常佳歡，吳素素，吳 波

姜建國(guó)教授，師承傷寒名家徐國(guó)仟、李克紹先生，山東中醫(yī)藥大學(xué)首屆研究生，全國(guó)名中醫(yī)藥專(zhuān)家，中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)奠基人，齊魯傷寒流派負(fù)責(zé)人，第5批、第6批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，2020年山東省流行病傳染病防控和應(yīng)急處置中醫(yī)藥專(zhuān)家委員會(huì)副組長(zhǎng)，主編多部國(guó)家級(jí)教材，行醫(yī)40余年，處方靈活，動(dòng)靜結(jié)合，形成了“復(fù)雜性辨證論治”[1]的治療思想，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，治療冠心病特色鮮明，臨床療效顯著。

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平提高，冠心病發(fā)病率呈升高趨勢(shì)，且患病群體越來(lái)越年輕化[2]。運(yùn)用西藥治療冠心病，雖取得一定的臨床療效，仍有部分病人因無(wú)法耐受藥物副作用，迫切需要接受中醫(yī)藥治療。中醫(yī)治療冠心病歷史悠久，療效顯著，極具研究?jī)r(jià)值。現(xiàn)總結(jié)姜建國(guó)教授冠心病治療經(jīng)驗(yàn)。

1 病因病機(jī)發(fā)微

冠心病歸屬于“胸痹”“心痛”范疇，古代文獻(xiàn)對(duì)本病的記載主要集中在心系病，仔細(xì)研讀古代文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，本病描述涵蓋廣泛，涉及諸多臟腑，尤其與肺系疾病、胃系疾病關(guān)系密切[3]?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》記載：“使道閉塞而不通，形乃大傷?！泵}絡(luò)是血液運(yùn)行的通道，恢復(fù)血脈通暢是治療本病的主要目標(biāo)。滯澀血脈的病機(jī)復(fù)雜多樣，氣是推動(dòng)血液運(yùn)行的動(dòng)力?！堆C論》記載：“氣為血之帥，血隨之而運(yùn)行……氣結(jié)則血凝”。《明醫(yī)雜著》記載：“凡心臟得病……肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，此心病先求于肝，清其源也。”《類(lèi)癥治裁》記載：“夫諸陽(yáng)受氣于胸中，必胸次開(kāi)闊，而后清氣轉(zhuǎn)運(yùn)，布息展舒?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載：“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也?！敝赋鰵馓?、氣滯均誘發(fā)本病。氣虛責(zé)之于脾，氣滯責(zé)之于肝、肺、胃腸?！督饏T要略心典》記載：“以陽(yáng)痹之處，必有痰濁阻其間”?！端貑?wèn)·脈要精微論》云：“澀則心痛”。痰濁、瘀血亦是本病的重要病因?！峨s病源流犀燭》記載：“夫心主諸陽(yáng)，又主陰血……陰虛而邪勝者亦痛。”《醫(yī)門(mén)法律》記載：“以太過(guò)之陰乘不及之陽(yáng)，即胸痹心痛。然胸痹總因陽(yáng)虛，故陰得乘之?！闭f(shuō)明陰虛陽(yáng)虛可導(dǎo)致胸痹。通過(guò)研讀古今文獻(xiàn)，結(jié)合長(zhǎng)期臨床實(shí)踐。姜建國(guó)認(rèn)為氣虛血瘀痰阻為冠心病主要病機(jī)，主張補(bǔ)氣活血化痰貫穿疾病始終，用藥不離于心，不局限于心，重視肝、肺、脾、胃、腸等臟腑及氣血陰陽(yáng)等物質(zhì)與胸痹的關(guān)系。

1.1 重視“氣”“血”“痰”，創(chuàng)制新方 姜建國(guó)認(rèn)為治療冠心病需靈活處置“虛、實(shí)”“主、次”的關(guān)系。虛實(shí)務(wù)要“斟酌”，冠心病虛實(shí)錯(cuò)雜，攻實(shí)易傷正，補(bǔ)虛則助邪。主次必須“詳審”，主次表現(xiàn)混雜一體，抓住根本方能藥到病除。臨床治療時(shí)推崇張仲景理氣化痰、溫經(jīng)通陽(yáng)，周次清先生益氣活血[4]的治療思想認(rèn)為，心氣是血脈運(yùn)行的動(dòng)力，津血同源，心氣虛、氣滯均導(dǎo)致津血疏布失調(diào)，而生痰瘀之變，痰瘀留于脈道又阻遏陽(yáng)氣，如此形成惡性循環(huán)。因此，姜建國(guó)提出補(bǔ)氣活血、理氣化痰為主，溫經(jīng)通陽(yáng)為輔的治療理念，以此為指導(dǎo)創(chuàng)制新方：生黃芪30 g，葛根30 g，丹參30 g，瓜蔞30 g，薤白12 g，檀香10 g，枳實(shí)10 g，桂枝10 g。本方為枳實(shí)薤白桂枝湯合益心健腦湯合加減化裁而來(lái)。本方以黃芪為主，張錫純提出：“黃芪能補(bǔ)氣，兼能升氣，善溫胸中大氣下陷?！苯▏?guó)臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)本藥善補(bǔ)胸中大氣，具有一定的活血作用，若病人氣虛明顯常仿周次清先生經(jīng)驗(yàn)，黃芪重用至60 g[5]，野葛根、丹參為治療冠心病常用藥，然藥性寒涼，與宣通胸陽(yáng)不相宜，與辛溫之桂枝相伍，可加大活血之力，無(wú)寒涼之弊。瓜蔞、薤白通陽(yáng)豁痰，二藥相伍薤白可增強(qiáng)瓜蔞豁痰之力，瓜蔞可制約薤白之燥。枳實(shí)、檀香理氣通絡(luò)，檀香一藥，姜建國(guó)尤喜用之，認(rèn)為其善調(diào)胸中大氣?！读_氏會(huì)約醫(yī)鏡·本草中》亦云：檀香“調(diào)上焦滯氣在胸膈咽嗌之間，大有奇功?！?/p>

1.2 辨證施治，多法合用 辨證施治是中醫(yī)的精髓，冠心病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，基礎(chǔ)方為“常法”，僅適用于病機(jī)相對(duì)單純時(shí)，若保證療效，關(guān)鍵在于根據(jù)病情靈活化裁?！安‰m有萬(wàn)變之態(tài)，惟立法即能御之[6]”，姜建國(guó)施藥時(shí)善于應(yīng)用“變法”。靈活采用疏肝、通絡(luò)、化痰、宣肺、瀉肺、消痞、養(yǎng)陰、溫陽(yáng)、固表、安神、清熱、通腑、化濁、搜剔解痙等法。神疲乏力明顯者，屬氣虛，重用補(bǔ)氣法，重用生黃芪，加人參、黨參、黃精等藥；舌見(jiàn)瘀斑、刺痛明顯者，屬血瘀，重用活血法，加三七粉、醋延胡索、當(dāng)歸、降香、三棱、莪術(shù)等藥；舌苔厚膩、脈滑者，屬痰阻，重用化痰法，加法半夏、膽南星、白附子、白芥子等藥；脅痛、脈弦、情緒不穩(wěn)定者，屬肝氣滯，合用疏肝法，加柴胡、郁金、醋香附等藥；痛引肩背者，屬脈絡(luò)不通，合用通絡(luò)法，加炙川草烏、威靈仙、桑枝、雞血藤等藥；胸悶憋氣者，屬肺失宣發(fā)，合用宣肺法，加桔梗、炙麻黃、前胡等藥；咳喘頻頻、痰多者，屬肺氣上逆，合用瀉肺法，加蘇子、萊菔子、桑白皮等藥；心下痞悶者，屬脾胃氣滯，合用消痞法，加厚樸、炒枳殼、木香等藥；舌紅少苔、潮熱盜汗者，屬陰虛，合用養(yǎng)陰法，加桑葚子、女貞子、制首烏、生地等藥；畏寒肢冷者，屬陽(yáng)虛，合用溫陽(yáng)法，加炮附子、肉桂、仙靈脾等藥；體虛自汗、易感冒者，屬表虛，合用固表法，加浮小麥、防風(fēng)、白術(shù)等藥；心悸、眠差者，屬心膽氣虛，合用安神法，加生龍骨、生牡蠣、酸棗仁、五味子、麥冬、菖蒲、遠(yuǎn)志等藥；血脂高者，屬“血濁”[7]，合用化濁法，加荷葉、生山楂、澤瀉等藥；口苦、急躁、怕熱、心煩、小便黃赤者，屬“熱毒”[8]，合用清熱法，加黃芩、黃連、丹皮、炒梔子等藥；大便秘結(jié)者，屬大腸氣滯，合用通腑法，加用大黃、火麻仁、肉蓯蓉等藥；疼痛頑固、反復(fù)發(fā)作者，屬頑痰死血痹阻血脈，合用搜剔解痙法，加用全蝎、蜈蚣、烏蛇、水蛭等藥。以上諸法，靈活選用，療效頗著。

2 典型病例

病人，女，62歲，2019年7月29日初診。主訴：胸悶反復(fù)發(fā)作2年余，加重2周。病人2年前無(wú)明顯原因出現(xiàn)胸悶，以左側(cè)為主，每次發(fā)作持續(xù)1～5 min，發(fā)作時(shí)伴有心悸、氣短，休息后可緩解。1周前動(dòng)態(tài)心電圖示：偶發(fā)室性期前收縮、房性期前收縮，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，陳舊性下壁心肌梗死，T波改變。5年前因盆腔膿腫行子宮全切。現(xiàn)癥見(jiàn)：陣發(fā)性胸悶心悸，倦怠乏力，氣短，稍口干，畏寒，納可，眠一般，二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，苔薄膩稍黃，脈象弦尺弱。中醫(yī)診斷：胸痹心痛病(氣陰兩虛，痰瘀互結(jié)證)。西醫(yī)診斷：冠心病。治則：益氣養(yǎng)陰，活血祛痰。方藥：生黃芪30 g，黨參30 g，五味子6 g，麥冬12 g，野葛根30 g，丹參30 g，川芎12 g，桂枝10 g，薤白12 g，炒枳實(shí)12 g，瓜蔞30 g，法半夏10 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，炙甘草3 g，30劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次，飯前半小時(shí)服用。

二診：陣發(fā)性胸悶心悸、乏力、氣短、口干均有好轉(zhuǎn)，納眠可，畏寒消失，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔薄白膩，脈象弦尺弱。上方加紅花10 g、郁金10 g、去桂枝、薤白。繼服30劑。

三診：陣發(fā)性胸悶心悸、乏力、氣短、口干明顯好轉(zhuǎn)，納眠可，小便調(diào)，大便溏，每日一行，舌質(zhì)暗紅，苔薄白膩，脈象弦尺弱。上方加炒山藥30 g、茯苓12 g，繼服14劑。上方去龍骨、牡蠣，加薤白12 g、當(dāng)歸12 g、紅參10 g、炒白芍12 g，8劑，為水丸。囑病人湯藥服完后服用丸藥，每次10 g，每日3次。

按：本例病人年逾六十，氣陰已衰。故見(jiàn)倦怠乏力，氣短，口干。心之氣陰不足，心脈失于滋養(yǎng)，故胸悶心悸。陰陽(yáng)互根，陰氣已衰，陽(yáng)亦不充，故微見(jiàn)畏寒。舌質(zhì)暗紅，苔薄白膩乃痰瘀之象。脈弦、尺弱乃氣滯陰虛之象。故而初診以生黃芪、黨參、五味子、麥冬益氣養(yǎng)陰，野葛根、丹參、川芎、桂枝活血化瘀，瓜蔞、法半夏、炒枳實(shí)寬胸化痰，生龍骨、生牡蠣安養(yǎng)心神，炙甘草調(diào)和諸藥。二診畏寒減輕故去溫?zé)嶂鹬?、薤白，加用紅花、郁金以增理氣活血之力，三診有腹瀉，故加炒山藥、茯苓以健脾止瀉，因病人病情穩(wěn)定，故加薤白、當(dāng)歸、紅參、炒白芍加強(qiáng)補(bǔ)氣活血之力以善后。因姜建國(guó)認(rèn)為龍骨、牡蠣質(zhì)地堅(jiān)硬，不易粉碎，制成丸藥有礙脾胃運(yùn)化。老年人冠心病多屬慢性病久病，已成沉疴，臨床治療時(shí)即使辨證施治準(zhǔn)確，短期亦難以起效，必須長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥方可見(jiàn)效，故姜建國(guó)一診、二診處方均為30劑。三診之時(shí)先囑病人服用湯藥14劑，待14 d后丸藥已制好，再服用丸藥繼續(xù)鞏固治療。

3 小 結(jié)

姜建國(guó)治療冠心病體現(xiàn)了其治療特色：“辨證精準(zhǔn)，論治活法”，病人癥狀雖復(fù)雜多變，善于抓住主要矛盾，處方用藥多法并用，主次分明，選藥?kù)`活；“衷中參西，與時(shí)俱進(jìn)”，臨床診病不局限于傳統(tǒng)中醫(yī)的“望聞問(wèn)切”四診，善于結(jié)合心電圖、血生化等西醫(yī)診治手段，認(rèn)為這是“四診”的延伸。理化指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化既可指導(dǎo)臨床用藥，也可反映治療效果；“主次有別，分而治之”，對(duì)病情嚴(yán)重病機(jī)復(fù)雜者，治療周期較長(zhǎng)。不可求“畢其功于一役”，此類(lèi)病人姜建國(guó)常采用分段療法，初期著重治療胸痛，胸痛癥狀明顯緩解以后，再加用治療兼癥之藥，諸癥尤其注重調(diào)整病人睡眠、體力等，以期改善病人生活質(zhì)量；“湯藥之后，施以丸藥”，癥狀基本消失后，常制成丸藥善后；“情志疏導(dǎo)，健康宣教”對(duì)因情志刺激而發(fā)病病機(jī)單一者，姜建國(guó)多教導(dǎo)病人少生氣，保持心情舒暢，囑咐病人避免情緒激動(dòng)和過(guò)度勞累，以防止病情復(fù)發(fā)。