錢麗群 徐莉蘋 屠麗萍 唐志君

（上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1.全科；2.醫(yī)教科；3.中醫(yī)全科，上海 200030）

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是臨床上常見的心律失常。橫斷面的調(diào)查結(jié)果顯示，我國不同地區(qū)自然人群中成年人AF的患病率為0.74%，60歲以上男性和女性的患病率分別增長至1.83%和1.92%[1]。AF的主要危害是引發(fā)腦栓塞，也是AF致死及致殘的主要原因。我國AF患者的腦卒中總體發(fā)生比例為24.8%[2]，嚴(yán)重威脅著人們的健康與生命，也給社會帶來了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，積極防治AF具有重要意義[3]。而我國AF管理存在諸多問題，尚未形成規(guī)范的綜合管理模式[4]。本研究旨在探索對社區(qū)老年AF患者進(jìn)行個體化綜合管理效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年1月至2020年1月在上海楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的65歲以上老年AF患者共121名，用簡單隨機(jī)方法分為干預(yù)組60例和對照組61例。兩組性別分布、平均年齡、平均體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI），平均卒中血栓危險因素[congestive heart failure，age ≥ 75（doubled），diabetes mellitus，stroke（doubled）-vascular disease，age 65～74 and sex category（female），CHA2DS2-VASc]評分，平均出血危險因素（hypertension abnormal renal and liver function stroke bleeding labile INRs elderly drugs or alcohol，HAS-BLED）評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者基本情況及CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評分

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合心電圖AF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡在65歲以上，男女不限；（3）自愿接受本研究治療方案的患者；（4）心超檢查為非瓣膜性AF。排除病例標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；（2）腫瘤終末期、其他嚴(yán)重疾病終末期的患者、精神病患者、繼發(fā)性AF的患者；（3）其他原因不宜或不能應(yīng)用本治療方法的患者。

1.2 方法

對照組患者接受常規(guī)門診就診。干預(yù)組患者在專病門診由經(jīng)過AF專病培訓(xùn)的全科醫(yī)生負(fù)責(zé)管理，具體方法為（1）參加研究的社區(qū)AF專病門診的全科醫(yī)生統(tǒng)一接受老年人AF診治共識的培訓(xùn)[5-6]。連續(xù)3個月去復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院AF專病門診進(jìn)修學(xué)習(xí)，每周0.5 d。均掌握AF規(guī)范化管理技能，能熟練操作社區(qū)AF智能化輔助決策系統(tǒng)。該系統(tǒng)由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科和平安智慧醫(yī)療聯(lián)合開發(fā)，植入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生診療操作平臺，以AF指南和專家共識為依據(jù)，協(xié)助全科醫(yī)生進(jìn)行AF管理。護(hù)士負(fù)責(zé)聯(lián)系和記錄。（2）記錄患者一般資料、BMI、基礎(chǔ)疾病、肝功能、腎功能、凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）、特殊藥物使用、心臟超聲、出血發(fā)生情況、急診情況、延伸處方等。完成CHA2DS2-VASc評分[7]，充血性心力衰竭為1分、高血壓為1分、年齡≥75歲為2分、糖尿病為1分、腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作/血栓史為2分、血管病變?yōu)?分、年齡65～74歲為1分和女性為1分。完成HAS-BLED評分[7]，收縮壓＞160 mmHg為1分，肝功能異常（慢性肝病或膽紅素＞2倍以上，谷丙氨酸＞3倍上限）和腎功能異常（慢性腎病或腎移植或肌酐≥200 mmol/L）各為1分，腦卒中史為1分，出血史（既往出血、出血體質(zhì)、貧血等）為1分，不穩(wěn)定INR為1分，65歲以上為1分，藥物（抗血小板藥物聯(lián)用，非類固醇類抗炎藥）或酗酒各為1分。（3）社區(qū)專病醫(yī)生負(fù)責(zé)個體化綜合管理，每月聯(lián)系專病門診的AF患者，持續(xù)12個月，指導(dǎo)患者轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院AF專病門診制定診療方案、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心專病門診維持抗凝藥物治療，監(jiān)測凝血功能及是否發(fā)生臨床出血事件（皮膚、大小便、消化道）、開具延伸處方、抗心律失常藥物的調(diào)整和監(jiān)測、對符合射頻消融指證的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診，對合并的慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病、心理疾病等）進(jìn)行指導(dǎo)處理。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理使用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 管理后兩組患者抗凝治療、延伸處方、心室率和節(jié)律控制、規(guī)范就醫(yī)、出血人數(shù)比較

干預(yù)組的接受抗凝治療、延伸處方、規(guī)范就診的比例和控制心室率及節(jié)律的比例顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 管理后兩組患者管理指標(biāo)比較[n（%）]

2.2 管理后兩組患者急診和出血情況比較

兩組患者的急診和出血比例的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

3 討論

AF是一種慢性疾病，抗凝治療和心室率控制貫穿AF治療的全程，需要長期管理。目前我國AF患者接受抗凝治療的比例較低[8-9]。對AF患者進(jìn)行危險分層是制定正確抗凝治療策略的基礎(chǔ)[10]。國內(nèi)外指南和專家建議CHA2DS2-VASc評分高危（≥2分）患者需抗凝治療，對中危（1分）患者采用抗凝或阿司匹林抗栓治療均可[11-12]。本研究管理前干預(yù)組和對照組的CHA2DS2-VASc評分和HAS-BLED評分無明顯差異，但管理后干預(yù)組接受抗凝的比例明顯高于對照組，且接受抗凝的比例（78.33%）高于上海市金山社區(qū)老年AF患者（5.4%）[8]。管理后兩組的出血的比例比較無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察到的都是輕度出血，如鼻出血、血尿以及便血，藥物調(diào)整以后就不再出血。傳統(tǒng)抗凝藥物華法林在使用中存在監(jiān)測不便、劑量調(diào)整困難等因素，老年人不易掌握，建議使用低劑量的新型口服抗凝藥，更安全有效[13]。

本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)組在接受控制節(jié)律及心室率治療比例高于對照組。節(jié)律控制和心室率控制是改善AF患者癥狀的兩項主要治療措施[6]，長時間AF伴快速心室率可能引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心動過速性心肌病，所以心室率的控制是AF管理的重要環(huán)節(jié)[14]。而節(jié)律控制可恢復(fù)竇律，改善癥狀及預(yù)后，所以節(jié)律控制策略在AF治療中更具優(yōu)選地位[15]。本研究干預(yù)組有2位患者轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)院進(jìn)行射頻消融手術(shù)成功恢復(fù)竇律。兩組患者在發(fā)生心血管相關(guān)急診人數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與觀察時間還不夠長、患者需要急診程度的差異等因素有關(guān)。

《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》指出，慢性病防治最有效、最合適的地方就是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，形成基層首診，雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動，分級診療的模式，并納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)范圍[16]。本研究干預(yù)組的全科醫(yī)生，也是社區(qū)家庭醫(yī)生，均經(jīng)過三級醫(yī)院AF專病的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，在診療操作平臺上使用AF智能化輔助決策系統(tǒng)來輔助管理，通過社區(qū)專病門診、每月的隨訪，電話或微信聯(lián)系，醫(yī)患關(guān)系更緊密；同時利用家庭醫(yī)生簽約平臺指導(dǎo)AF患者轉(zhuǎn)診至醫(yī)聯(lián)體內(nèi)三級醫(yī)院AF專病門診進(jìn)行規(guī)范化治療，返回社區(qū)后隨訪落實(shí)治療方案，并延伸抗凝藥物處方，使本研究中干預(yù)組的規(guī)范就診和延伸處方的比例均高于對照組，這種閉環(huán)式管理，使患者感受到從三級醫(yī)院至社區(qū)AF管理的連續(xù)性和一致性。

本研究通過對社區(qū)老年AF患者個體化綜合管理干預(yù)，提高了患者AF的規(guī)范化治療，從而能達(dá)到遠(yuǎn)期預(yù)防AF并發(fā)癥，減少卒中，改善預(yù)后的目的。