曾國(guó)慶 操寶林 李卓文 嚴(yán)小溪

（1.上海市長(zhǎng)橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科門診，上海 200231；2.上海市田林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心千鶴團(tuán)隊(duì)，上海 200033；3.上海市楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心宛南團(tuán)隊(duì)，上海 200032；4.上海市華涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防保科，上海 200231）

腦卒中已成為導(dǎo)致人類致殘和死亡的主要疾病，也是引起人類死亡的第二大病因[1]。我國(guó)腦卒中發(fā)生率居亞太地區(qū)首位，且每年以8.7%的速度遞增，嚴(yán)重威脅患者生活質(zhì)量和健康[2]。對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)可明顯減少腦卒中的發(fā)生。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為系統(tǒng)管理腦卒中高危人群的基本單元。本研究旨在評(píng)估在區(qū)域?qū)W科項(xiàng)目型醫(yī)聯(lián)體信息平臺(tái)下進(jìn)行社區(qū)腦卒中高危人群篩查和初步干預(yù)的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集上海華涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診和老年人體檢信息，按門診號(hào)及體檢號(hào)奇偶數(shù)隨機(jī)抽取年齡在35～75周歲社區(qū)居民8 457人進(jìn)行腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估。篩出腦卒中高危人群且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共計(jì)652人，其中男性311人、女性341人，進(jìn)行腦卒中高危人群危險(xiǎn)因素干預(yù)與管理。

1.2 篩查方法

篩查對(duì)象在簽署《腦卒中高危人群篩查與干預(yù)知情同意書(shū)》后，由全科醫(yī)生通過(guò)面對(duì)面或電話方式詢問(wèn)篩查對(duì)象基本情況及疾病信息，在腦卒中篩查與干預(yù)信息系統(tǒng)里填報(bào)《腦卒中防治綜合管理信息登記表》，同時(shí)進(jìn)行腦卒中風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括以下8項(xiàng)（每項(xiàng)1分）：（1）高血壓病史（≥140/90 mmHg），或正在服用降壓藥；（2）房顫或明顯的脈搏不齊；（3）吸煙；（4）血脂異常或未知；（5）糖尿?。唬?）很少進(jìn)行體育活動(dòng)（體育鍛煉的標(biāo)準(zhǔn)是每周鍛煉≥3次、每次≥30 min、持續(xù)時(shí)間超過(guò)1年。從事農(nóng)業(yè)體力勞動(dòng)可視為有體育活動(dòng)）；（7）明顯超重或肥胖[體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）≥ 26 kg/m2）；（8）有卒中家族史。

既往有腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attacks，TIA）病史者或者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估≥3分者，即可視為腦卒中高危人群。將評(píng)估結(jié)果錄入《腦卒中高危人群篩查評(píng)估表》。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中高危人群，且愿意參與研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）參與其他相關(guān)研究者；（2）無(wú)法進(jìn)行交流者；（3）流動(dòng)人口；（4）持有非電信公司手機(jī)號(hào)碼者。由項(xiàng)目組1名公共衛(wèi)生醫(yī)生和1名全科醫(yī)生聯(lián)合抽查篩查結(jié)果并評(píng)估質(zhì)量。

1.3 方法

（1）通過(guò)學(xué)科項(xiàng)目型醫(yī)聯(lián)體建立的腦卒中篩查與干預(yù)信息系統(tǒng)與中國(guó)電信網(wǎng)互聯(lián)，每2周1次向納入的高危人群發(fā)送健康教育短信，內(nèi)容涵蓋吸煙的危害、高血壓、糖尿病和血脂異常與腦卒中的關(guān)系、規(guī)范服藥的意義等。（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生每3個(gè)月1次對(duì)納入的高危人群進(jìn)行門診隨訪，持續(xù)12個(gè)月；門診隨訪內(nèi)容包括體格檢查、血壓、血糖、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）、血脂、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）以及頸動(dòng)脈超聲檢查。（3）對(duì)Hcy≥10 μmol/L，或發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊且斑塊是低密度、中等密度或混合型，或頸動(dòng)脈狹窄者則通過(guò)學(xué)科項(xiàng)目型醫(yī)聯(lián)體建立的腦卒中篩查與干預(yù)信息系統(tǒng)預(yù)約上轉(zhuǎn)至區(qū)級(jí)腦卒中防治中心進(jìn)一步檢查評(píng)估治療，部分急性腦卒中或需介入治療的腦卒中轉(zhuǎn)至中山醫(yī)院治療；發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊且斑塊性質(zhì)是高密度者由社區(qū)隨訪管理，管理措施同上。（4）既往腦卒中和/或TIA病史者及市、區(qū)級(jí)腦卒中防治中心干預(yù)后的高危人群通過(guò)學(xué)科項(xiàng)目型醫(yī)聯(lián)體建立的腦卒中篩查與干預(yù)信息系統(tǒng)下轉(zhuǎn)至本社區(qū)隨訪管理，管理措施同上。

1.4 觀察指標(biāo)

依托腦卒中篩查與干預(yù)信息系統(tǒng)的《腦卒中高危人群管理隨訪信息表》信息和全科醫(yī)生門診及體格檢查結(jié)果，比較腦卒中高危人群對(duì)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)因素的知識(shí)知曉率、規(guī)范服藥率、未吸煙人數(shù)比例；BMI、血壓、HbAlc、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）、Hcy的變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±s描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）描述，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后風(fēng)險(xiǎn)因素知曉率、服藥規(guī)范率和未吸煙人數(shù)比的變化

相較干預(yù)前，干預(yù)12個(gè)月后腦卒中高危人群的風(fēng)險(xiǎn)因素知曉率、規(guī)范服藥率、未吸煙人數(shù)變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05，表1）。

表1 干預(yù)前后風(fēng)險(xiǎn)知曉率、服藥規(guī)范率和未吸煙人數(shù)比的變化[n（%）]

2.2 干預(yù)前后測(cè)量指標(biāo)的比較

相較干預(yù)前，干預(yù)12個(gè)月后腦卒中高危人群的BMI、收縮壓、HbAlc、TG、LDL-C、Hcy均明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01，表2）。

表2 干預(yù)前后測(cè)量指標(biāo)的比較（±s）

表2 干預(yù)前后測(cè)量指標(biāo)的比較（±s）

時(shí)間 BMI/（kg/m2） 收縮壓/mmHg HbAlc/% TG/（mmol/L） LDL-C/（mmol/L） Hcy/（μmol/L）干預(yù)前 29.25±1.43 154.45±9.42 7.8±0.58 3.30±1.27 4.93±0.64 25.07±9.21干預(yù) 12 個(gè)月后 25.62±1.54 138.53±9.16 6.75±0.57 1.98±1.05 3.52±0.45 16.96±6.86 t值 6.361 7.527 6.157 19.763 5.725 15.103 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01

3 討論

腦卒中是一類高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率疾病，中老年人多發(fā)，是當(dāng)今世界三大致死疾病之一，是危及我國(guó)人民健康的頭號(hào)殺手，不僅影響患者的生活質(zhì)量，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。美國(guó)有研究表明，如果每個(gè)人都得到合理預(yù)防，腦卒中發(fā)生率將減少31%，平均壽命將增加1.3年，生活質(zhì)量也會(huì)提高[2]。近年來(lái)，我國(guó)逐漸開(kāi)展腦卒中高危人群的篩查及干預(yù)工作，對(duì)腦卒中的早期防治起到了非常重要的作用。有研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中高危因素主要包括血脂異常、過(guò)度肥胖、糖尿病、高血壓等。通過(guò)對(duì)腦卒中高危人群進(jìn)行篩查，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦卒中高危因素，以便行之有效的開(kāi)展相應(yīng)干預(yù)，積極預(yù)防腦卒中的發(fā)生[3]。對(duì)存在不同危險(xiǎn)因素的腦卒中高危人員進(jìn)行對(duì)應(yīng)的干預(yù)，可有效改善高危人員的臨床指標(biāo)及其身體狀態(tài)，因此可大大降低腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[4]。

本研究主要以上海華涇鎮(zhèn)社區(qū)居民為腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)人群篩查對(duì)象，并運(yùn)用區(qū)域?qū)W科項(xiàng)目型醫(yī)聯(lián)體機(jī)制及其信息化聯(lián)通平臺(tái)干預(yù)及管理納入對(duì)象。本次研究結(jié)果顯示，基于區(qū)域?qū)W科項(xiàng)目型醫(yī)聯(lián)體及其腦卒中篩查、干預(yù)、隨訪管理一體化的信息化管理平臺(tái)干預(yù)能有效改善腦卒中高危人群的高危致病因素。這一方面可以整合區(qū)域醫(yī)療資源，聯(lián)通腦卒中預(yù)防和救治服務(wù)體系的各個(gè)環(huán)節(jié)和服務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)腦卒中的高危篩查、干預(yù)與管理；同時(shí)全科醫(yī)生得到了有力輔助決策支持，對(duì)社區(qū)有效篩查、干預(yù)和管理腦卒中高危致病因素具有重要的指導(dǎo)意義，為腦卒中預(yù)防提供新的措施和思路[5]。

最后，本研究只在一個(gè)社區(qū)開(kāi)展，研究觀察時(shí)間短，只有近期評(píng)價(jià)而無(wú)遠(yuǎn)期效果，干預(yù)的危險(xiǎn)因素的維度也不夠全面，結(jié)論存在一定的局限性，值得后期進(jìn)一步深入研究。