李亞妮，肖景華，賀譯平，徐葉紅，吳益青，王艷霞

西北婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)二科，陜西 西安 710061

妊娠時(shí)期由于孕婦體內(nèi)激素處于一個(gè)較大幅度變化階段，可能會(huì)出現(xiàn)糖脂代謝紊亂與胰島素抵抗等情況，糖脂代謝紊亂與胰島素抵抗正是導(dǎo)致妊娠期糖尿病(GDM)發(fā)生的一個(gè)重要原因[1]。甲狀腺疾病是一種好發(fā)于育齡婦女的內(nèi)分泌疾病，妊娠過(guò)程也會(huì)對(duì)甲狀腺功能產(chǎn)生不同程度的影響，嚴(yán)重者可能會(huì)出現(xiàn)甲狀腺功能紊亂。甲狀腺功能紊亂會(huì)在不同程度上影響產(chǎn)婦妊娠的結(jié)局及產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率。相關(guān)研究顯示，GDM患者出現(xiàn)甲狀腺疾病的可能性明顯升高，這可能與患者甲狀腺功能異常會(huì)進(jìn)一步影響人體正常的胰島素分泌與糖代謝有關(guān)[2]。GDM患者可能會(huì)出現(xiàn)酮癥酸中毒、產(chǎn)后出血等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。胎兒在高血糖水平的環(huán)境中會(huì)出現(xiàn)生長(zhǎng)過(guò)快、羊水過(guò)多導(dǎo)致血液循環(huán)加速，這些均可能會(huì)在不同程度上增加GDM患者的心臟負(fù)荷，導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生[3]。本研究主要對(duì)GDM患者的甲狀腺功能、心功能狀況及其妊娠結(jié)局進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年1月至2021年1月西北婦女兒童醫(yī)院收治的156例GDM患者作為研究組。GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：患者空腹血糖＜5.1mmol/L、1 h血糖＜10.0 mmol/L、2 h血糖＜8.5mmol/L，任何一項(xiàng)血糖值大于等于上述界值時(shí)，則診斷為GDM。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單胎妊娠者；(2)自愿參與本次研究的孕婦；(3)孕前無(wú)高血糖或甲狀腺疾病的孕婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其它內(nèi)分泌疾病者；(2)合并慢性肺源性心臟病者；(3)惡性高血壓者；(4)心律失常者；(5)心肌病者。另選擇同期在本院進(jìn)行產(chǎn)前檢查的100名健康孕婦為對(duì)照組。研究組孕婦年齡20～37歲，平均(29.56±4.21)歲；孕周14～39周，平均(25.43±6.28)周；其中初產(chǎn)婦89例，經(jīng)產(chǎn)婦67例；身高157～170 cm，平均(162.07±4.91)cm；體質(zhì)量55～72 kg，平均(61.52±8.34)kg。對(duì)照組孕婦年齡21～38歲，平均(30.12±4.19)歲；孕周13～40周，平均(25.71±6.24)周；其中初產(chǎn)婦61例，經(jīng)產(chǎn)婦39例；身高155～170 cm，平均(161.35±5.24)cm；體質(zhì)量53～74 kg，平均(61.91±8.07)kg。兩組孕婦的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有孕婦與家屬均自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 觀察指標(biāo)與檢測(cè)(檢查)方法(1)促甲狀腺激素(TSH)、游離四碘甲狀腺原氨酸(FT4)水平和抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)陽(yáng)性率：抽取所有孕婦的空腹靜脈血3 ml，離心處理后對(duì)分離血清，選擇全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀(雅培i2000)，通過(guò)化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)TSH、FT4、TPOAb。正常TSH水平：孕周＞20周時(shí)，TSH水平為0.3～2.5 mIU/L，孕周＞20周時(shí)，TSH水平為0.3～3.0 mIU/L；正常FT4水平：9.01～19.05 pmol/L；正常TPOAb：0～12.0 mIU/mL。(2)心功能指標(biāo)：選擇探頭為S5-1的飛利浦超聲診斷儀，受檢者左側(cè)臥位，對(duì)心電圖進(jìn)行掃描與儲(chǔ)存。主要測(cè)量指標(biāo)：三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)，右室流出道短軸縮短率(RVOT-FS)，三尖瓣環(huán)右心室側(cè)壁收縮期組織多普勒運(yùn)動(dòng)峰值速度(Sa)；舒張晚期三尖瓣口最大血流峰值流速(A峰)、舒張?jiān)缙谌獍昕谧畲笱鞣逯盗魉?E峰)、三尖瓣環(huán)右心室側(cè)壁舒張期組織多普勒運(yùn)動(dòng)峰值速度(E'峰)；對(duì)E/A比值、E/E'比值進(jìn)行計(jì)算；右心室心肌做功指數(shù)(Tei指數(shù))=(等容收縮時(shí)間+等容舒張時(shí)間之)/射血時(shí)間。比較兩組孕婦的E/A值、E/E'值、RVOT-FS、Sa、TAPSE；(3)妊娠結(jié)局：比較兩組孕婦的妊娠結(jié)局，如產(chǎn)婦早產(chǎn)和流產(chǎn)、足月產(chǎn)與新生兒窒息情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.00軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦的TSH、FT4水平及TPOAb陽(yáng)性率比較研究組孕婦的TPOAb陽(yáng)性率明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組孕婦的TSH水平、FT4水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦的TSH、FT4水平及TPOAb陽(yáng)性率比較[±s，例(%)]

表1 兩組孕婦的TSH、FT4水平及TPOAb陽(yáng)性率比較[±s，例(%)]

組別研究組對(duì)照組χ2/t值P值例數(shù)156 100 TSH水平(mIU/L)1.41±0.32 1.38±0.36 1.672 1.375 FT4水平(pmol/L)13.83±1.90 14.12±1.83 1.351 1.042 TPOAb陽(yáng)性率43(26.54)16(16.00)4.039 0.031

2.2 兩組孕婦的心功能比較研究組孕婦的E/A比值明顯低于對(duì)照組，E/E'值明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組孕婦的RVOT-FS、Sa、TAPSE比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；研究組患者Tei指數(shù)明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組孕婦的心功能比較(±s)

表2 兩組孕婦的心功能比較(±s)

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)156 100 E/A值1.19±0.12 1.32±0.15 7.338 0.001 E/E'值5.52±0.82 4.93±0.75 5.967 0.001 RVOT-FS(%)39.12±1.87 39.02±2.03 0.399 0.345 Sa(cm)12.15±1.84 12.26±1.81 0.475 0.318 TAPSE(cm)2.53±0.21 2.54±0.21 0.374 0.354 Tei指數(shù)0.59±0.11 0.50±0.09 7.213 0.001舒張功能 收縮功能

2.3 兩組孕婦的妊娠結(jié)局比較研究組孕婦的流產(chǎn)和早產(chǎn)率明顯高于正常對(duì)照組，孕婦的足月產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，研究組發(fā)生新生兒窒息1例，對(duì)照組無(wú)新生兒窒息，見(jiàn)表3。

表3 兩組孕婦的妊娠結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

GDM是一種常見(jiàn)的妊娠期并發(fā)癥，在妊娠期間由于孕婦體內(nèi)雌激素、孕激素、黃體酮等一些激素水平會(huì)隨著孕期的推移而升高，在不同程度上影響孕婦機(jī)體對(duì)胰島素的正常敏感程度，從而導(dǎo)致不同程度的血糖水平異常的情況出現(xiàn)，嚴(yán)重的孕婦還會(huì)出現(xiàn)妊娠期糖尿病。妊娠期孕婦還會(huì)出現(xiàn)甲狀腺疾病，甲狀腺疾病會(huì)在不同程度上影響孕婦的妊娠結(jié)局[5]。相關(guān)研究結(jié)果指出，GDM患者更易出現(xiàn)甲狀腺功能異常[6]。也有學(xué)者指出，GDM合并甲功異常的孕婦有著更高的早產(chǎn)率與流產(chǎn)率，且新生兒的窒息率也存在不同程度的提高。由此可知，GDM合并甲功異常，可能會(huì)在不同程度上增加孕婦與胎兒的不良結(jié)局發(fā)生率。同時(shí)，GDM可通過(guò)損傷心肌與毛細(xì)血管等途徑對(duì)孕婦正常的心功能產(chǎn)生損傷，可能會(huì)導(dǎo)致孕婦的心功能出現(xiàn)不同程度的異常[7]。而與左心室相比右心室的結(jié)構(gòu)與功能更加脆弱，由于孕婦回心血流大幅度提高會(huì)在不同程度上壓迫下腔靜脈，導(dǎo)致右心功能受損，因此早期對(duì)GDM患者甲狀腺功能、心功能進(jìn)行精確的評(píng)估有著較為重要的意義。

本研究結(jié)果顯示，GDM組孕婦的TPOAb陽(yáng)性率與健康對(duì)照組相比明顯升高，由此可知，GDM患者與正常孕婦相比發(fā)生甲狀腺功能異?？赡苄悦黠@提升，且常會(huì)存在自身抗體陽(yáng)性的情況。有研究指出，GDM且合并甲狀腺功能異常的孕婦，母嬰不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)也存在不同情況的升高[8]。GDM孕婦中SCH的發(fā)病率明顯提高，合并SCH的患者癥狀常不明顯，只有通過(guò)血清檢測(cè)才能進(jìn)行有效的確診[9]。但相關(guān)文獻(xiàn)指出，SCH對(duì)患者的心血管的正常功能、胰島素敏感性以及脂肪代謝等存在不同程度的影響，且2型糖尿病并發(fā)SCH的概率顯著上升[10-11]。GDM與甲亢的發(fā)生也存在一定的相關(guān)性，一方面甲功與胰島細(xì)胞的功能有著較為密切的聯(lián)系，甲亢對(duì)胰島的功能有兩種不同的影響，不但會(huì)對(duì)胰島素的敏感度產(chǎn)生影響，還能夠加快胰島素的降解，上述情況均可能會(huì)影響孕婦的正常胰島功能；另一方面，GDM也通過(guò)對(duì)甲狀腺的自身免疫異常與葡萄糖毒性作用影響甲狀腺的正常功能，進(jìn)一步提高甲亢的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。GDM與甲狀腺功能相互影響[12-13]，甲狀腺功能通過(guò)調(diào)控激素分泌的情況進(jìn)一步影響孕婦正常的內(nèi)分泌功能，與GDM的發(fā)生有直接聯(lián)系。甲狀腺功能影響正常的脂肪代謝，導(dǎo)致糖脂代謝受到影響，進(jìn)一步導(dǎo)致GDM的發(fā)生。多數(shù)甲狀腺功能異常的患者TPOAb表達(dá)為陽(yáng)性，自身免疫功能常處于一個(gè)異常的水平，進(jìn)一步出現(xiàn)胰島素抵抗。本研究結(jié)果顯示，GDM組的流產(chǎn)率與早產(chǎn)率高于健康對(duì)照組，由此可知GDM組妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。

有研究結(jié)果指出，當(dāng)E/A的數(shù)值小于0.8時(shí)可能提示受檢者的右心功能受損[14]。在本研究結(jié)果中，GDM患者的E/A數(shù)值明顯低于健康對(duì)照組孕婦，由此可知GDM孕婦的右心室舒張功能在不同程度上已經(jīng)受到了損傷。本研究結(jié)果還顯示，GDM組孕婦的E/E'值與對(duì)照組相比明顯增大，由此可知，GDM孕婦的右心舒張功能受到損傷的程度與患者的血糖水平間有著較為密切的聯(lián)系，嚴(yán)重情況下可能會(huì)導(dǎo)致GDM孕婦出現(xiàn)不同程度的心力衰竭的情況，這與相關(guān)研究的結(jié)果一致[15]。而RVOT-FS、TAPSE以及Sa指標(biāo)均代表心臟的收縮功能，本次研究結(jié)果顯示此指標(biāo)在GDM孕婦與健康孕婦之間比較，不存在較為明顯的差異，由此可知GDM組孕婦尚未出現(xiàn)明顯的心力衰竭特征，因此早期對(duì)GDM孕婦進(jìn)行積極的血糖控制能夠有效防止GDM孕婦的心功能受損情況。Tei指數(shù)是一個(gè)能有效判斷心室功能的指標(biāo)，當(dāng)人體心室做功能力受到損傷時(shí)，Tei指數(shù)會(huì)出現(xiàn)不同程度的升高。Tei指數(shù)的檢測(cè)屬于無(wú)創(chuàng)檢查，不會(huì)受到外界其它因素的干擾。本研究結(jié)果顯示，在早期Tei指數(shù)能夠有效檢測(cè)出血糖控制不良孕婦可能存在的整體心室功能減低的情況，且有較高的敏感性。

綜上所述，GDM患者出現(xiàn)甲狀腺功能、心功能狀況異常的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，也會(huì)在不同程度上導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。因此，有效監(jiān)測(cè)孕婦血糖水平、甲狀腺功能與心功能對(duì)改善孕婦與胎兒結(jié)局，提高人口質(zhì)量均有重要的臨床意義。