邱永軍，汪芳，廖穎芳

上饒市人民醫(yī)院，江西 上饒 334000

非甾體鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）是一類不含有甾體結(jié)構(gòu)的鎮(zhèn)痛藥物，是全球使用最多的藥物種類之一。該類藥物具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕及抗血小板等作用，同時(shí)也具有胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、肝腎功能損害等較多不良反應(yīng)。隨著NSAIDs 使用的增多，不合理用藥問(wèn)題日益突出，其潛在不良反應(yīng)和用藥安全問(wèn)題也越來(lái)越受到臨床醫(yī)師、藥師、患者、社會(huì)的關(guān)注，NSAIDs 的安全用藥成為目前全球醫(yī)藥界的熱點(diǎn)問(wèn)題［1］。不合理使用將會(huì)對(duì)患者帶來(lái)身體傷害及經(jīng)濟(jì)的損失，因此探討如何科學(xué)、合理、規(guī)范地使用NSAIDs，具有重要意義。本研究選擇外科術(shù)后患者使用NSAIDs 病例作為研究對(duì)象，對(duì)NSAIDs 的適應(yīng)證、劑型選用、使用療程、用法用量、聯(lián)合用藥等方面進(jìn)行干預(yù)，促進(jìn)外科術(shù)后NSAIDs 的合理使用，降低術(shù)后NSAIDs 相關(guān)不良事件發(fā)生率，節(jié)約醫(yī)療成本，體現(xiàn)了臨床藥師深入臨床，參與藥物治療的必要性，同時(shí)探索藥師參與DRGs 付費(fèi)的工作方法及模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用合理用藥系統(tǒng)抽取2020 年6 月至2021 年12 月上饒市人民醫(yī)院300 例年齡在18～65 歲外科術(shù)后使用NSAIDs 患者作為研究對(duì)象，2020 年150例患者作為干預(yù)前組，2021 年150 例作為干預(yù)后組。干預(yù)前組患者男性100 例，女性50 例，年齡（54.66±11.84）歲。干預(yù)后組患者男性100 例，女性50 例，年齡（52.31±10.55）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：住院期間同時(shí)實(shí)施≥2 種手術(shù)的患者。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)上饒市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核及同意，患者均知曉本研究情況，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 制定合理用藥評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)非甾體類藥物藥品說(shuō)明書，參考《中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期非甾體抗炎藥臨床應(yīng)用專家共識(shí)》［2］《骨科常見疼痛管理臨床實(shí)踐指南（2018 版）》［3］《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018 版）》［4］《中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期疼痛與睡眠管理專家共識(shí)》［5］《2009ACG 非甾體類抗炎藥相關(guān)性潰瘍并發(fā)癥的防治指南》［6］等診療指南、專家共識(shí)及相關(guān)資料［7-9］制定NSAIDs 合理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，詳見表1 和表2。

表1 NSAIDs術(shù)后合理使用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

表2 醫(yī)院各NSAIDs用法用量表

1.2.2 實(shí)施藥學(xué)干預(yù)利用合理用藥系統(tǒng)隨機(jī)抽取2020 年6 月至2020 年12 月外科術(shù)后使用了NSAIDs 的歸檔病例150 份，依據(jù)制定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，了解外科術(shù)后NSAIDs 不合理使用的現(xiàn)狀。記錄入組病例患者基本情況，包括年齡、體質(zhì)量、相關(guān)診斷、治療前后的肝腎功能、消化道損傷情況等；記錄NSAIDs 的使用詳細(xì)情況，包括適應(yīng)癥、用藥療程、用法用量、聯(lián)合用藥、劑型選擇、藥品費(fèi)用等。根據(jù)具體情況從適應(yīng)癥、用法用量、使用療程、禁忌證等方面進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)。干預(yù)的措施：（1）根據(jù)病例點(diǎn)評(píng)存在的問(wèn)題針對(duì)性地開展NSAIDs 合理用藥相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，利用晨會(huì)期間到各個(gè)科室進(jìn)行合理用藥授課，從藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、藥劑學(xué)、藥理學(xué)的特點(diǎn)對(duì)NSAIDs 的適應(yīng)證、用藥療程、用法用量、聯(lián)合用藥等進(jìn)行合理用藥授課。（2）引進(jìn)前置處方審核軟件，進(jìn)一步完善醫(yī)囑審核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與臨床溝通，?？婆R床藥師根據(jù)患者情況，提出用藥方案建議，監(jiān)護(hù)NSAIDs 用藥后的不良反應(yīng)。（3）開展NSAIDs 專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，每季度根據(jù)制定的NSAIDs 合理使用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，并組織專家進(jìn)行合理性評(píng)判。根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，將不合理用藥的情況及時(shí)反饋給臨床，做到及時(shí)整改。對(duì)出現(xiàn)不合理用藥情況較為嚴(yán)重或者多次出現(xiàn)不整改情況，合理用藥工作組將對(duì)當(dāng)事醫(yī)生進(jìn)行誡勉談話、經(jīng)濟(jì)處罰、暫停處方權(quán)等行政手段進(jìn)行處罰。（4）藥師對(duì)出院患者及藥學(xué)門診藥師對(duì)門診患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，對(duì)需要長(zhǎng)時(shí)間口服使用NSAIDs 的患者進(jìn)行用藥教育，盡量避免藥物的相互作用，自我觀察用藥期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)，出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)停藥或咨詢醫(yī)務(wù)人員。

藥學(xué)干預(yù)后，隨機(jī)抽取2021 年外科術(shù)后使用NSAIDs 歸檔病例150 份進(jìn)行點(diǎn)評(píng)統(tǒng)計(jì)，記錄與干預(yù)前組同樣患者生理及用藥信息，對(duì)比分析干預(yù)前后兩組病例NSAIDs 用藥合理性等評(píng)價(jià)指標(biāo)變化，評(píng)價(jià)藥學(xué)干預(yù)是否具有積極效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，行t值檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后NSAIDs 使用情況比較

干預(yù)前組NSAIDs 的使用療程為（10.29±5.32）d，干預(yù)后組NSAIDs 的使用療程為（7.89±4.71）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

干預(yù)前組NSAIDs 注射劑的使用療程為（8.88±3.38）d，干預(yù)后組NSAIDs 注射劑的使用療程為（3.97±2.11）d，干預(yù)后NSAIDs 用藥療程及注射劑型的用藥療程均明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

同時(shí)干預(yù)后的NSAIDs 的人均用藥費(fèi)用也從干預(yù)前的（1168.63±705.89）元降低至（367.98±319.31）元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體情況見表3。

表3 干預(yù)前后NSAIDs使用情況比較

2.2 干預(yù)前后NSAIDs 不合理用藥情況比較

干預(yù)前組，NSAIDs 不合理使用病例數(shù)為105 例，不合理用藥率為70.00%；干預(yù)后組，NSAIDs 不合理用藥數(shù)為29 例，不合理使用率為19.33%，明顯低于干預(yù)前組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01)。

在用藥療程過(guò)長(zhǎng)、2 種及以上NSAIDs 聯(lián)合用藥不適宜、未及時(shí)改用口服藥方面，干預(yù)后組較干預(yù)前組問(wèn)題明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01)。

而在超劑量用藥、未預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑、有禁忌證方面，干預(yù)后組與干預(yù)前組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，具體情況見表4。

表4 干預(yù)前后NSAIDs不合理用藥情況比較［例（%）］

2.3 干預(yù)前后NSAIDs 所致藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

NSAIDs 導(dǎo)致的藥品不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)（嚴(yán)重的有消化道潰瘍）、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、肝腎損傷、血小板減少和皮疹等。干預(yù)后，NSAIDs 所致藥品不良反應(yīng)發(fā)生率從6.67%降至2.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 干預(yù)前后NSAIDs相關(guān)不良事件發(fā)生情況比較

3 討論

3.1 術(shù)后NSAIDs 藥物使用療程

術(shù)后疼痛是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛，包括軀體痛和內(nèi)臟痛，通常持續(xù)不超過(guò)3～7 d，創(chuàng)傷較大的外科手術(shù)及需較長(zhǎng)時(shí)間康復(fù)鍛煉手術(shù)會(huì)持續(xù)數(shù)周［10］。故術(shù)后NSAIDs 注射劑連續(xù)用藥推薦不超過(guò)7 d，若患者正常進(jìn)食，可耐受口服給藥且疼痛程度明顯減輕，應(yīng)改用口服NSAIDs 藥物治療［2］。結(jié)合臨床研究及說(shuō)明書要求，制定評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)NSAIDs 使用療程≤7 d（重度疼痛手術(shù)例外，如開胸術(shù)，大血管手術(shù)，全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)），非甾體注射劑嚴(yán)格按說(shuō)明書使用療程，氟比洛芬酯注射液使用不應(yīng)超過(guò)7 d，酮咯酸氨丁三醇注射液不應(yīng)超過(guò)5 d，注射用帕瑞昔布不應(yīng)超過(guò)3 d［11-12］。依據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判，干預(yù)前組未及時(shí)改用口服NSAIDs 及超療程使用為不合理用藥類型經(jīng)過(guò)藥學(xué)干預(yù)后有較大改善，NSAIDs 注射劑用藥療程過(guò)長(zhǎng)的也有改善，但仍有較多病例超療程用藥，還需進(jìn)一步改進(jìn)。

3.2 聯(lián)合用藥情況

NSAIDs 藥物鎮(zhèn)痛作用存在“天花板”效應(yīng)，聯(lián)合用藥對(duì)鎮(zhèn)痛效果增強(qiáng)有限，且NSAIDs 藥物血漿蛋白結(jié)合率高，可達(dá)到90%～95%以上，聯(lián)用會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率，同時(shí)，非選擇性NSAIDs和選擇性NSAIDs 都影響腎功能，也都可能通過(guò)COX-2 而增加心血管風(fēng)險(xiǎn)，因此不建議聯(lián)用。但是對(duì)乙酰氨基酚或前體藥物丙帕他莫，其主要作用于COX-3，幾乎無(wú)外周抗炎作用，因此除對(duì)乙酰氨基酚或丙帕他莫外［12］，應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用NSAIDs［13］。

對(duì)重度疼痛手術(shù)例外，如開胸術(shù)，大血管（主動(dòng)脈）手術(shù)，全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等，單用NSAIDs效果不佳時(shí)，可采取多模式鎮(zhèn)痛。干預(yù)前組，兩種NSAIDs 聯(lián)用病例數(shù)為53 份，占不合理使用病例的35.33%，其中兩種注射劑NSAIDs 聯(lián)用病例18 份，注射劑聯(lián)合口服劑型聯(lián)用病例35 份；干預(yù)后組，兩種NSAIDs 聯(lián)用病例數(shù)為6 份，藥學(xué)干預(yù)效果明顯。

3.3 超劑量用藥情況

年齡＞65 歲是使用NSAIDs 產(chǎn)生不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素之一，因此老年患者使用NSAIDs 應(yīng)盡可能小劑量使用［14］，避免超劑量用藥。注射用帕瑞昔布和酮咯酸氨丁三醇注射液說(shuō)明書中提到老齡及體質(zhì)量低于50 kg 的人群均需要減量使用，但臨床醫(yī)生往往會(huì)忽視，未能調(diào)整患者的用藥劑量。干預(yù)前組，超劑量用藥病例有17 份，經(jīng)過(guò)干預(yù)后仍有8份病例存在超劑量用藥情況。

3.4 NSAIDs 相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)

藥品說(shuō)明書及相關(guān)文獻(xiàn)指出，NSAIDs 最常見的ADR 為胃腸道反應(yīng)，其次為神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及其他過(guò)敏反應(yīng)等，本研究干預(yù)前后組300 份中有10 份病例出現(xiàn)消化道相關(guān)不良反應(yīng)。尤其是非選擇性NSAIDs 引起消化道損傷（如胃腸道潰瘍、出血等）比例更高,其危險(xiǎn)因素包括：（1）Hp 感染（獨(dú)立危險(xiǎn)因素）；（2）老年患者（年齡＞65 歲）；（3）大劑量或長(zhǎng)期NSAIDs 治療；（4）聯(lián)合使用低劑量阿司匹林、抗凝劑或糖皮質(zhì)激素；（5）既往相關(guān)病史（主要指消化性潰瘍、出血、穿孔史等）；（6）合并心血管、腎臟疾病，吸煙等其他因素。昔布類藥物的使用可以明顯降低胃腸道相關(guān)不良反應(yīng)，存在既往相關(guān)病史,或聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素、阿司匹林等藥物，發(fā)生消化道損傷風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，可優(yōu)先考慮選用昔布類［15］，或者選用采用脂微球靶向制劑等技術(shù)的制劑，如氟比洛芬酯脂微球注射液，能有效地降低消化道風(fēng)險(xiǎn)。若合并2～3 個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)，建議加用預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物，如質(zhì)子泵抑制劑，或高劑量H2 受體拮抗劑等。除了消化道風(fēng)險(xiǎn)外，其他心血管風(fēng)險(xiǎn)、神經(jīng)系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)、血小板功能的影響、肝腎功能的損害，也應(yīng)密切關(guān)注。

4 小結(jié)

NSAIDs 藥物在醫(yī)療機(jī)構(gòu)圍手術(shù)期應(yīng)用廣泛，但存在未規(guī)范用藥情況和及時(shí)、有效的藥學(xué)干預(yù)。在臨床中，NSAIDs 藥物的不合理用藥較為普遍，主要的問(wèn)題為超療程使用、NSAIDs 藥物聯(lián)用、超劑量用藥等。本研究說(shuō)明有效的藥學(xué)干預(yù)可以促進(jìn)臨床合理用藥，降低患者均次費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)保資金支付，同時(shí)可以為醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診斷相關(guān)分類（DRGs）付費(fèi)工作提供參考。DRGs 付費(fèi)改革的價(jià)值在于質(zhì)量安全，在于成本控制，更在于患者獲益。臨床藥師的參與和協(xié)助，和臨床醫(yī)生一起共同制定合理用藥方案，選擇性價(jià)比高的藥品，降低病人的藥品費(fèi)用。同時(shí)也能加快病人的康復(fù)，縮短愈后時(shí)間。

本次藥學(xué)干預(yù)研究結(jié)果也表明NSAIDs 的合理使用仍有較大改進(jìn)空間，接下來(lái)應(yīng)在使用療程、藥物用法用量、聯(lián)用等方面予以重點(diǎn)關(guān)注。藥師應(yīng)及時(shí)向臨床醫(yī)師傳遞合理用藥信息，開展合理用藥宣教，借助信息化手段，多方面采取措施促進(jìn)NSAIDs 的合理使用，保障術(shù)后患者的用藥安全，促進(jìn)術(shù)后患者快速康復(fù)。