季煒鵬，高潔，陳斌

（南通市第一人民醫(yī)院，江蘇 南通 226001）

肛周膿腫主要由肛管直腸軟組織或周圍間隙的急慢性化膿性感染所致，以肛門局部疼痛、發(fā)熱、直腸墜脹感及里急后重等為主要表現(xiàn)[1-2]。肛周膿腫一旦形成后，宜盡早切開引流。手術(shù)治療能夠迅速排出膿液，進而緩解臨床癥狀和體征。但由于肛門解剖位置特殊，其周圍分布大量神經(jīng)末梢，且手術(shù)切口較大，術(shù)后疼痛劇烈，會影響創(chuàng)面愈合，延長患者康復(fù)時間，甚至導(dǎo)致患者精神心理狀態(tài)改變[3-5]。當前西醫(yī)臨床用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的治療措施取得的療效并不理想，且鎮(zhèn)痛持續(xù)時間較短，存在較多的使用限制和藥物毒副作用[6]。研究證實，耳穴貼壓能夠在短時間內(nèi)快速減輕肛腸疾病術(shù)后疼痛，并對后期創(chuàng)面換藥產(chǎn)生的中重度疼痛具有預(yù)防作用[7-8]。本研究在既往研究基礎(chǔ)上，擬進一步探討耳穴貼壓治療肛周膿腫術(shù)后疼痛的療效，同時觀察患者首次排尿癥狀積分、術(shù)后尿潴留指標、肛門疼痛評分、漢密爾頓焦慮量表評分（HAMA）及漢密爾頓抑郁量表評分（HAMD）。

1 資料與方法

1.1 診斷標準（1）西醫(yī)診斷標準：符合《外科學(xué)》[9]中肛周膿腫診斷標準。①主要表現(xiàn)為肛周腫痛，性質(zhì)為灼燒痛或跳痛，排便或走動時疼痛加重；②深部膿腫會伴發(fā)全身感染性疾病癥狀；③肛門周圍超聲探及膿腔；④肛周有腫塊或硬結(jié)，局部皮膚顏色有變化，皮溫升高，壓痛感明顯，可伴有波動感；⑤血常規(guī)檢查顯示中性粒細胞與白細胞計數(shù)有不同程度增加。（2）中醫(yī)診斷標準：參照《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[10]中“肛癰”診斷擬定，辨證為熱毒熾盛證。肛門局部腫痛明顯，持續(xù)數(shù)日，疼痛難忍，睡眠不安，肛周有波動感，穿刺有膿，發(fā)熱，惡寒，便秘，口干，小便困難，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈弦、滑。

1.2 納入標準（1）年齡18～70周歲；（2）首發(fā)低位肛周膿腫，并行一期手術(shù)根治術(shù)治療；（3）手術(shù)切口只有一個，切口面積為2～12 cm2；（4）簽署知情同意書。

1.3 排除標準（1）有肛門周圍外傷史或肛腸疾病手術(shù)史者；（2）肛周膿腫由炎癥性腸病、結(jié)核、藏毛竇、化膿性汗腺炎等引起；（3）術(shù)前合并嚴重的免疫系統(tǒng)疾病、臟器原發(fā)性疾病、血液系統(tǒng)疾病者；（4）合并肛瘺、痔瘡、肛裂等肛門疾病；（5）大便不規(guī)律，經(jīng)常發(fā)生腹瀉或便秘；（6）合并精神性疾病者或術(shù)前已診斷有焦慮抑郁狀態(tài)；（7）耳穴貼壓部位合并皮膚潰瘍或破損；（8）妊娠期或哺乳期患者；（9）既往存在藥物濫用史，或?qū)︽?zhèn)痛類藥物有依賴。

1.4 剔除和脫落標準（1）治療過程中患者主動退出治療；（2）治療過程不配合相關(guān)治療，導(dǎo)致資料不準確；（3）治療過程中病情惡化，需再次進行手術(shù)治療；（4）失訪。

1.5 研究對象 本研究經(jīng)我院倫理委員會批準（倫理號：2019ks087）。選擇2019年7月至2020年6月我院收治的肛周膿腫行一期根治術(shù)的患者62例作為研究對象，無脫落病例。使用SPSS軟件實現(xiàn)區(qū)組隨機分組，block長度設(shè)定為4，使用信封法實施隨機化分組隱藏，將全部病例分成治療組（31例）與對照組（31例）。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 術(shù)后6 h以內(nèi)去枕平臥，持續(xù)吸氧，禁止飲食；6 h后可予適量半流質(zhì)流食，為控制排便，術(shù)后2 d內(nèi)飲食均以流食為主，適量活動，但需以臥床休息為主；術(shù)后當天至術(shù)后1周給予抗生素抗感染治療；術(shù)后2 d排大便，創(chuàng)面換藥，1次/d，清潔消毒切口，有縫線者，排便后拆線，以雙氯芬酸鈉栓（江蘇遠恒藥業(yè)有限公司，批號：21072102）塞肛，紫草油紗條填塞創(chuàng)面，每日排便后以溫水坐??；術(shù)后小便困難者，可以采用熱毛巾外敷小腹，療效不佳者，予新斯的明治療，仍無法解出者，考慮導(dǎo)尿治療；創(chuàng)面出血者，根據(jù)出血量選擇縫扎或填塞壓迫等方法干預(yù)。

1.6.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上，于術(shù)前采用耳穴貼壓治療。穴位選取皮質(zhì)下、神門、大腸、交感、肝區(qū)及直腸，探尋耳穴敏感反應(yīng)點，以75%的乙醇棉球擦拭穴位局部，將粘有王不留行籽的膠布（0.5 cm×0.5 cm）分別貼壓在上述耳穴上。指導(dǎo)患者學(xué)習耳穴按壓方法，以兩耳產(chǎn)生發(fā)紅、發(fā)熱、酸脹、脹痛等感覺為宜，每次按壓時間控制在3～5 min，手法不可過重，每日按壓3～6次，共治療7 d。

1.7 觀察指標

1.7.1 首次排尿癥狀積分 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[11]對患者首次排尿困難程度、尿不盡感、尿等待時間、小腹癥狀進行量化積分，以0分為無癥狀，3分為輕度癥狀，6分為中度癥狀，9分為重度癥狀。

1.7.2 術(shù)后尿潴留指標 記錄患者術(shù)后首次排尿的等待時間、首次排尿時間及首次排尿量，并采用超聲檢測計算患者術(shù)后1 d殘尿量。

1.7.3 術(shù)后肛門疼痛評分 記錄患者術(shù)后6 h、24 h、48 h、72 h、1周的疼痛視覺模擬評分（VAS）[12]。疼痛判定根據(jù)患者主觀感受進行評估，使用長度為10 cm的標尺，兩端標清楚分數(shù)，0分表示完全感受不到疼痛，10分表示感受到最劇烈的疼痛。由患者在標尺上自行標出與自身疼痛相應(yīng)的位置，然后記錄疼痛評分。并統(tǒng)計兩組患者術(shù)后雙氯芬酸鈉栓的使用量。

1.7.4 心理狀態(tài)評分 比較兩組患者術(shù)后1 d、7 d的心理狀態(tài)變化，評定方法參考HAMA量表[13]與HAMD量表[14]。HAMA量表包括14項，每項評分分值為0～4分，分級標準分別為“無”“輕”“中”“重”“極重”，每項按上述分級分別計0、1、2、3、4分，總評分＞15分代表陽性，分數(shù)越高，表示患者焦慮情緒越嚴重。HAMD量表共包括17項內(nèi)容，HAMD評分為0～7分，表示無抑郁情緒；HAMD評分為7～16分，表示可能存在抑郁情緒；HAMD評分為17～24分，表示確定存在抑郁情緒；HAMD評分＞24分，表示抑郁情緒非常嚴重。

1.7.5 不良反應(yīng) 統(tǒng)計兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料符合正態(tài)分布使用“均數(shù)±標準差”（）表示，采用t檢驗，重復(fù)測量計量資料比較采用重復(fù)測量方差分析。重復(fù)測量方差分析經(jīng)球形檢驗，若球形假設(shè)不成立，采用Greenhouse-Geisser法矯正。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 兩組患者性別、年齡及病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者術(shù)后首次排尿癥狀積分比較 治療組患者術(shù)后首次排尿困難程度、尿不盡感、尿等待時間、小腹癥狀積分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組患者術(shù)后首次排尿癥狀積分比較（，分）

表2 兩組患者術(shù)后首次排尿癥狀積分比較（，分）

2.3 兩組患者術(shù)后尿潴留指標比較 治療組患者術(shù)后首次排尿等待時間、術(shù)后1 d殘尿量、術(shù)后首次排尿時間均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療組患者術(shù)后首次排尿量明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患者術(shù)后尿潴留指標比較（）

表3 兩組患者術(shù)后尿潴留指標比較（）

2.4 兩組患者術(shù)后肛門疼痛評分比較 時間效應(yīng)與分組效應(yīng)不存在交互作用（P＞0.05）。所有患者術(shù)后不同時間點肛門疼痛評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），即存在時間效應(yīng)，兩組均如此；兩組患者術(shù)后肛門疼痛評分均呈降低的趨勢；與術(shù)后6 h比較，兩組患者術(shù)后24 h、48 h、72 h、1周肛門疼痛評分均降低（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后肛門疼痛評分整體比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），即不存在分組效應(yīng)；治療組患者術(shù)后6 h、24 h、48 h、72 h、1周肛門疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表4、圖1）

表4 兩組患者術(shù)后肛門疼痛評分比較（，分）

表4 兩組患者術(shù)后肛門疼痛評分比較（，分）

注：與術(shù)后6h比較，aP＜0.05；F時間主效應(yīng)=43.156，P時間主效應(yīng)=0.000；F分組主效應(yīng)=3.286，P分組主效應(yīng)=0.071；F交互效應(yīng)=4.029，P交互效應(yīng)=0.056

圖1 術(shù)后肛門疼痛評分交互效應(yīng)輪廓圖

2.5 兩組患者術(shù)后雙氯芬酸鈉栓使用量比較 時間效應(yīng)與分組效應(yīng)不存在交互作用（P＞0.05）。所有患者術(shù)后不同時間點雙氯芬酸鈉栓使用量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），即存在時間效應(yīng)，兩組均如此；兩組患者術(shù)后雙氯芬酸鈉栓使用量均呈降低的趨勢；與術(shù)后1 d比較，兩組患者術(shù)后3 d、7 d均雙氯芬酸鈉栓使用量降低（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后雙氯芬酸鈉栓使用量整體比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），即不存在分組效應(yīng)；治療組患者術(shù)后1 d、3 d、7 d雙氯芬酸鈉栓使用量均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表5、圖2）

圖2 術(shù)后雙氯芬酸鈉栓使用量交互效應(yīng)輪廓圖

表5 兩組患者術(shù)后雙氯芬酸鈉栓使用量比較（，mg）

表5 兩組患者術(shù)后雙氯芬酸鈉栓使用量比較（，mg）

注：與術(shù)后1 d比較，aP＜0.05；F時間主效應(yīng)=67.384，P時間主效應(yīng)=0.000；F分組主效應(yīng)=14.183，P分組主效應(yīng)=0.078；F交互效應(yīng)=5.104，P交互效應(yīng)=0.059

2.6 兩組患者術(shù)后HAMA評分和HAMD評分比較 術(shù)后1 d，兩組患者HAMA評分和HAMD評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；術(shù)后7 d，兩組患者HAMA評分和HAMD評分均低于術(shù)后1 d（P＜0.05）；術(shù)后7 d，治療組患者HAMA評分和HAMD評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表6）

表6 兩組患者術(shù)后HAMA 評分和HAMD 評分比較（，分）

表6 兩組患者術(shù)后HAMA 評分和HAMD 評分比較（，分）

2.7 安全性 兩組患者治療期間均未出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)。

3 討論

肛周解剖結(jié)構(gòu)較特殊，其周圍分布大量的神經(jīng)末梢，對傷害性刺激的感知能力非常強，且肛腸疾病手術(shù)部位神經(jīng)末梢受換藥、排便等不斷刺激，導(dǎo)致疼痛成為肛腸手術(shù)術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。術(shù)后疼痛不利于創(chuàng)面愈合，并影響患者的心理健康[15-16]。因此，如何有效并安全減輕肛腸疾病術(shù)后疼痛是臨床工作中需要重點解決的一項內(nèi)容。目前西醫(yī)應(yīng)用于肛周膿腫術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式較多，包括超前鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛及神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛等。其中超前鎮(zhèn)痛是指在術(shù)前對患者進行鎮(zhèn)痛干預(yù)，降低機體神經(jīng)中樞系統(tǒng)對疼痛的敏感性，從而減少傷害性刺激誘發(fā)的疼痛[17]。超前鎮(zhèn)痛理論與中醫(yī)“治未病”思想不謀而合。本研究在中醫(yī)“治未病”思想指導(dǎo)下，于術(shù)前給予患者耳穴貼壓治療，并觀察其鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果顯示，治療組患者術(shù)后6 h、24 h、48 h、72 h、1周肛門疼痛評分均明顯低于對照組（P＜0.05），且治療組患者術(shù)后1 d、3 d、7 d雙氯芬酸鈉栓使用量均明顯低于對照組（P＜0.05）。說明術(shù)前給予耳穴貼壓治療有助于減輕肛周膿腫患者術(shù)后肛門疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物使用量，且耳穴貼壓的長效鎮(zhèn)痛效果顯著。此外，大部分軀體疼痛患者伴有焦慮、抑郁等情緒改變，且不良情緒程度與疼痛強度密切相關(guān)[18-19]。研究表明，術(shù)后不良心理狀態(tài)（HAMA評分≥14分）、術(shù)后創(chuàng)面疼痛（VAS評分≥8分）等是引起肛腸疾病術(shù)后尿潴留發(fā)生的重要危險因素，且各種不良因素相互影響，明顯延長了術(shù)后創(chuàng)面愈合時間[20]。

肛周膿腫術(shù)后疼痛為金屬器械導(dǎo)致的創(chuàng)口疼痛，屬中醫(yī)學(xué)中“金瘡”“金傷”“痛證”等范疇。中醫(yī)學(xué)認為，疼痛發(fā)生的病機主要可概括為“不通則痛”和“不榮則痛”，人體內(nèi)的氣血運行晝夜不息，使五臟六腑得以灌注，皮膚和肌肉得以滋養(yǎng)。若氣血運行狀態(tài)一旦被打破，則會引起氣血停滯，從而導(dǎo)致疼痛[21]。肛周膿腫術(shù)后，金屬器械在病灶局部形成創(chuàng)傷，氣血運行受阻，造成瘀滯壅堵，加上術(shù)后患者大多情志不暢，氣機逆亂，故而出現(xiàn)疼痛。另外，中醫(yī)學(xué)對于疼痛和情緒之間的關(guān)系也早有研究，如《素問·至真要大論篇》中記載，“諸痛癢瘡，皆屬于心”，《景岳全書》中記載，“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也”。疼痛與神志活動密切相關(guān)，疼痛可誘發(fā)情緒變化?！鹅`樞·邪氣臟腑病形第四》中指出：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)……其別氣走于耳而為聽”?！鹅`樞·口問》中記載，“耳者，宗脈之所聚也”，“十二經(jīng)脈皆通于耳”。耳廓中分布各臟腑反應(yīng)點，臟腑諸多病變均在耳部區(qū)域存在對應(yīng)的局部疼痛、硬結(jié)、紅腫等異常反應(yīng)點[22]。耳穴貼壓能刺激耳廓中相應(yīng)的穴位點，通過經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)作用而影響臟腑功能，從而達到防治疾病的目的[23-24]。本研究耳穴貼壓處方中，皮質(zhì)下、神門、交感穴皆為止痛要穴，且交感、神門穴還具有安神、鎮(zhèn)靜的功效；直腸、大腸穴能通過經(jīng)絡(luò)循行調(diào)節(jié)相關(guān)手術(shù)部位；肝區(qū)配伍皮質(zhì)下能發(fā)揮疏肝理氣之功效。諸耳穴合用，共奏疏肝理氣、調(diào)神止痛之功。1項關(guān)于神經(jīng)病理疼痛引起情緒改變大鼠的研究顯示，穴位刺激能夠降低脊髓背角磷酸化細胞外信號調(diào)節(jié)激酶水平，從而緩解神經(jīng)病理性大鼠的不良情緒[25]。本研究結(jié)果顯示，治療組患者術(shù)后首次排尿困難程度、尿不盡感、尿等待時間、小腹癥狀積分均明顯低于對照組；治療組患者術(shù)后首次排尿等待時間、術(shù)后1 d殘尿量、術(shù)后首次排尿時間均明顯低于對照組，首次排尿量明顯高于對照組；治療組患者術(shù)后7 d的HAMA評分和HAMD評分均明顯低于對照組。說明耳穴貼壓能有效改善肛周膿腫患者術(shù)后尿潴留，調(diào)節(jié)患者術(shù)后心理應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，耳穴貼壓能緩解肛周膿腫患者術(shù)后疼痛，減輕患者術(shù)后的心理應(yīng)激反應(yīng)，改善術(shù)后排尿情況，具有良好的鎮(zhèn)痛與抗心理應(yīng)激反應(yīng)效應(yīng)，且該治療方案安全性高。后期研究將擴大樣本量，增加遠期隨訪，進一步觀察耳穴貼壓對肛周膿腫復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥的影響，并嘗試探討治療機制。