彭景，鄒憶懷，陳星，史永梅，張文征，賈衛(wèi)華

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

體質(zhì)是一種客觀存在的生命現(xiàn)象，是個(gè)體在遺傳背景下和成長過程中形成的綜合且相對(duì)穩(wěn)定的固有特質(zhì)，包括生理機(jī)能、形態(tài)結(jié)構(gòu)和心理狀態(tài)等范疇[1-2]。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)是將人體的生理機(jī)能和病理變化融為一體的中醫(yī)藥獨(dú)有的理論，王琦將中醫(yī)體質(zhì)分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)9種基本類型，并研究制定了《中醫(yī)體質(zhì)分類判定標(biāo)準(zhǔn)》作為判定量表。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的最大特點(diǎn)就是體質(zhì)與病證緊密相關(guān)，體質(zhì)的差異決定著人體對(duì)某種致病因子的易感性及其病變類型的傾向性，如有研究顯示原發(fā)性高血壓體質(zhì)特性集中表現(xiàn)為陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)[3]，2型糖尿病患者以痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)和陰虛質(zhì)居多[4]，同時(shí)高血壓病合并糖尿病患者多為痰濕體質(zhì)[5]。因此，把握個(gè)體的體質(zhì)差異規(guī)律及體質(zhì)特征，能有效地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）是一種具有安全、經(jīng)濟(jì)和便捷等特點(diǎn)的超聲檢查[6]。TCD可以對(duì)顱內(nèi)大動(dòng)脈血流進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)的評(píng)估，而顱內(nèi)動(dòng)脈血流能夠穩(wěn)定地反映人體心跳周期和整體動(dòng)脈系統(tǒng)的相對(duì)關(guān)系。TCD檢查中，左心室收縮產(chǎn)生血流信號(hào)表現(xiàn)為S1峰和基于S1峰產(chǎn)生的S2峰。本團(tuán)隊(duì)前期研究TCD血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)中醫(yī)體質(zhì)的判別發(fā)現(xiàn)，S1峰在頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段的血流動(dòng)力學(xué)變化與痰濕質(zhì)關(guān)系密切，而后循環(huán)血流的S1峰血流動(dòng)力學(xué)變化可以作為提示陽氣虛衰等體質(zhì)的敏感指標(biāo)，且血流加速度對(duì)中醫(yī)體質(zhì)的辨識(shí)度比峰時(shí)流速更靈敏[7]。由于S2峰緊鄰S1峰，屬于S1峰的后續(xù)效應(yīng)，是主動(dòng)脈反應(yīng)性收縮產(chǎn)生的血管搏動(dòng)波，同時(shí)反映了心臟收縮和動(dòng)脈特性[8]。故本研究將中醫(yī)體質(zhì)學(xué)理論指導(dǎo)下的辨識(shí)內(nèi)容與腦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)相結(jié)合，進(jìn)一步探索S2峰的中醫(yī)體質(zhì)學(xué)辨識(shí)特征，同時(shí)通過血流加速度的方式表示S1峰與S2峰的遞進(jìn)關(guān)系，分析其在中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)中的意義，探索TCD在中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)中的結(jié)合位點(diǎn)，以期為中醫(yī)“治未病”思想提供數(shù)據(jù)支持，進(jìn)一步指導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合辨證論治。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）TCD檢查者；（2）具有較好依從性，積極配合參加本次研究。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）伴神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征；（2）伴顱內(nèi)器質(zhì)性病變；（3）伴嚴(yán)重內(nèi)科疾病、癲癇等；（4）臨床資料不全者。

1.3 研究對(duì)象 本研究已獲得北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：DZMEC-KY-2019-180）。研究對(duì)象為2020年4—12月于北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院行TCD檢查的門診患者和健康體檢者，其中門診患者51例，健康體檢者13人，男27人，女37人，年齡30～75（51.35+14.03）歲。51例患者中主訴頭暈29例，頭痛22例。

1.4 方法

1.4.1 經(jīng)顱多普勒超聲檢查 采用美國Natus公司生產(chǎn)的TCD診斷儀（型號(hào)：SONARA/tek），探頭頻率為2 MHz。通過顳窗、眼窗和枕窗，分別記錄雙側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末段（ICA）、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段（CS）、雙側(cè)大腦前動(dòng)脈（ACA）、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈（PCA）、雙側(cè)椎動(dòng)脈（VA）、基底動(dòng)脈（BA）近遠(yuǎn)端的血流信號(hào)，測(cè)量14個(gè)血管部位的S1峰、S2峰血流速度（VS1、VS2）（cm/s），達(dá)（S1、S2）峰時(shí)間（TS1、TS2）（s），并進(jìn)一步計(jì)算S1峰至S2峰的血流加速度（Acceleration）：AS2-1（cm/s2）=（VS2-VS1）/（TS2-TS1）。（見圖1）

圖1 經(jīng)顱多普勒超聲S2 峰及參數(shù)算法圖

1.4.2 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)量表評(píng)測(cè)及體質(zhì)判定 參照《9種基本中醫(yī)體質(zhì)類型的分類及其診斷表述依據(jù)》[9]的9種中醫(yī)體質(zhì)量表中的項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)測(cè)，其中每個(gè)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)5個(gè)選項(xiàng)，根據(jù)患者填寫的項(xiàng)目計(jì)算原始分值，再通過公式計(jì)算出每一種體質(zhì)的轉(zhuǎn)化分，最后依標(biāo)準(zhǔn)判定體質(zhì)類型；當(dāng)出現(xiàn)兼夾體質(zhì)情況時(shí)，以最高的轉(zhuǎn)化分值作為觀察對(duì)象的主要體質(zhì)類型。轉(zhuǎn)化分的計(jì)算：原始分=所有項(xiàng)目分值相加的總和；轉(zhuǎn)化分=[（原始分-條目數(shù)）/（條目數(shù)×4）]×100。其中平和質(zhì)為正常體質(zhì)，其余8種體質(zhì)均為偏頗體質(zhì)。偏頗體質(zhì)的判定：轉(zhuǎn)化分≥40分判定為“是”；轉(zhuǎn)化分30～40分判定為“傾向是”；轉(zhuǎn)化分＜30分判定為“否”。平和質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)轉(zhuǎn)化分≥60分，且其余8種體質(zhì)轉(zhuǎn)化分＜30分。

1.5 觀察指標(biāo)（1）中醫(yī)體質(zhì)量表的評(píng)分結(jié)果；（2）S2峰血流速度與中醫(yī)體質(zhì)轉(zhuǎn)化分的相關(guān)性；（3）S1峰至S2峰的血流加速度與中醫(yī)體質(zhì)轉(zhuǎn)化分的相關(guān)性；（4）顱內(nèi)腦血管S1峰至S2峰的血流加速度平均值參數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)，|r|＞0.7為高度相關(guān)；0.4＜|r|＜0.7為中度相關(guān)；|r|＜0.4為弱相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)體質(zhì)判定結(jié)果 中醫(yī)體質(zhì)分布人數(shù)排列依次為濕熱質(zhì)13人（20.31%，13/64），平和質(zhì)12人（18.75%，12/64），陽虛質(zhì)11人（17.19%，11/64），氣虛質(zhì)11人（17.19%，11/64），氣郁質(zhì)7人（10.94%，7/64），血瘀質(zhì)4人（6.25%，4/64），痰濕質(zhì)2人（3.12%，2/64），特稟質(zhì)2人（3.12%，2/64），陰虛質(zhì)2人（3.12%，2/64）。（見表1）

表1 中醫(yī)體質(zhì)判定結(jié)果

2.2 VS2與體質(zhì)轉(zhuǎn)化分的相關(guān)性 VS2-RPCA（右側(cè)大腦后動(dòng)脈）和陽虛質(zhì)呈負(fù)相關(guān)（r=-0.355，P＜0.05），與濕熱質(zhì)呈負(fù)相關(guān)（r=-0.400，P＜0.05），與氣郁質(zhì)呈負(fù)相關(guān)（r=-0.360，P＜0.05）；VS2-LPCA（左側(cè)大腦后動(dòng)脈）與濕熱質(zhì)呈負(fù)相關(guān)（r=-0.481，P＜0.01）。（見表2）

表2 中醫(yī)體質(zhì)與VS2 的相關(guān)系數(shù)

2.3 AS2-1與體質(zhì)轉(zhuǎn)化分的相關(guān)性 痰濕質(zhì)與AS2-1-RCS（右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段）呈負(fù)相關(guān)（r=-0.541，P＜0.01）；濕熱質(zhì)與AS2-1-RMCA（右側(cè)大腦中動(dòng)脈）呈負(fù)相關(guān)（r=-0.360，P＜0.05），與AS2-1-RCS（右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段）呈負(fù)相關(guān)（r=-0.507，P＜0.01），與AS2-1-RVA（右側(cè)椎動(dòng)脈）呈負(fù)相關(guān)（r=-0.359，P＜0.05）；血瘀質(zhì)與AS2-1-LICA（左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末段）呈正相關(guān)（r=0.481，P＜0.01）。（見表3～4）

表3 中醫(yī)體質(zhì)與AS2-1 的相關(guān)系數(shù)

3 討論

TCD技術(shù)主要通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)人體心動(dòng)周期下的顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，反映腦血管結(jié)構(gòu)和功能的改變[10-12]，其中腦動(dòng)脈血流頻譜形態(tài)是TCD重要參數(shù)，但分析較為復(fù)雜，可見圖形、可探及聲音的頻譜主要包括湍流、渦流、樂音樣聲音等改變[13]，難以形成定量指標(biāo)，且測(cè)量值變化范圍較小，往往較難具備特征性的識(shí)別度。因此血流頻譜分析是TCD技術(shù)不斷更新發(fā)展的重要研究方向[14-15]。

本團(tuán)隊(duì)基于TCD檢查中心臟收縮期和舒張期血流速度對(duì)腦部血管狹窄程度的判別，以及氣血運(yùn)行與體質(zhì)狀態(tài)的關(guān)系，擬進(jìn)一步探討血流頻譜中收縮期峰時(shí)流速的組成和變化特點(diǎn)與中醫(yī)體質(zhì)的聯(lián)系。既往研究證實(shí)腦血流信號(hào)S1峰與中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)具有相關(guān)性，因此本研究進(jìn)而探析TCD檢查腦血流信號(hào)S2峰對(duì)中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)的意義。血流頻譜中的S2峰存在于S1峰之后，是血流由左心室進(jìn)入主動(dòng)脈，沖擊血管壁隨后產(chǎn)生的動(dòng)脈管壁回彈而形成。因此，S2峰出現(xiàn)時(shí)間和血流速度的差異可以作為動(dòng)脈管壁彈性與心臟收縮能力之間聯(lián)系的指標(biāo)，以此與中醫(yī)體質(zhì)量表的臨床轉(zhuǎn)化分進(jìn)行相關(guān)性分析，可進(jìn)一步得出不同中醫(yī)體質(zhì)人群心臟射血能力與動(dòng)脈管壁彈性的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。

表4 腦血管AS2-1 的參數(shù)值（cm/s2）

峰時(shí)流速分析顯示，陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)與右側(cè)大腦后動(dòng)脈S2峰時(shí)流速呈負(fù)相關(guān)，濕熱質(zhì)與雙側(cè)大腦后動(dòng)脈的S2峰時(shí)流速呈負(fù)相關(guān)。陽氣主推動(dòng)和促進(jìn)機(jī)體的生命活動(dòng)，加快新陳代謝[16]，陽虛體質(zhì)人群存在代謝活動(dòng)減退、體溫降低的特點(diǎn)，而氣郁體質(zhì)人群存在情志不暢、氣機(jī)郁滯的表現(xiàn)[17]。因此，兩者均具有導(dǎo)致血液循環(huán)減慢的因素。后循環(huán)血流經(jīng)頸椎橫突孔上行，從枕骨大孔進(jìn)入顱內(nèi)后合并為基底動(dòng)脈，為后循環(huán)供血。與前循環(huán)頸內(nèi)動(dòng)脈入顱比較，后循環(huán)走行伴隨的骨性結(jié)構(gòu)較多，血管搏動(dòng)性相對(duì)較小，容易受多種因素的影響，導(dǎo)致后循環(huán)血流速度減慢[18-19]。當(dāng)陽虛體質(zhì)引起陽氣推行血液無力，或氣郁體質(zhì)使氣血運(yùn)行受阻，加之病理因素干擾時(shí)，常出現(xiàn)后循環(huán)血流速度減慢的情況。另一方面，前期研究顯示，濕熱質(zhì)與左側(cè)大腦后動(dòng)脈S1峰時(shí)流速呈負(fù)相關(guān)[7]，后循環(huán)血流容易受濕熱阻滯的影響，進(jìn)而導(dǎo)致大腦后動(dòng)脈峰時(shí)流速降低，且后循環(huán)血管壁因解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)而出現(xiàn)血管內(nèi)膜受損的概率相對(duì)較高。此外，濕熱質(zhì)易出現(xiàn)炎癥刺激，可能是導(dǎo)致血管動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素之一。以上結(jié)果反映了顱內(nèi)后循環(huán)血流變化與陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)和濕熱質(zhì)有密切關(guān)系。

S1峰至S2峰過程中的血流加速度（AS2-1）等于S1峰與S2峰之間的血流速度差值和出現(xiàn)該差值所需要的時(shí)間比，雙峰之間的時(shí)間差為主動(dòng)脈受沖擊到產(chǎn)生回縮的時(shí)間。因此，當(dāng)心臟射血能力出現(xiàn)異?；蜓芫植开M窄，以及動(dòng)脈管壁的硬化均會(huì)導(dǎo)致AS2-1值的變化。本研究發(fā)現(xiàn)，與VS2峰時(shí)流速比較，AS2-1值可提供更多中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)相關(guān)結(jié)果，表明TCD檢查中峰時(shí)血流加速度可以為臨床提供更多、更有力的數(shù)據(jù)信息。

峰時(shí)血流加速度分析顯示，痰濕質(zhì)與右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段的AS2-1值呈負(fù)相關(guān)，濕熱質(zhì)與右側(cè)大腦中動(dòng)脈、右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段、右側(cè)椎動(dòng)脈的AS2-1值呈負(fù)相關(guān)。導(dǎo)致痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)與AS2-1值呈負(fù)相關(guān)的情況有兩種可能：血流速度差值增大或主動(dòng)脈受沖擊到產(chǎn)生回縮時(shí)間縮短。痰濕質(zhì)與血管狹窄關(guān)系密切，痰濕滯絡(luò)類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中動(dòng)脈粥樣硬化性改變?cè)斐傻莫M窄[20]，當(dāng)血管局部狹窄時(shí)，雙峰血流速度均升高，但差值增大，且雙峰時(shí)間距離縮短，這與倪玨民等[21]的研究結(jié)論一致，即腦梗死患者以痰濕質(zhì)人群居多。濕熱質(zhì)人群與頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段的相關(guān)性較高，頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段由于獨(dú)特的“U”型解剖結(jié)構(gòu)走行，是顱內(nèi)容易受到血流沖擊損傷的部位之一，也是易狹窄且伴隨AS2-1值降低的部位。盡管存在濕性黏滯、易阻礙血流的特點(diǎn)，但痰濕質(zhì)及濕熱質(zhì)造成的血管壁損傷，以及引起血小板聚集形成的動(dòng)脈粥樣硬化改變，更易使S1峰過度抬高及雙峰間隔縮短，而致AS2-1值減低，即AS2-1絕對(duì)值增加。

既往研究認(rèn)為S1峰時(shí)后延與腦動(dòng)脈硬化關(guān)系密切[22-23]，本研究發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈終末段血流AS2-1值與血瘀質(zhì)呈正相關(guān)。血瘀質(zhì)人群普遍存在血行瘀滯，血或流通不暢或溢出脈外，是心腦血管疾病的高發(fā)人群[24]。兩個(gè)峰型之間的關(guān)系變化能夠早期對(duì)腦動(dòng)脈硬化的發(fā)生進(jìn)行預(yù)警。TCD圖像顯示，AS2-1值的升高表現(xiàn)為收縮峰的整體圓鈍化改變，故當(dāng)出現(xiàn)心臟收縮期顱內(nèi)血流峰值頻譜的圓鈍化，可提示顱內(nèi)動(dòng)脈出現(xiàn)了粥樣硬化改變，繼續(xù)發(fā)展將會(huì)出現(xiàn)S1峰時(shí)流速低于S2峰時(shí)流速的情況，即臨床中的“峰時(shí)后延”[25]?！懊}為血之府”，脈絡(luò)有形結(jié)構(gòu)的變化是導(dǎo)致人體血管疾病發(fā)生發(fā)展的重要因素。因此，S1峰與S2峰之間AS2-1值的先期改變有利于中醫(yī)臨床對(duì)患者腦動(dòng)脈硬化演變的判斷和提前干預(yù)，對(duì)中西醫(yī)臨床診療具有重要意義。

綜上所述，TCD血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)具有一定指導(dǎo)作用，可豐富中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說的內(nèi)涵和疾病辨識(shí)，尤其是在“治未病”理論指導(dǎo)下進(jìn)行中醫(yī)藥早期干預(yù)，具有臨床指導(dǎo)意義。但本研究樣本量有限，人群體質(zhì)常為兼夾，各有偏重，顱內(nèi)循環(huán)由于解剖結(jié)構(gòu)不同亦存在一定差異，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行針對(duì)性的機(jī)制研究。