張春瑩 趙薇 潘曉平 黃愛(ài)群

嬰兒期是兒童生長(zhǎng)發(fā)育的重要時(shí)期，嬰兒喂養(yǎng)，尤其是6月齡前純母乳喂養(yǎng)，是兒童生長(zhǎng)發(fā)育所需營(yíng)養(yǎng)的物質(zhì)基礎(chǔ)[1]。世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)和聯(lián)合國(guó)嬰兒基金會(huì)(The United Nations Children′s Fund，UNICEF)建議在兒童前6個(gè)月堅(jiān)持純母乳喂養(yǎng)，并繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲或2歲以上[2]。盡管如此，由于母親乳汁含量不足、患身體疾病等原因不能夠滿足兒童需求或無(wú)法進(jìn)行母乳喂養(yǎng)時(shí)，則采用配方奶粉等代乳品進(jìn)行混合喂養(yǎng)或人工喂養(yǎng)[3]。身長(zhǎng)/身高可反映兒童骨骼生長(zhǎng)情況及長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，是生長(zhǎng)發(fā)育的重要指標(biāo)[4]。目前，關(guān)于不同喂養(yǎng)方式對(duì)嬰兒身長(zhǎng)的影響，結(jié)果不盡一致。有研究表明[5]，純母乳喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)嬰兒身長(zhǎng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也有研究表明[6]，混合喂養(yǎng)或人工喂養(yǎng)嬰兒6個(gè)月后身長(zhǎng)高于純母乳喂養(yǎng)嬰兒。因此，本研究使用2015年9月至2019年6月中國(guó)疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心開(kāi)展的母嬰健康動(dòng)態(tài)追蹤監(jiān)測(cè)項(xiàng)目調(diào)查數(shù)據(jù)，探討6月齡前不同喂養(yǎng)方式對(duì)0～12月齡嬰兒身長(zhǎng)的影響，以期為開(kāi)展嬰兒營(yíng)養(yǎng)與健康促進(jìn)工作提供數(shù)據(jù)支持。

資料與方法

一、資料來(lái)源

采用“母嬰健康動(dòng)態(tài)追蹤監(jiān)測(cè)項(xiàng)目”的隨訪調(diào)查資料。該項(xiàng)目由中國(guó)疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心于2015年9月至2019年6月開(kāi)展，選取了南、北方地區(qū)共5個(gè)監(jiān)測(cè)區(qū)縣，北方監(jiān)測(cè)地區(qū)包括河北省石家莊市正定縣，遼寧省鞍山市立山區(qū)；南方監(jiān)測(cè)地區(qū)包括福建省廈門(mén)市海滄區(qū)、集美區(qū)，湖南省岳陽(yáng)市岳陽(yáng)縣；每個(gè)監(jiān)測(cè)區(qū)縣選取2～5個(gè)社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn))為監(jiān)測(cè)點(diǎn)，并選擇符合條件的孕晚期孕婦及所生兒童作為監(jiān)測(cè)對(duì)象。項(xiàng)目最終共募集2 731對(duì)母嬰，并追蹤隨訪觀察至兒童滿3周歲。

二、研究對(duì)象

本研究對(duì)象為上述項(xiàng)目中0～12月齡嬰兒。為保證嬰兒體格發(fā)育同質(zhì)性，在納入的2 731例嬰兒中，剔除了早產(chǎn)兒(97例)、分娩過(guò)程出現(xiàn)新生兒窒息者(20例)、出生缺陷者(10例)、低出生體重兒(35例)、巨大兒(135例)共297例嬰兒，45例嬰兒因無(wú)法進(jìn)行喂養(yǎng)方式界定也予以剔除，實(shí)際最終共納入2 389例嬰兒進(jìn)行分析。

三、 研究方法

1. 嬰兒體格測(cè)量：嬰兒出生身長(zhǎng)、出生體重由助產(chǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行測(cè)量。按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)要求，在嬰兒5個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)(1、3、6、8、12月齡)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并合格的監(jiān)測(cè)社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn))嬰兒保健人員進(jìn)行身長(zhǎng)測(cè)量并記錄。所有體格檢查均按照2012年《兒童健康檢查服務(wù)技術(shù)規(guī)范》要求嚴(yán)格操作[7]。

2. 問(wèn)卷調(diào)查及內(nèi)容：采用中國(guó)疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心設(shè)計(jì)并修訂的調(diào)查問(wèn)卷，包括《孕晚期孕婦健康狀況調(diào)查表》和《兒童隨訪調(diào)查表》，由監(jiān)測(cè)點(diǎn)調(diào)查員對(duì)監(jiān)測(cè)孕婦進(jìn)行一對(duì)一當(dāng)面調(diào)查，收集孕婦個(gè)人及家庭基本情況等信息，并在嬰兒3個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)(1、6、12月齡)同時(shí)進(jìn)行看護(hù)人一對(duì)一當(dāng)面隨訪調(diào)查，獲得嬰兒養(yǎng)育情況和喂養(yǎng)情況等信息。

3. 喂養(yǎng)方式相關(guān)定義：參照WHO和UNICEF 2021年更新的《嬰幼兒喂養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)》定義[8]，并結(jié)合項(xiàng)目所獲得的嬰兒6月齡時(shí)喂養(yǎng)信息，將6月齡前喂養(yǎng)方式分為純母乳喂養(yǎng)、人工喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)。(1)純母乳喂養(yǎng)。6月齡時(shí)仍未斷母乳，并未給其他任何乳類或代乳品，也未添加輔食。(2)人工喂養(yǎng)。指6月齡時(shí)完全用其他乳類或代乳品喂養(yǎng)，從未母乳喂養(yǎng)；(3)混合喂養(yǎng)。指6月齡時(shí)喂母乳的同時(shí)加用其他乳類或代乳品。

4.質(zhì)量控制：本研究基于的母嬰健康動(dòng)態(tài)追蹤監(jiān)測(cè)項(xiàng)目由省、市級(jí)和區(qū)縣級(jí)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人員、項(xiàng)目專家技術(shù)指導(dǎo)小組成員組成質(zhì)控小組開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)控工作。質(zhì)控內(nèi)容包括(1)體格檢查技術(shù)操作的規(guī)范性；(2)隨訪調(diào)查表填寫(xiě)的完整性、規(guī)范性、真實(shí)性；(3)數(shù)據(jù)錄入的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、一致性等，以確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤。

5. 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SAS 9.4對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料的描述采用例數(shù)和構(gòu)成比[例(%)]，計(jì)量資料的描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差。由于本研究數(shù)據(jù)是典型的重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)，同一嬰兒不同隨訪時(shí)間點(diǎn)的測(cè)量值之間是非獨(dú)立的，后一次測(cè)量值可能受前一次測(cè)量值影響，且隨訪時(shí)間間隔可能不完全相同，在隨訪過(guò)程中，漏查和失訪情況難以避免，導(dǎo)致不同嬰兒隨訪時(shí)間和次數(shù)不盡相同，為非平衡數(shù)據(jù)，傳統(tǒng)統(tǒng)計(jì)分析方法諸如重復(fù)測(cè)量資料的方差分析等已不適用。因此，本研究采用多水平模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以隨訪時(shí)間(月齡)為水平1，嬰兒為水平2，構(gòu)建時(shí)間-嬰兒兩水平生長(zhǎng)模型，考慮兒童生長(zhǎng)隨時(shí)間變化呈非線性的發(fā)展規(guī)律，模型具體形式如下[9]：

式中i=1，2，3，…，n，表示水平1單位(隨訪時(shí)間)；j=1，2，3，…，J，表示水平2單位(嬰兒)；yij為第j個(gè)嬰兒的第i次隨訪時(shí)間身長(zhǎng)測(cè)量值；βp為嬰兒的平均身長(zhǎng)生長(zhǎng)量；tij為第j個(gè)嬰兒的第i次隨訪時(shí)間；αp為嬰兒6月齡前喂養(yǎng)方式對(duì)嬰兒身長(zhǎng)的影響大??；Z為嬰兒6月齡前喂養(yǎng)方式；γp為6月齡前喂養(yǎng)方式隨時(shí)間變化對(duì)嬰兒身長(zhǎng)影響情況；upj為第j個(gè)嬰兒的身長(zhǎng)與平均身長(zhǎng)的差量，又稱第二水平上的殘差；eij為隨機(jī)誤差項(xiàng)，又稱第一水平上的殘差。H0為固定效應(yīng)階數(shù)，H1為隨機(jī)效應(yīng)階數(shù)。采用SAS 9.4中的Proc Mixed過(guò)程進(jìn)行模型擬合和參數(shù)估計(jì)[10]，設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0. 05。以1、3、6、8、12月齡的身長(zhǎng)為結(jié)局變量，隨訪時(shí)間及6月齡前的喂養(yǎng)方式為固定效應(yīng)，隨訪時(shí)間和嬰兒個(gè)體為隨機(jī)效應(yīng)。本研究當(dāng)隨訪時(shí)間(月齡)在固定效應(yīng)取3次多項(xiàng)式，在隨機(jī)效應(yīng)為線性時(shí)，模型擬合效果最好(χ2=9 294.66，P<0.05，-2LL(IGLS)=44 081.00)。

結(jié) 果

一、監(jiān)測(cè)地區(qū)嬰兒基本情況

納入的2 389例嬰兒中，男童多于女童，男女比例為1.11∶1。男童出生身長(zhǎng)高于女童(P<0.05)。嬰兒母親平均身高(160.2±5.1) cm，父親平均身高(173.0±5.3)cm，母親分娩年齡(28.8±4.2)歲，母親文化程度大專以下居多，家庭年收入主要為≥3萬(wàn)。南北方監(jiān)測(cè)地區(qū)嬰兒占比分別為56.4%、43.6%。6月齡前喂養(yǎng)方式以混合喂養(yǎng)為主，占69.8%，純母乳喂養(yǎng)占16.1%，人工喂養(yǎng)占14.1%。見(jiàn)表1。

表1 監(jiān)測(cè)地區(qū)嬰兒基本情況

二、6月齡前不同喂養(yǎng)方式下0～12月齡嬰兒各隨訪點(diǎn)身長(zhǎng)水平

嬰兒身長(zhǎng)測(cè)量結(jié)果顯示，出生、1、3、6月齡不同喂養(yǎng)方式嬰兒身長(zhǎng)水平相近(P>0.05)，研究對(duì)象純母乳喂養(yǎng)組嬰兒身長(zhǎng)略高于混合喂養(yǎng)組，差值范圍為0～0.1 cm, 也略高于人工喂養(yǎng)組嬰兒，差值范圍為0.1～0.3 cm。8、12月齡人工喂養(yǎng)組嬰兒身長(zhǎng)則逐漸高于混合喂養(yǎng)組和純母乳喂養(yǎng)組嬰兒(P<0.05)，差值范圍分別為0.2～0.3 cm、0.1～0.7 cm。經(jīng)兩兩比較(SNK法)，女童8月齡混合喂養(yǎng)組和人工喂養(yǎng)組間、男童12月齡純母乳喂養(yǎng)組和人工喂養(yǎng)組間身長(zhǎng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同喂養(yǎng)方式下0～12月齡嬰兒各隨訪點(diǎn)身長(zhǎng)測(cè)量值

三、6月齡前不同喂養(yǎng)方式對(duì)0～12月齡嬰兒身長(zhǎng)整體影響的模型擬合結(jié)果

模型分析顯示，調(diào)整嬰兒、母親及家庭特征后，6月齡前不同喂養(yǎng)方式對(duì)0～12月齡嬰兒身長(zhǎng)的整體影響存在差異(P<0.05)，且與時(shí)間存在交互作用(P<0.05)。在1月齡時(shí)，純母乳喂養(yǎng)和混合喂養(yǎng)嬰兒平均身長(zhǎng)分別高于人工喂養(yǎng)嬰兒0.627 cm、0.284 cm；6月齡時(shí)，純母乳喂養(yǎng)和混合喂養(yǎng)嬰兒平均身長(zhǎng)分別高于人工喂養(yǎng)嬰兒0.247 cm、0.009 cm。之后隨著嬰兒月齡的增長(zhǎng)，純母乳喂養(yǎng)嬰兒和混合喂養(yǎng)嬰兒平均身長(zhǎng)逐漸低于人工喂養(yǎng)嬰兒，人工喂養(yǎng)嬰兒平均身長(zhǎng)分別于7、10月齡逐漸高于混合喂養(yǎng)和純母乳喂養(yǎng)嬰兒。在12月齡時(shí)，人工喂養(yǎng)嬰兒平均身長(zhǎng)分別高于純母乳喂養(yǎng)和混合喂養(yǎng)嬰兒0.209 cm、0.321 cm。見(jiàn)表3。

在調(diào)整的因素中，嬰兒性別、出生身長(zhǎng)、母親身高、父親身高、所屬地區(qū)對(duì)身長(zhǎng)均有影響(P<0.05)。相比于女童，男童身長(zhǎng)較高；出生身長(zhǎng)越長(zhǎng)、母親或父親身高越高，嬰兒身長(zhǎng)越高。相比于南方監(jiān)測(cè)地區(qū)，北方監(jiān)測(cè)地區(qū)嬰兒身長(zhǎng)較高。見(jiàn)表3。

表3 6月齡前不同喂養(yǎng)方式對(duì)0～12月齡嬰兒身長(zhǎng)影響模型參數(shù)估計(jì)值及分析結(jié)果

表3(續(xù))

討 論

一、多水平模型在兒童生長(zhǎng)發(fā)育領(lǐng)域應(yīng)用廣泛

多水平模型又稱隨機(jī)效應(yīng)模型(random-effect model)、隨機(jī)系數(shù)模型(random coefficient model)、混合效應(yīng)模型(mixed-effects model)，是處理結(jié)局變量分布在行政區(qū)劃內(nèi)或地理區(qū)域內(nèi)存在相關(guān)性(聚集性)特征的常用統(tǒng)計(jì)方法之一[11]。此外，多水平模型能夠充分考慮同一研究對(duì)象研究特征在不同觀測(cè)時(shí)間點(diǎn)間的內(nèi)部相互聯(lián)系和隨時(shí)間變化的規(guī)律，也能夠靈活處理個(gè)體觀測(cè)時(shí)間間隔或次數(shù)不同、觀測(cè)時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)存在缺失的非平衡設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)，因此，該模型也越來(lái)越多的用于多次重復(fù)測(cè)量的非獨(dú)立數(shù)據(jù)分析[12]。由于兒童生長(zhǎng)發(fā)育研究中存在大量具有層次結(jié)構(gòu)或重復(fù)測(cè)量的縱向非獨(dú)立數(shù)據(jù)，多水平模型在兒童生長(zhǎng)發(fā)育領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用。Johnson等[13]構(gòu)建時(shí)間(月齡)-兒童-家庭/學(xué)校三水平模型，探討飲食、行為、學(xué)校體育活動(dòng)等因素對(duì)4～12歲兒童BMI的影響；Yaya等[14]構(gòu)建兒童-社區(qū)-國(guó)家三水平模型，調(diào)整兒童性別、年齡、出生國(guó)籍、調(diào)查年份等因素，分析人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值 (GDP)對(duì)撒哈拉以南非洲地區(qū)20個(gè)國(guó)家共4 905 265例5歲以下兒童發(fā)育遲緩的影響。相比于國(guó)外，多水平模型在國(guó)內(nèi)兒童生長(zhǎng)發(fā)育中的研究和應(yīng)用還相對(duì)較少，Zhang等[15]構(gòu)建兒童-社區(qū)多水平模型，探討社區(qū)層面因素對(duì)1 606名中國(guó)5～18歲兒童身高的影響；Luo等[16]構(gòu)建時(shí)間-兒童兩水平生長(zhǎng)模型，控制兒童性別，出生體重、母親文化程度、家庭收入等協(xié)變量，分析妊娠合并梅毒母親對(duì)0～18月齡兒童身長(zhǎng)和體重的影響；張莉等[17]構(gòu)建時(shí)間(月齡)-兒童兩水平模型，探討影響0～12月齡嬰兒體重生長(zhǎng)的因素。本研究為兒童體格發(fā)育縱向研究，是典型的重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)，應(yīng)用了多水平模型，控制了遺傳、營(yíng)養(yǎng)、生活方式、地域等諸多因素，并考慮了喂養(yǎng)方式與時(shí)間的交互作用，提高了參數(shù)估計(jì)的有效性。

二、6月齡前堅(jiān)持純母乳喂養(yǎng)可能是為嬰兒生長(zhǎng)早期提供體格發(fā)育所需營(yíng)養(yǎng)的最佳方式，提倡6月齡前純母乳喂養(yǎng)的同時(shí)，也要重視及時(shí)、科學(xué)合理添加輔食。

本研究嬰兒身長(zhǎng)測(cè)量結(jié)果顯示，不同喂養(yǎng)方式下，嬰兒6個(gè)月前身長(zhǎng)水平相近， 6個(gè)月后人工喂養(yǎng)嬰兒身長(zhǎng)高于純母乳喂養(yǎng)和混合喂養(yǎng)嬰兒。Xiaoli等[18]研究表明，6月齡前純母乳喂養(yǎng)組嬰兒3至6月齡身長(zhǎng)生長(zhǎng)水平高于混合喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)嬰兒，6～12月齡人工喂養(yǎng)嬰兒身長(zhǎng)水平高于純母乳喂養(yǎng)和混合喂養(yǎng)嬰兒；一項(xiàng)基于中國(guó)2015年“第五次中國(guó)九市7歲以下兒童體格發(fā)育調(diào)查”數(shù)據(jù)資料分析[19]，發(fā)現(xiàn)0～6月齡不同喂養(yǎng)方式嬰兒身長(zhǎng)水平相近，6～12月齡人工喂養(yǎng)嬰兒身長(zhǎng)水平高于母乳喂養(yǎng)嬰兒，均與本研究結(jié)果一致。說(shuō)明相較于組成成分和營(yíng)養(yǎng)配比逐步優(yōu)化的配方奶粉，母乳能夠滿足嬰兒6個(gè)月前體格發(fā)育所需的營(yíng)養(yǎng)需求，加之母乳中富含的生物活性因子等物質(zhì)，能夠?yàn)閶雰禾峁┲匾拿庖弑Ｗo(hù)，提高抗感染能力，降低5歲以下兒童罹患腹瀉、肺炎等感染性疾病的風(fēng)險(xiǎn)[20]，以及母乳喂養(yǎng)能夠增進(jìn)母嬰情感等諸多優(yōu)勢(shì)，說(shuō)明6月齡前堅(jiān)持純母乳喂養(yǎng)可能是為嬰兒生長(zhǎng)早期提供體格發(fā)育所需營(yíng)養(yǎng)的最佳方式。而隨著嬰兒月齡增長(zhǎng)，需要添加輔食以滿足嬰兒營(yíng)養(yǎng)需求，人工喂養(yǎng)嬰兒更可能及時(shí)添加輔食[21]，可能導(dǎo)致人工喂養(yǎng)兒童嬰兒生長(zhǎng)后期身長(zhǎng)更長(zhǎng)。

本研究模型分析結(jié)果顯示，在調(diào)整嬰兒、母親及家庭特征后，6月齡前不同喂養(yǎng)方式下嬰兒的身長(zhǎng)生長(zhǎng)模式不同?；旌衔桂B(yǎng)組和純母乳喂養(yǎng)組嬰兒分別于7、10月齡前高于人工喂養(yǎng)嬰兒，之后人工喂養(yǎng)嬰兒身長(zhǎng)更長(zhǎng)，說(shuō)明6月齡前堅(jiān)持純母乳喂養(yǎng)嬰兒在嬰兒生長(zhǎng)早期身長(zhǎng)更長(zhǎng)，6月齡前人工喂養(yǎng)嬰兒在嬰兒生長(zhǎng)后期(10～12月齡)身長(zhǎng)更長(zhǎng)。Tian等研究發(fā)現(xiàn)[22]，在調(diào)整混雜因素后，6月齡前混合喂養(yǎng)或配方奶粉喂養(yǎng)兒童8～24月齡身長(zhǎng)高于純母乳喂養(yǎng)兒童，與本研究結(jié)果一致。研究表明，不同喂養(yǎng)方式的嬰兒具有不同的身長(zhǎng)增長(zhǎng)模式與母乳和配方奶粉組成成分和喂養(yǎng)行為有關(guān)。相比于配方奶粉，母乳中的乳清蛋白更高，更容易被消化吸收[23]；母乳中棕櫚酸占比更低，更利于脂肪、鈣等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收[24]。還有研究發(fā)現(xiàn)[25]，母乳低聚糖(Human milk oligosaccharides,HMOs)與嬰兒年齡別身長(zhǎng)Z評(píng)分(LAZ)呈正相關(guān)。此外，研究發(fā)現(xiàn)[26]，相比于純母乳喂養(yǎng)嬰兒，人工喂養(yǎng)嬰兒的父母更關(guān)注輔食添加時(shí)間、種類等問(wèn)題。周旭等[27]研究發(fā)現(xiàn)，母乳喂養(yǎng)兒童6～23月齡時(shí)最少膳食種類(MDD)、最少膳食頻率(MMF)和最低可接受膳食(MAD)合格率低于人工喂養(yǎng)兒童，提示在提倡純母乳喂養(yǎng)的同時(shí)，也要重視及時(shí)、科學(xué)合理的添加輔食。

研究結(jié)果還顯示，嬰兒性別、出生身長(zhǎng)、父母親身高、所屬地區(qū)等因素與嬰兒身長(zhǎng)存在關(guān)聯(lián)，提示兒童身長(zhǎng)生長(zhǎng)情況是遺傳、營(yíng)養(yǎng)、地理環(huán)境等多種因素共同作用的結(jié)果，與馮圍圍等[28]、Campos等[29]研究結(jié)果一致。

三、本研究的局限性

本研究依據(jù)于6月齡隨訪時(shí)點(diǎn)收集的喂養(yǎng)信息，來(lái)評(píng)定6月齡前的喂養(yǎng)方式，不可避免地影響數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性；也有研究建議4～6月齡開(kāi)始添加泥糊狀食物[30]，而本研究純母乳喂養(yǎng)嬰兒為6月齡前未添加輔食，這可能會(huì)降低純母乳喂養(yǎng)率。此外，隨著年齡增長(zhǎng)，固體食物等輔食則作為嬰兒營(yíng)養(yǎng)的主要來(lái)源，但在模型擬合過(guò)程中，僅調(diào)整了輔食添加的時(shí)間，并未控制輔食添加的種類、喂養(yǎng)頻率等。另外，本研究未考慮嬰兒疾病、睡眠時(shí)間等生活習(xí)慣等其他可能影響身長(zhǎng)生長(zhǎng)的因素，可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。

志謝：5省監(jiān)測(cè)區(qū)縣管理人員、嬰兒保健人員、調(diào)查人員等相關(guān)工作者及參與研究的所有家庭。