楊冬梅，張勝紅，孫健，何韶衡，張慧云，李辛

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院變態(tài)(過敏)反應(yīng)科；2.變態(tài)反應(yīng)與臨床免疫研究中心，遼寧 錦州 121000)

特應(yīng)性皮炎(AD)是一種以濕疹樣皮損和劇烈瘙癢為特征的慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性皮膚病，常與過敏性鼻炎、哮喘等其他特應(yīng)性疾病共存，目前被認(rèn)為是一種具有特異性遺傳體質(zhì)的個體接觸相應(yīng)變應(yīng)原后發(fā)生的變態(tài)反應(yīng)性疾病[1-2]。由此可看出，變應(yīng)原是AD發(fā)病的主要促發(fā)和加重因素。在中國，螨是AD患者常見的變應(yīng)原。有研究表明[3]，在一些AD患者中，螨過敏可明顯誘發(fā)或加重其濕疹樣皮損。

變應(yīng)原特異性免疫治療(allergen-specific immunotherapy，ASIT)主要包括皮下免疫治療(SCIT)和舌下免疫治療(SLIT)，是目前除了脫離致敏變應(yīng)原外唯一有可能改變疾病自然進(jìn)程，緩解疾病癥狀，減少產(chǎn)生新發(fā)致敏的特異性病因治療方法[4-5]。自1986年發(fā)表的有關(guān)舌下免疫治療的第一個隨機、雙盲、安慰劑對照研究以來，陸續(xù)有許多研究均證實，粉塵螨滴劑舌下免疫治療具有長期療效[6-7]。然而，SLIT仍主要用于治療過敏性鼻炎和哮喘，評估其在AD中臨床效果的研究相對較少[8]，探討減少接觸室內(nèi)螨蟲是否會影響SLIT臨床療效的研究更是少見。本研究即在評估粉塵螨滴劑舌下免疫治療AD臨床效果的同時，進(jìn)一步探討減少接觸室內(nèi)螨蟲是否會影響其臨床療效。現(xiàn)報道如下。

1 材料和方法

1.1 病例選擇

本研究選取2020年1月至2021年4月期間，于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院變態(tài)(過敏)反應(yīng)門診以粉塵螨滴劑舌下免疫治療為主要治療的60例AD患者作為研究對象，并將其隨機分成研究組和對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料相對完整，AD診斷明確[9]；(2)患者的AD嚴(yán)重度為中度(因本研究中患者的疾病嚴(yán)重度均為輕、中度)；(3)患者的塵螨皮膚點刺結(jié)果(++)或以上或血清sIgE水平2級或以上，且螨蟲為主要過敏原；(4)伴或不伴有過敏性鼻結(jié)膜炎或哮喘，伴有哮喘的患者其FEV1>70%。兩組研究對象的人口統(tǒng)計學(xué)特點，見表1。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組研究對象的基本信息[n(%)]

1.2 粉塵螨滴劑舌下免疫治療

本研究中螨舌下脫敏制劑選用浙江我武科技股份有限公司生產(chǎn)的粉塵螨滴劑(暢迪，國藥準(zhǔn)字S20160012)，其主要成分為粉塵螨代謝培養(yǎng)基生理鹽水浸出液。用藥方法：將藥物滴于舌下，含1～3 min后吞咽，每天1次，每天固定時間用藥。具體治療方案嚴(yán)格遵循藥品說明書，兒童與成人分別常規(guī)用藥。

1.3 研究組家庭環(huán)境控制措施

(1)室內(nèi)陳設(shè)簡潔，不在床下堆放雜物，不擺放毛絨玩具；(2)控制室內(nèi)相對濕度：因為周圍相對濕度是影響螨蟲存活的最關(guān)鍵因素，因而室內(nèi)通風(fēng)、保持干燥，將相對濕度控制在50%以下是控制螨蟲及其變應(yīng)原水平最常用的方法；(3)床上用品的處理：被褥和枕頭盡量不用棉花類填充，用舒適、透氣的織物等特殊防螨材料包裹床墊、枕頭等；每周用等于或高于55 ℃的熱水清洗、烘干或干洗床單、被套、枕套、床墊套等床上用品；(4)每周清洗空調(diào)過濾網(wǎng)。夏季再次啟用空調(diào)時，再徹底清理空調(diào)整機和過濾網(wǎng)；(5)摒棄地毯，換為地板；每周對地板、紗窗、家具、床底及家庭裝飾織物等進(jìn)行擦拭除塵。

針對上述環(huán)境控制措施，主治醫(yī)生和護(hù)士每于復(fù)診時即與患者或家屬了解實際實施情況，給予評價、指導(dǎo)，并再次加以強調(diào)。同時，醫(yī)護(hù)人員也會定期通過微信或電話隨訪，以確保患者或家屬按要求執(zhí)行。

1.4 療效評估[8,10]246-251

收集整理兩組患者的下列指標(biāo)，比較分析。

(1)SCORAD評分：即特應(yīng)性皮炎嚴(yán)重程度評分。SCORAD評分綜合考慮了特應(yīng)性皮炎患者皮損面積(A)、皮損特征(B)(紅斑/顏色加深、水腫/丘疹、滲出/結(jié)痂、剝蝕、苔蘚化/癢疹、干燥)及其主觀感受(C)(包括瘙癢度及睡眠喪失程度)。SCORAD評分=A/5+7B/2+C，總分值為0～103分。根據(jù)SCORAD評分，可將AD分為輕度(0～24分)、中度(25～50分)、重度(>50分)；(2)臨床改善率：本研究采用下列公式計算臨床改善率。即：改善率=[(治療前SCORAD評分-治療后SCORAD評分)/治療前SCORAD評分]×100%。根據(jù)改善率的不同可分級為：①治愈：改善率﹥95%；②顯效：改善率61%～95%；③好轉(zhuǎn)：改善率20%～60%；④無效：改善率﹤20%；(3)臨床有效率：本研究采用下列公式計算臨床有效率。即：有效率=[(治愈病例數(shù)+顯效病例數(shù))/患者總例數(shù)]×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均運用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對其進(jìn)行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布的采用方差分析或t檢驗，其中組內(nèi)治療前后比較采用單因素方差分析，組間治療前后的比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗。本研究中兩組間療效比較為等級資料，采用Wilcoxon非參數(shù)秩和檢驗。以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者舌下免疫治療的SCORAD比較

治療前，對照組和研究組患者的SCORAD評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；治療半年、1年后，兩組患者的SCORAD評分均較前明顯降低(P<0.05)；與同組治療半年相比，兩組患者治療1年時的SCORAD評分具有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)；治療半年、1年時，研究組患者的SCORAD評分與對照組相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組舌下免疫治療的SCORAD比較分)

2.2 兩組患者舌下免疫治療的療效比較

采用Wilcoxon非參數(shù)秩和檢驗對兩組不同治療時間的臨床療效進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示，治療半年時，兩組療效無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表3；治療1年時，研究組療效明顯強于對照組(P<0.05)，見表4；無論是對照組還是研究組，治療1年的療效均明顯優(yōu)于治療半年(P<0.05)，見表5～6。

表3 兩組患者治療半年時的療效比較(n)

表4 兩組患者治療1年時的療效比較(n)

表5 對照組治療不同時間的療效比較(n)

表6 研究組治療不同時間的療效比較(n)

2.3 兩組患者舌下免疫治療的有效率比較

本研究中，SLIT半年時對照組、研究組臨床有效率分別為33.33%、56.67%；SLIT 1年時對照組、研究組的臨床有效率分別為60.00%，86.67%。采用卡方檢驗對兩組不同治療時間的有效率進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示，SLIT半年時，兩組的臨床有效率無明顯差異(P>0.05)，見表7；SLIT 1年時，研究組的的臨床有效率明顯高于對照組(P<0.05)，見表8；無論是對照組還是研究組，治療1年的臨床有效率均明顯優(yōu)于治療半年(P<0.05)，見表9～10。

表7 兩組患者治療半年時的有效率比較[n(%)]

表8 兩組患者治療1年時的有效率比較[n(%)]

表9 對照組治療不同時間的有效率比較[n(%)]

表10 研究組治療不同時間的有效率比較[n(%)]

3 討 論

目前，世界過敏組織已推薦SLIT作為過敏性鼻炎、哮喘和AD的一種新的治療方法[11]。與傳統(tǒng)的SCLT相比，SLIT更易讓人接受，尤其是兒童[12]。因為SLIT操作相對更簡便，可以通過醫(yī)生的指導(dǎo)由患者或監(jiān)護(hù)人在家中自行使用，避免了反復(fù)注射的痛苦，減少了到醫(yī)院的頻次，節(jié)省了大量的時間。另外，與SCLT相比，SLIT發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險更低，相對更安全。目前為止，在國際期刊上尚未有SLIT相關(guān)的死亡報道[13]。我們的研究中兩組患者也沒有嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生，表明SLIT對于AD的治療是安全的，這也與既往的許多研究結(jié)果[8]246-251相符合。

盡管研究的異質(zhì)性較強，但仍有研究證實，在特應(yīng)性皮炎患者中，塵螨過敏原特異性免疫治療可有效改善病情，降低疾病嚴(yán)重度，減少復(fù)發(fā)次數(shù)并降低發(fā)生氣道過敏的風(fēng)險[14]。既往亦有研究[8]246-251表明，SLIT對于AD的治療安全有效。然而，卻少有研究證明減少暴露于過敏原是否會影響SLIT的療效。當(dāng)前，新冠肺炎疫情[15]嚴(yán)重限制了人們的戶外運動，極大延長了其室內(nèi)變應(yīng)原的暴露時間。這一特殊時期促使我們更加關(guān)注這一問題—過敏原的暴露是否會影響SLIT的療效，從而進(jìn)一步探討通過控制居家環(huán)境減少接觸室內(nèi)螨蟲是否會影響粉塵螨滴劑舌下免疫治療的療效。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，與治療前相比，SLIT半年組、1年組的SCORAD評分均明顯降低(P<0.05)；與治療半年相比，對照組和研究組患者治療1年時的SCORAD評分、臨床療效及有效率均有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。這與其他大多數(shù)研究結(jié)果一致[8,14]246-251,1318-1324，進(jìn)一步證明了SLIT的臨床有效性，且免疫脫敏治療的時間越長，患者的臨床效果越好。研究中也發(fā)現(xiàn)，治療半年、1年時，研究組患者的SCORAD評分較對照組明顯降低(P<0.05)；治療1年時，研究組患者的臨床療效及有效率改變均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。這表明，減少接觸室內(nèi)螨蟲可顯著提高粉塵螨滴劑舌下免疫治療的療效。

本研究的局限性在于以下：首先，本研究的樣本數(shù)量較少。這主要與本地區(qū)患者對ASIT的認(rèn)識不足以及ASIT相對較長的治療時間常常使很多患者及家屬望而卻步有關(guān)。其次，本研究未對兩組患者治療后的實驗室指標(biāo)(tIgE和sIgE)進(jìn)一步分析。這是由于受新冠疫情影響，部分患者不能或不愿出行，部分患者的治療后期更是借助于快遞及電話隨訪，從而使得部分患者的實驗室數(shù)據(jù)不完整。同時，也有研究[14]1318-1324認(rèn)為，ASIT治療后患者的tIgE和sIgE等實驗室指標(biāo)較前無明顯變化。最后，本研究為單中心小樣本回顧性研究。我們期待更多大規(guī)模、多中心的研究以進(jìn)一步驗證我們的結(jié)果。

綜上所述，我們的研究表明，粉塵螨滴劑舌下免疫治療特應(yīng)性皮炎安全有效，且減少接觸室內(nèi)螨蟲可大幅提高其臨床療效。