張愛華，張 杰，段克東

腦梗死是以猝然昏仆、口眼歪斜、言語不利為主要病證的常見疾病，具有高發(fā)病率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率、高致殘率的特點(diǎn)[1]。西醫(yī)治療腦梗死雖有一定的優(yōu)勢，但長期干預(yù)對病人生活或勞動能力的影響有限，配合中醫(yī)療法能發(fā)揮長期干預(yù)效果[2-3]。中醫(yī)將腦梗死歸屬于“偏枯”“中風(fēng)”的范疇，歷代醫(yī)者或古方對該病亦有獨(dú)特認(rèn)知及理論積累[4]。濁凝清竅、瘀損腦絡(luò)是腦梗死發(fā)生發(fā)展的主要病機(jī)，濁瘀毒損型腦梗死是腦梗死的常見中醫(yī)類型[5]，探討中西醫(yī)治療對濁瘀毒損型腦梗死病人的干預(yù)效果，可為腦梗死中證候概括、醫(yī)藥干預(yù)、新藥研發(fā)提供理論基礎(chǔ)。本研究觀察常規(guī)治療聯(lián)合化濁解毒活血通絡(luò)法治療濁瘀毒損型腦梗死的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月—2020年7月滄州市中心醫(yī)院收治的102例濁瘀毒損型腦梗死病人，本研究獲得滄州市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審批。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2019年版)》：急性起病，局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損，癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上，腦CT或MRI排除腦出血和其他病變，腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。證候診斷符合中醫(yī)濁瘀毒損證型，即證見半身不遂，舌強(qiáng)語謇，肢體麻木，口眼歪斜，體胖有痰，或伴見昏沉不適，視物模糊，納差，惡心，口中黏膩，舌質(zhì)暗紅或有瘀點(diǎn)，苔黃膩，脈弦滑或弦澀等[6-7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡50～70歲；生命體征平穩(wěn)；精神及情感反應(yīng)正常且能配合研究；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：過敏體質(zhì)；合并心、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病或并發(fā)癥；病情嚴(yán)重而不宜納入研究者。

1.2 一般資料 將符合病例選擇標(biāo)準(zhǔn)的入組病人采用隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和試驗(yàn)組，各51例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較 單位：例

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對照組 采用常規(guī)治療，包括一般指標(biāo)監(jiān)測(生命體征)及臨床用藥控制(控制血壓、溶栓治療、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗腦水腫預(yù)防感染等)。療程14 d。

1.3.2 試驗(yàn)組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用化濁解毒活血通絡(luò)法，常規(guī)治療方法同對照組，化濁解毒活血通絡(luò)法中藥湯劑組方：天竺黃10 g，石菖蒲12 g，黃連6 g，膽南星9 g，郁金15 g，地龍6 g，川芎9 g，赤芍9 g，當(dāng)歸12 g，薏苡仁30 g，茯苓12 g，澤瀉9 g，梔子6 g。每劑中藥重復(fù)煎2次，早晚分2次溫服。療程14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 檢索醫(yī)院電子病歷和紙質(zhì)病歷收集病人一般資料，干預(yù)前和干預(yù)后(治療14 d后)分兩次使用量表進(jìn)行評分，同時(shí)采集空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)檢測。

1.4.1 神經(jīng)功能缺損評分 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分對病人進(jìn)行量化評估，總分0～45分，45分表示重度損傷。

1.4.2 中醫(yī)證候積分 采用中醫(yī)證候積分量表對病人常見癥狀進(jìn)行量化評估(4級評分)，得分越高提示病人癥狀相對越重[8]。

1.4.3 生化指標(biāo) 使用全自動生化檢測儀即時(shí)檢測血清腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素4含量。

1.4.4 預(yù)后情況 對病人隨訪12個(gè)月，記錄12個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生及疾病復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后NIHSS評分和中醫(yī)證候積分比較 與干預(yù)前比較，兩組NIHSS評分、中醫(yī)證候積分均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，且試驗(yàn)組NIHSS評分、中醫(yī)證候積分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。詳見表2。

表2 兩組干預(yù)前后NIHSS積分和中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位：分

2.2 兩組干預(yù)前后腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素4比較 與干預(yù)前比較，兩組腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素4含量均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，且試驗(yàn)組腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素4含量均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。詳見表3。

表3 兩組干預(yù)前后腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素4比較(±s)

2.3 兩組復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率比較 隨訪12個(gè)月，兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(37.25%與70.59%，P=0.001)。詳見表4。

表4 兩組復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討 論

腦缺血再灌注損傷和級聯(lián)反應(yīng)是腦梗死的主要病理過程，進(jìn)展期病人細(xì)胞毒性水腫、血腦屏障破壞程度嚴(yán)重，西醫(yī)治療側(cè)重對癥處理，但長期用藥可進(jìn)行性加重病人體內(nèi)重要臟器的代謝負(fù)擔(dān)，用藥劑量或用藥頻率控制不當(dāng)可影響預(yù)后[9-10]。中醫(yī)學(xué)對濁瘀毒損型腦梗死研究有獨(dú)特見解，將腦梗死與老年疾病、腦科常見疾病進(jìn)行分類，認(rèn)為濁瘀毒損型腦梗死是津液不歸正化停聚于腦所致，并提出了“血不利則為水，水淀為濁”的觀點(diǎn)，與腦缺血再灌注損傷存在相似之處[11-12]。因此，基于西醫(yī)傳統(tǒng)療法，聯(lián)合中醫(yī)干預(yù)措施，有助于發(fā)揮干預(yù)的協(xié)同效應(yīng)，進(jìn)而提高臨床療效。

本研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后神經(jīng)功能均得到有效恢復(fù)，中醫(yī)證候均得到不同程度降低，說明兩組臨床干預(yù)措施有效。組間比較發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，試驗(yàn)組NIHSS評分和中醫(yī)證候積分均優(yōu)于對照組，中醫(yī)對腦梗死治療重視辨證分型，認(rèn)為濁瘀毒損型腦梗死是風(fēng)、火、痰、虛、瘀因素綜合導(dǎo)致，其中痰與瘀貫穿疾病發(fā)生和發(fā)展全程，痰與瘀互結(jié)是病人病情快速進(jìn)展的關(guān)鍵核心[13]，濁瘀毒損型腦梗死病人臨床表現(xiàn)是言語艱澀、口角流涎、半身不遂、頭目昏沉等，西醫(yī)治療缺乏針對性，功能恢復(fù)局限于康復(fù)理療[14]。試驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用化濁解毒活血通絡(luò)法，發(fā)現(xiàn)該組方中多種藥物(天竺黃、石菖蒲、黃連、膽南星、郁金、地龍、川芎、赤芍、當(dāng)歸等)以恰當(dāng)比例配伍，可促進(jìn)病人神經(jīng)功能恢復(fù)[15]。分析原因，天竺黃和當(dāng)歸有平肝陽、息風(fēng)止痙通絡(luò)的功效，可緩解風(fēng)痰瘀阻病癥，而石菖蒲和黃連作為輔藥，歸于肝經(jīng)、膽經(jīng)，能起到行氣血、通經(jīng)絡(luò)或除寒散風(fēng)功效，腦梗死病人頭痛癥狀得到緩解[16-17]。川芎和赤芍可有效改善病人脾氣虛弱現(xiàn)狀，發(fā)揮燥濕利水止瀉、補(bǔ)氣健脾等作用。中醫(yī)證候積分量表包括疲倦乏力、脅肋脹痛、口苦、口淡、口膩、自汗、腹脹、惡心嘔吐等條目，化濁解毒活血通絡(luò)法應(yīng)用中藥不同組分可對應(yīng)改善病癥[18]，循序漸進(jìn)地改善病人病情。

同時(shí)本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組血清腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素4含量均低于對照組，說明試驗(yàn)組機(jī)體炎癥反應(yīng)得到較好的控制。腦梗死發(fā)展期顱內(nèi)組織間隙有大量興奮性氨基酸聚集，并對神經(jīng)元產(chǎn)生不同程度的毒性作用，同時(shí)誘導(dǎo)氧自由基生成增加[19-20]。腦梗死進(jìn)展期的病理產(chǎn)物是導(dǎo)致機(jī)體臟腑功能紊亂或代謝失調(diào)的重要因素，中醫(yī)將其歸納為“內(nèi)生之毒”[21]，化濁解毒活血通絡(luò)法是以濁毒理論為指導(dǎo)，在中醫(yī)治療體系內(nèi)進(jìn)行理療，降低“內(nèi)生之毒”產(chǎn)生速率，進(jìn)而控制級聯(lián)反應(yīng)過程，避免血腦屏障發(fā)生持續(xù)性破壞[22-23]。由于腦梗死與氧自由基生成、鈣超載、興奮性氨基酸毒性、凋亡基因激活等機(jī)制均有一定關(guān)聯(lián)性或交叉性[24]，濁解毒活血通絡(luò)法影響何種途徑尚未明確，本研究納入的生化指標(biāo)有限，今后研究需加以完善，并對疾病機(jī)制進(jìn)行深入探討。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組隨訪過程中有相對較低的復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率，主要與病人病情得到明顯控制、顱內(nèi)細(xì)胞毒性水腫或血管源性水腫緩解有關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)了試驗(yàn)組治療的安全性及可靠性。根據(jù)清代《醫(yī)林改錯(cuò)》記載，可適當(dāng)加入加味補(bǔ)陽還五湯進(jìn)行輔助治療，以發(fā)揮抗血栓、促進(jìn)纖溶、擴(kuò)張血管及改善微循環(huán)作用[25]，進(jìn)一步保護(hù)病人的神經(jīng)功能，考慮到腦梗死病人溶栓或抗凝均需嚴(yán)格控制，出院后治療缺乏專業(yè)的用藥監(jiān)督，因此本研究尚不推薦加味補(bǔ)陽還五湯聯(lián)用。

綜上所述，濁瘀毒損型腦梗死病人在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用化濁解毒活血通絡(luò)法進(jìn)行干預(yù)，能有效改善神經(jīng)功能及中醫(yī)證候，降低機(jī)體炎癥狀態(tài)。