劉安祥，王鈺碧，徐晨曦，李 彤，陳 莉，徐煌鈺，鹿小燕

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提高和生活方式的改變，冠心病(coronary heart disease，CHD)已經(jīng)成為威脅人們生命健康最常見的疾病之一。動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)是CHD的病理基礎(chǔ)，及早識(shí)別和評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化，對(duì)CHD的防治具有重要意義。冠狀動(dòng)脈造影是診斷CHD的“金指標(biāo)”，由于其有創(chuàng)性、費(fèi)用昂貴、操作方法復(fù)雜等原因，并不屬于常規(guī)檢查項(xiàng)目。人們?cè)絹碓疥P(guān)注可以預(yù)測(cè)CHD的生物學(xué)標(biāo)志物。臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度(brachial-ankle pulse wave velocity，baPWV)、踝臂指數(shù)(ankle-brachial index，ABI)、肱動(dòng)脈血流介導(dǎo)的血管舒張(brachial artery flow-mediated dilatation，F(xiàn)MD)、血漿致動(dòng)脈硬化指數(shù)(atherogenic index of plasma，AIP)均是評(píng)估動(dòng)脈硬化的指標(biāo)。已有研究證明，baPWV、ABI、FMD、AIP均與心血管疾病相關(guān)[1-4]。本研究主要探討baPWV、ABI、FMD、AIP對(duì)CHD的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為臨床診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集2018年1月—2022年1月因“胸痛、胸悶待查”在中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心臟內(nèi)科住院的疑似CHD，并接受冠狀動(dòng)脈造影的病人。排除存在冠狀動(dòng)脈造影禁忌證、外周血管疾病、急性感染、嚴(yán)重心律失常、肝腎功能不全、惡性腫瘤、臨床數(shù)據(jù)不完整、入院采血前服用降脂藥物的病人。本研究符合《赫爾辛基宣言》，由于是從電子病歷中回顧性獲得的資料，未獲得納入病人的知情同意。

1.2 CHD診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)1979年世界衛(wèi)生組織(WHO)定義的《缺血性心臟病的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]，當(dāng)冠狀動(dòng)脈造影顯示至少一支冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%時(shí)，可診斷為CHD。

1.3 方法 收集病人的基本信息、既往病史、各項(xiàng)檢查和冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果。檢驗(yàn)結(jié)果以病人入院后第2天清晨空腹靜脈血的測(cè)定結(jié)果為準(zhǔn)，根據(jù)公式AIP=log10[三酰甘油(TG)/高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)]計(jì)算AIP；肢體動(dòng)脈檢查和血管內(nèi)皮功能檢查均在冠狀動(dòng)脈造影前，停止服用擴(kuò)血管藥物并禁食8 h后進(jìn)行。檢查前仰臥休息15 min，再測(cè)量雙側(cè)baPWV和ABI、FMD，并記錄其數(shù)值；冠狀動(dòng)脈造影檢查由同一團(tuán)隊(duì)的心內(nèi)科醫(yī)師操作。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果，診斷病人是否患有CHD。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 總共納入409例疑似CHD病人，確診為CHD 294例，非CHD病人115例；年齡(60.59±10.18)歲；其中男259例(63.33%)，女150例(36.67%)；有吸煙史116例(28.36%)，高血壓240例(58.68%)，糖尿病97例(23.72%)；AIP為0.20(0.06，0.35)。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分為CHD組與非CHD組。CHD組年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、收縮壓、舒張壓、TG、血尿酸(UA)、空腹血糖、血肌酐(Cr)均高于非CHD組，而TC、HDL-C、LDL-C低于非CHD組，高血壓、糖尿病占比高于非CHD組。其中，兩組年齡、高血壓病史、糖尿病病史、hs-CRP、收縮壓、舒張壓、TG、HDL-C、UA、空腹血糖比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組baPWV、AIP、FMD和ABI水平比較 409例病人baPWV為1 705(1 510，1 908)cm/s，F(xiàn)MD 為8.21%(7.05%，9.55%)，AIP為0.20(0.06，0.35)，ABI為1.07(0.99，1.14)。CHD組baPWV、AIP高于非CHD組(P<0.001)，ABI低于非CHD組(P=0.014)，兩組FDM比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組baPWV、AIP、FMD和ABI水平比較[M(P25，P75)]

2.3 多因素Logistic回歸分析CHD的影響因素 以是否發(fā)生CHD為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計(jì)意義的臨床指標(biāo)為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，baPWV(P=0.004)、ABI(P=0.014)、AIP(P=0.022)及空腹血糖(P=0.011)是CHD的獨(dú)立影響因素。詳見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析CHD的影響因素

2.4 baPWV和AIP診斷CHD的ROC曲線 為了探索AIP和血管功能指標(biāo)對(duì)CHD的預(yù)測(cè)價(jià)值，根據(jù)多因素Logistic回歸分析結(jié)果，建立一個(gè)新的聯(lián)合系數(shù)：y=-3.358+0.002×baPWV+3.041×AIP，并繪制各指標(biāo)和組合方程的ROC曲線，ABI的AUC為0.442，表明對(duì)于疑似CHD群體，ABI可能并不是有用的篩查指標(biāo)。baPWV聯(lián)合AIP診斷CHD的AUC為0.742，95%CI(0.206，0.309)，敏感度為0.554，特異性為0.826；AIP診斷CHD的AUC為0.691，95%CI(0.248，0.369)，敏感度為0.677，特異性為0.678，最佳截?cái)嘀禐?.15；baPWV診斷CHD的AUC為0.671，95%CI(0.272，0.386)，敏感度為0.398，特異性為0.852，最佳截?cái)嘀禐? 842 cm/s。baPWV聯(lián)合AIP的AUC最大。詳見圖1。

圖1 baPWV、AIP、ABI預(yù)測(cè)CHD的ROC曲線

3 討 論

CHD是全球死亡的主要原因之一，早期發(fā)現(xiàn)CHD并進(jìn)行個(gè)體化治療對(duì)CHD病人的預(yù)后至關(guān)重要。盡管冠狀動(dòng)脈造影可以清楚、準(zhǔn)確地識(shí)別犯罪血管，明確病人是否存在CHD，臨床醫(yī)生還可以利用冠狀動(dòng)脈造影對(duì)犯罪血管進(jìn)行治療。但冠狀動(dòng)脈造影畢竟是有創(chuàng)操作，對(duì)身體有一定損害，且價(jià)格昂貴、操作復(fù)雜，難以作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，臨床迫切需要可靠的非侵入性診斷手段幫助預(yù)測(cè)CHD。

內(nèi)皮功能障礙是動(dòng)脈粥樣硬化的初始階段，F(xiàn)MD可以對(duì)血管內(nèi)皮功能進(jìn)行評(píng)估。有研究表明，F(xiàn)MD是CHD的獨(dú)立影響因子[6]，然而在本次研究中，CHD組和非CHD組FMD比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，F(xiàn)MD不是CHD的獨(dú)立影響因子；ABI是踝關(guān)節(jié)和上肢收縮壓的比值，與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)[7]。本研究中雖然ABI是CHD的獨(dú)立影響因子，但ROC曲線下面積小于0.5，提示ABI預(yù)測(cè)CHD的價(jià)值有限。動(dòng)脈粥樣硬化是一種緩慢的、持續(xù)進(jìn)展的全身性疾病，也是CHD的主要促進(jìn)因素。當(dāng)冠狀動(dòng)脈發(fā)生硬化時(shí)，身體其他大小動(dòng)脈也在發(fā)生著硬化。因此，測(cè)量身體其他動(dòng)脈僵硬度可以評(píng)估冠狀動(dòng)脈硬化程度。頸-股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度(cfPWV)被認(rèn)為是評(píng)估動(dòng)脈僵硬度的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]，但是將傳感器放在頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈會(huì)給病人帶來不適感。baPWV不需要暴露腹股溝，而且操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)強(qiáng)[9]。研究表明，baPWV具有和cfPWV相似的評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力[10]。

雖然已經(jīng)有研究表明baPWV的增加與CHD相關(guān)，但在預(yù)測(cè)CHD的發(fā)生方面仍存在爭(zhēng)議[2-3，11]。Seo等[11]通過對(duì)174例可疑CHD病人進(jìn)行研究，認(rèn)為baPWV預(yù)測(cè)梗阻性CHD和作為高危人群CHD的篩查工具價(jià)值有限。Chae等[2]的回顧性研究納入了651例疑似CHD病人，結(jié)果表明，baPWV是CHD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，但在預(yù)測(cè)CHD嚴(yán)重程度方面價(jià)值有限。Kim等[3]的前瞻性研究納入501例穩(wěn)定型心絞痛病人，結(jié)果提示，baPWV對(duì)預(yù)測(cè)CHD的存在和嚴(yán)重程度均具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，并得出baPWV超過17 m/s可能是CHD高風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)值。本研究顯示，baPWV是CHD的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，baPWV的最佳截?cái)嘀禐? 842 cm/s，敏感度為39.8%，特異性為85.2%。本研究baPWV最佳截?cái)嘀蹈哂贜am等[12]預(yù)測(cè)隱匿性CHD的1426 cm/s，也高于Liu等[13]預(yù)測(cè)CHD的1 564 cm/s。這可能和納入人群及確診CHD的方法不同有關(guān)。本研究納入的是高度疑似CHD的人群，通過冠狀動(dòng)脈造影確定是否患有CHD；而Nam等[12]和Liu等[13]研究的是無癥狀病人，通過冠狀動(dòng)脈CT血管成像(CTA)確定是否患有CHD。而且，和大多數(shù)研究不同，本研究病人在入院前沒有服用降血脂藥物，這可能會(huì)對(duì)baPWV造成影響。在同樣納入疑似CHD的病人和利用冠狀動(dòng)脈造影確診的研究中，Xu等[14]研究表明，當(dāng)baPWV>1 800 cm/s時(shí)，提示可能存在CHD風(fēng)險(xiǎn)，這和本研究結(jié)果相似。在CHD預(yù)后方面，Sugamata等[15]研究表明，baPWV是CHD病人繼發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；Hwang等[16]研究表明，baPWV為可疑CHD病人提供了額外的預(yù)后信息，并且可作為該人群風(fēng)險(xiǎn)分層的有用指標(biāo)。

血脂異常是動(dòng)脈粥樣硬化及CHD的促進(jìn)因素，其特征是LDL-C與HDL-C比例及TG水平升高。AIP由HDL-C、TG計(jì)算得來，相較于單一脂質(zhì)，AIP可反映致動(dòng)脈粥樣硬化和抗動(dòng)脈粥樣硬化兩種脂質(zhì)之間的復(fù)雜作用。Meta分析結(jié)果表明，較高的AIP可能與冠狀動(dòng)脈疾病相關(guān)[4]。我國(guó)一項(xiàng)包含了5 387例病人的回顧性病例對(duì)照研究結(jié)果提示，AIP可能是漢族人群CHD強(qiáng)有力的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[17]。另一項(xiàng)來自我國(guó)的研究提示AIP亦是絕經(jīng)后婦女CHD的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)[18]。

本研究結(jié)果表明，CHD組AIP明顯高于非CHD組。409例病人AIP水平均數(shù)為0.20，高于一項(xiàng)針對(duì)我國(guó)漢族人群的研究結(jié)果為0.15[17]。這可能是因?yàn)楸狙芯考{入的病人在入院前未服用降血脂藥物，表明AIP的大小可能與是否服用降脂藥物有關(guān)。在另一項(xiàng)來自我國(guó)的研究中，受試者為2型糖尿病可疑CHD人群，并以冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果確診CHD，AIP的總體水平為0.33(0.15，0.49)，高于本研究AIP水平0.20(0.06，0.35)，表明AIP可能與基礎(chǔ)疾病相關(guān)[19]。

關(guān)于AIP和CHD之間的潛在機(jī)制：第一，AIP間接反映了小而低密度脂蛋白(sdLDL)，sdLDL是LDL-C中顆粒較小的亞組，與LDL-C相比，sdLDL更容易穿過血管內(nèi)皮沉積在動(dòng)脈壁上，也更容易受到氧化修飾和被巨噬細(xì)胞吞沒，形成泡沫細(xì)胞，從而具有更強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化作用[20-21]，最近一項(xiàng)Meta分析結(jié)果提示，sdLDL與CHD存在高度相關(guān)[22]；更易受氧化的sdLDL還和冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊相關(guān)，后者易導(dǎo)致心肌梗死[23]。第二，AIP與冠狀動(dòng)脈斑塊快速進(jìn)展相關(guān)，是斑塊快速進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[24-25]。第三，AIP和男性、年齡、腰圍、空腹血糖、代謝綜合征等CHD的風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)[26-31]。

本研究存在一些局限性。首先，本研究是橫斷面研究，不能從本研究的結(jié)論推斷出baPWV、ABI、FMD、AIP和CHD之間的因果關(guān)系。其次本研究是在同一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的，研究人群是高度疑似CHD的病人，這可能導(dǎo)致本研究結(jié)果普遍性不強(qiáng)。最后，本研究中的大多數(shù)病人正在服用藥物，某些藥物可能具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用，這可能對(duì)血管參數(shù)產(chǎn)生影響。