安可九，王娜，李景景

鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院普外科，鄭州 450001

食管胃結(jié)合部腺癌是指食管胃結(jié)合處上下5 cm范圍內(nèi)的腺癌，其中位于食管胃結(jié)合部上1～5 cm處的為遠端食管癌（Ⅰ型），位于食管胃結(jié)合部上l cm至下2 cm處的為賁門癌（Ⅱ型），位于食管胃結(jié)合部下2～5 cm處的為賁門下癌（Ⅲ型）[1]。食管胃結(jié)合部腺癌處于胸腹交界的特殊部位，具有較為獨立的特征和治療策略。傳統(tǒng)根治性手術是多數(shù)患者選擇的治療方案，隨著顯微技術的發(fā)展，達芬奇機器人手術系統(tǒng)逐漸應用于臨床，其具有3D成像功能，操作靈活，在清掃淋巴結(jié)、重建消化道方面具有一定的優(yōu)勢，雖然較開腹手術創(chuàng)傷更小，但其手術創(chuàng)傷仍然較大[2]。食管胃結(jié)合部腺癌患者進食困難，手術治療需切除食管、胃部原發(fā)病灶以及相關淋巴結(jié)，極大地影響患者的消化功能，導致患者術后生活質(zhì)量明顯降低。另外，確診腫瘤給患者心理造成巨大打擊，容易發(fā)生焦慮、抑郁等負性心理。因此，采取積極的護理干預措施，有助于緩解患者緊張情緒，提高其生活質(zhì)量和延長生存期。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是一種新興的康復模式，通過在圍手術期實施一系列基于循證醫(yī)學證據(jù)的措施，以減輕患者機體應激反應，降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險，加速術后康復進程。近年來，ERAS理念在普外科、心臟外科、胃腸外科、婦產(chǎn)科等多個領域應用比較廣泛[3]。本研究探討ERAS干預在食管胃結(jié)合部腺癌患者術后恢復中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年4月至2020年4月鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院收治的食管胃結(jié)合部腺癌患者的病歷資料。納入標準：①符合《食管胃結(jié)合部腺癌外科治療中國專家共識（2018年版）》[4]中食管胃結(jié)合部腺癌的診斷標準，經(jīng)影像學檢查及病理活檢確診；②Siewert分型為Ⅲ型；③TNM分期為Ⅰ～Ⅲ期；④術前檢查提示肺、肝、腎功能及心電圖正常。排除標準：①存在放療、化療史；②接受過抗腫瘤治療；③接受過免疫抑制治療；④妊娠期或哺乳期女性；⑤合并神經(jīng)疾病或精神異常；⑥嚴重過敏史或過敏體質(zhì)。根據(jù)納入、排除標準，共納入102例食管胃結(jié)合部腺癌患者，按術后干預方法不同分為研究組和對照組。研究組52例，男28例，女24例；年齡31～70歲，平均（58.52±4.21）歲；病理類型：單純腺癌34例，黏液腺癌12例，其他類型腺癌6例；TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期13例，Ⅲ期28例。對照組50例，男27例，女23例；年齡30～69歲，平均（57.89±4.74）歲；病理類型：單純腺癌31例，黏液腺癌12例，其他類型腺癌7例；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期11例，Ⅲ期27例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預方法

對照組患者給予常規(guī)護理干預，術前進行常規(guī)訪視，指導患者術前12 h禁食、8 h禁飲，術前晚進行清潔灌腸，術前放置導尿管。在氣管插管全身麻醉狀態(tài)下實施手術操作，術中在常溫下補液、腹腔沖洗，液體不予以加溫處理，補液量未行限制。術后常規(guī)留置胃管3～5天，待排氣后拔除。術后早期給予靜脈營養(yǎng)支持，禁食1周以上，經(jīng)造影證實無吻合口瘺后拔除胸腔閉式引流管，經(jīng)口進食。根據(jù)患者的自身情況決定何時下床活動。

研究組患者給予ERAS干預，術前向患者講解ERAS方案的優(yōu)點，指導患者術前6 h禁食、2 h禁飲，術前不進行清潔灌腸，不常規(guī)放置尿管。在氣管插管全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉狀態(tài)下實施手術，控制術中補液量＜1500 ml，輸注液體及沖洗液預先加溫至37℃。術后3天內(nèi)拔除胃管，5天左右經(jīng)造影證實無吻合口瘺即可經(jīng)口進食。鼓勵患者術后早期下床活動，術后3～5天引流量＜100 ml/24 h時拔除胸腔閉式引流管。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 癌 胚 抗 原（carcinoembryonic antigen，CEA ）于干預前1天、干預后3天抽取患者晨起空腹狀態(tài)下靜脈血5 ml，常溫靜置30 min后離心處理，以3000 r/min離心10 min，取血清于-80℃冰箱中保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測CEA，嚴格參照說明書流程操作。

1.3.2 心理狀態(tài) ①焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[5]：干預前后采用 SAS 評價兩組患者焦慮情況，該量表包含20個條目，分4個等級，所有項目得分相加得到總分，總分×1.25取整數(shù)為最終評分。SAS滿分為100分，50分以上為存在焦慮情緒，分值越高，焦慮程度越嚴重。②抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[5]：干預前后采用SDS評價兩組患者抑郁情況，該量表包含20個條目，分4個等級，所有項目得分相加得到總分，總分×1.25取整數(shù)為最終評分。SDS滿分為100分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁，分值越高，抑郁程度越嚴重。

1.3.3 臨床指標 比較兩組患者的胸管留置時間、住院時間、肛門排氣時間及術后下床活動時間。

1.3.4 生活質(zhì)量 干預前后采用生活質(zhì)量測定量表（quality of life core 30，QOL-C30）[6]評價兩組患者生活質(zhì)量，該量表包含生活環(huán)境、社會關系、獨立能力、身體機能4個維度，每個維度滿分100分，評分越高，提示生活質(zhì)量越好。

1.3.5 護理滿意度 采用自制護理滿意度調(diào)查問卷進行護理滿意度調(diào)查，該調(diào)查問卷包含服務態(tài)度、生活照顧、技術操作、問題解答、健康宣傳5個維度（各維度 Cronbach’s α系數(shù)分別為 0.709、0.763、0.732、0.742、0.687），滿分為100分，其中評分＜60分為不滿意，60～80分為一般滿意，81～100分為滿意。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血清CEA 的比較

干預前，兩組患者血清CEA水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者血清CEA水平均低于本組干預前，且研究組患者血清CEA水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表 1）

表1 干預前后兩組患者血清CEA水平的比較（ng/ml，±s）

表1 干預前后兩組患者血清CEA水平的比較（ng/ml，±s）

注：*與本組干預前比較，P＜0.05

干預前3 5.1 9±3.9 1 3 4.5 4±2.8 9 0.9 4 2 0.1 7 4 1 3.3 5±1.8 7*2 0.1 8±2.0 1*9.9 0 1＜0.0 1研究組（n=5 2）對照組（n=5 0）t值P值干預后組別

2.2 心理狀態(tài)的比較

干預前，兩組患者SDS、SAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者SDS、SAS評分均低于本組干預前，且研究組患者SDS、SAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預前后兩組患者SDS和SAS評分的比較（±s）

表2 干預前后兩組患者SDS和SAS評分的比較（±s）

注：*與本組干預前比較，P＜0.05

干預后3 7.9±4.5*4 6.7±4.1*1 0.2 1 0＜0.0 1 S D S評分干預前5 3.9±6.1 5 4.1±6.2 0.1 6 3 0.4 3 6 S A S評分干預前5 7.6±8.4 5 6.9±8.5 0.4 1 4 0.3 4 0干預后3 8.1±7.4*4 8.2±7.6*6.7 3 3＜0.0 1））組別研究組（n=5 2對照組（n=5 0 t值P值

2.3 臨床指標的比較

研究組患者胸管留置時間、住院時間、肛門排氣時間及術后下床活動時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者各臨床指標的比較（d，±s）

表3 兩組患者各臨床指標的比較（d，±s）

組別研究組（n=5 2）對照組（n=5 0）t值P值4.1 7±1.1 9 7.5 2±2.5 4 8.5 0 1＜0.0 1 1 0.1 5±2.0 1 1 5.4 9±2.9 6 1 0.5 9 1＜0.0 1 3.1 0±0.6 1 4.9 9±1.3 1 9.3 0 8＜0.0 1 2.1 3±0.2 1 3.4 1±0.2 5 2 7.7 6 5＜0.0 1胸管留置時間住院時間肛門排氣時間術后下床活動時間

2.4 生活質(zhì)量的比較

干預前，兩組患者QOL-C30量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，對照組患者社會關系、獨立能力、身體機能評分均高于本組干預前，研究組患者生活環(huán)境、社會關系、獨立能力、身體機能評分均高于本組干預前，且研究組患者生活環(huán)境、社會關系、獨立能力、身體機能評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預前后兩組患者QOL-C30評分的比較

2.5 護理滿意情況的比較

研究組患者護理滿意度明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.433，P＜0.01）。（表5）

表5 兩組患者的護理滿意情況[n（%）]

3 討論

由于食管胃結(jié)合部腫瘤疾病的影響，患者在術前較長一段時間內(nèi)存在進食困難癥狀，加之手術創(chuàng)傷、圍手術期禁食禁飲等因素的影響，導致患者術后并發(fā)癥發(fā)生風險高、康復延遲、住院時間延長、預后較差，因此加速患者術后康復一直是臨床亟待解決的問題[7-8]。ERAS理念的提出及應用顛覆了傳統(tǒng)圍手術期處理方式，在外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護理人員等組成的團隊協(xié)作下，減少患者術后并發(fā)癥，縮短住院時間，加速患者恢復[9]。多數(shù)學者認同該模式將成為外科發(fā)展的新趨勢。宮為一等[10]在食管癌圍手術期實施ERAS干預，發(fā)現(xiàn)其可較好地幫助患者恢復生理功能，調(diào)節(jié)免疫紊亂狀態(tài)。

本研究在食管胃結(jié)合部腺癌患者中應用ERAS干預，發(fā)現(xiàn)其可更好地改善術后焦慮、抑郁情緒，縮短胸管留置時間、住院時間、肛門排氣時間及術后首次下床活動時間。這一結(jié)果與既往的研究報道結(jié)論基本一致[11]。這是由于基于ERAS理念的護理干預通過術前訪視使患者充分了解手術過程、配合要點以及術后排痰、體位等技巧，不僅可減輕患者的負性情緒，還可使患者術后更好地掌握自我護理知識?？s短患者禁食、禁飲時間可降低低血糖風險，術前不進行清潔灌腸、不常規(guī)留置尿管可減輕上述操作對機體產(chǎn)生的不良刺激。在氣管插管全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉狀態(tài)下實施手術，可減少阿片類全身麻醉藥物的使用量，硬膜外麻醉還可阻斷交感神經(jīng)興奮，減輕機體應激反應程度，進而減輕疼痛和降低并發(fā)癥發(fā)生風險。控制術中補液量有利于減少大量補液造成的心肺負擔增加。輸注液體及沖洗液預先加溫可降低寒冷刺激引起的低體溫、寒戰(zhàn)，從而降低機體應激反應。術后盡早拔除胃管和胸腔閉式引流管、下床活動以及經(jīng)口進食均有利于腸道功能的恢復，提高腸道對營養(yǎng)物質(zhì)的攝入?；颊咝g后早期下床活動還有助于減少下肢深靜脈血栓。而術后恢復更快、并發(fā)癥更少也是使患者負性情緒減輕的重要因素[12-13]。

本研究還采用QOL-C30量表評價患者的生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)基于ERAS理念的護理干預手段在食管胃結(jié)合部腺癌患者中的應用有助于提高患者生活環(huán)境、社會關系、獨立能力及身體機能評分，并能提高患者的護理滿意度?；贓RAS理念的護理干預可幫助患者更快、更好地康復，情緒狀態(tài)得到改善，身心兩方面均得到良好的照護，生活質(zhì)量得以提高，護理滿意度也隨之提高。

CEA是一種腫瘤相關抗原，是腫瘤細胞膜的結(jié)構蛋白，在結(jié)直腸癌、胃癌、乳腺癌、肝癌、肺癌、卵巢癌等惡性腫瘤患者體內(nèi)高表達，可在一定程度上反映腫瘤細胞的復制活躍性[14]。本研究對比干預前后兩組患者血清CEA水平發(fā)現(xiàn)，基于ERAS理念的護理干預手段在食管胃結(jié)合部腺癌患者中應用可以更好地抑制腫瘤細胞的復制、增殖。這可能是由于在ERAS理念的護理干預模式下，患者機體應激反應更輕微，對機體免疫功能的抑制程度低，可發(fā)揮自身抗腫瘤效應，幫助抑制惡性腫瘤細胞活性[15]。

綜上所述，基于ERAS理念的護理干預能明顯緩解食管胃結(jié)合部腺癌患者的負性情緒，提高生活質(zhì)量和護理滿意度，具有較高的臨床應用和推廣價值。