林娟，劉秀玲，肖晗，丁朝霞

駐馬店市中心醫(yī)院1手術(shù)部，2腫瘤婦科，3麻醉科，河南 駐馬店 463000

子宮內(nèi)膜癌是臨床中常見的女性惡性腫瘤，多發(fā)生于絕經(jīng)女性，臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血、月經(jīng)紊亂、下腹部疼痛等，具有較高的發(fā)病率和病死率[1-2]。目前，子宮內(nèi)膜癌的首選治療方法是手術(shù)治療，根據(jù)術(shù)中病理診斷結(jié)果，明確腫瘤分期，并根據(jù)病灶的浸潤、轉(zhuǎn)移情況及患者耐受情況，再進(jìn)行放化療等輔助治療[3]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，不利于術(shù)后恢復(fù)。腹腔鏡技術(shù)因其創(chuàng)傷小、有助于術(shù)后恢復(fù)而被廣泛應(yīng)用于臨床，成為臨床治療子宮內(nèi)膜癌的主要方法之一[4-5]。然而，手術(shù)作為一種應(yīng)激源，不可避免地會使患者產(chǎn)生生理和心理應(yīng)激反應(yīng)，從而影響手術(shù)效果和術(shù)后恢復(fù)[6]。IDEAS模式訪視是近年來發(fā)展起來的一種干預(yù)模式，包括識別問題（identify the problem，I）、確定選項（determine the options，D）、評估并選擇最佳選項（evaluate options/choose the best，E）、行動（act，A）及檢驗有效性（see if it worked，S）5個部分內(nèi)容[7]。目前，術(shù)前IDEAS模式訪視的效果還未在腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌手術(shù)患者中得到證實。因此，本研究探討術(shù)前IDEAS模式訪視在腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌手術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2020年12月于駐馬店市中心醫(yī)院進(jìn)行腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌手術(shù)的136例子宮內(nèi)膜癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)B超、實驗室、婦科及病理檢查確診為子宮內(nèi)膜癌；②年齡≥18歲；③進(jìn)行腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌手術(shù)；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能和溝通能力異常；②合并其他惡性腫瘤；③具有精神病史；④近3個月遭受重大事故打擊；⑤合并高血壓、糖尿病等疾病。采用隨機數(shù)字表法將136例患者分為觀察組和對照組，每組68例。兩組患者的年齡、體重指數(shù)、臨床分期及受教育程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的基線特征

1.2 干預(yù)方法

對照組患者給予常規(guī)術(shù)前訪視，即由巡回護士于術(shù)前1天對患者進(jìn)行登記，查閱患者病歷，向患者及家屬介紹術(shù)前訪視的目的、手術(shù)團隊組成、進(jìn)入手術(shù)室時間、進(jìn)入手術(shù)室后的流程和操作、術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項等。針對患者提出的疑問耐心解答，同時根據(jù)患者實際情況給予心理疏導(dǎo)。

觀察組患者給予術(shù)前IDEAS模式訪視。組建IDEAS訪視小組，小組成員包括?？漆t(yī)師、?？谱o士、臨床藥師、麻醉護士等，分別在患者預(yù)約手術(shù)當(dāng)日、術(shù)前3天、術(shù)前1天、手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行訪視。干預(yù)內(nèi)容：①識別問題（I）。此階段主要是了解患者的經(jīng)歷、想法、感覺等。干預(yù)形式主要采用“一對一”“面對面”訪談的形式進(jìn)行，了解患者的基本情況，包括文化程度、收入情況等，同時了解其情緒狀態(tài)，幫助患者找出導(dǎo)致其出現(xiàn)不良情緒的原因。②確定選項（D）。此階段主要是了解患者當(dāng)前想解決的問題、用什么樣的方式解決、期望獲得的幫助和支持。干預(yù)團隊可根據(jù)前后對比等方法進(jìn)行分析，并依據(jù)問題的優(yōu)先性和重要性進(jìn)行排序，先關(guān)注最優(yōu)問題，然后依次各個擊破。③評估并選擇最佳選項（E）。在這個階段，干預(yù)團隊需要與患者共同擬定合適的干預(yù)計劃，在充分告知患者目前身體狀況及手術(shù)相關(guān)信息的前提下，使患者參與到臨床決策中，在為患者分析利弊后，從側(cè)面幫助患者做出合理的決定，最終與患者一起做出治療決策。④行動（A）。此階段主要是處理與危機相關(guān)的問題，為患者提供麻醉信息，告知患者可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥及處理措施?；颊哳A(yù)約手術(shù)當(dāng)日發(fā)放健康手冊，建立微信群，定期推送手術(shù)室圖片和視頻；術(shù)前3天了解患者的心理狀態(tài)，負(fù)性情緒較高的患者可通過聽音樂、做運動的方式減輕不良情緒；術(shù)前1天，采用信息平臺確認(rèn)患者的相關(guān)信息，以保證手術(shù)順利開展。⑤檢驗有效性（S）。此階段主要是通過評估患者的生理和心理狀態(tài)，從而評估IDEAS訪視效果。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者的手術(shù)時間、住院時間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。②記錄手術(shù)前后兩組患者的生理應(yīng)激指標(biāo)，包括脈率、舒張壓和收縮壓。③采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[8]和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[9]評價干預(yù)前（術(shù)前）和干預(yù)后（術(shù)后）兩組患者的心理應(yīng)激反應(yīng)，兩個量表均由20個條目組成，采用Likert 4級評分法，評分越高表明焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。④采用中文版醫(yī)學(xué)應(yīng)對問卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ）[10]評價干預(yù)前（術(shù)前）和干預(yù)后（術(shù)后）兩組患者的應(yīng)對方式，該問卷包括面對（8個條目）、回避（7個條目）和屈服（5個條目）3個維度，共20個條目，采用Likert 4級評分法，評分越高表明患者越傾向于此種應(yīng)對方式。⑤采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core 30，EORTC QLQ-C30）[11]評價干預(yù)前（術(shù)前）和干預(yù)后（術(shù)后）兩組患者的生活質(zhì)量，該量表包括整體生活質(zhì)量、功能子量表和癥狀子量表。本研究采用功能子量表，包括軀體功能（5個條目）、角色功能（2個條目）、情緒功能（4個條目）、認(rèn)知功能（2個條目）及社會功能（2個條目），共15個條目，各條目評分為1～4分，總分為15～60分，評分越高表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間、住院時間及不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組患者的手術(shù)時間和住院時間均短于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)時間、住院時間及不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

2.2 生理應(yīng)激指標(biāo)的比較

干預(yù)前，兩組患者的脈率、舒張壓和收縮壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的脈率、舒張壓和收縮壓均高于本組干預(yù)前，觀察組患者的脈率、舒張壓和收縮壓均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者生理應(yīng)激指標(biāo)的比較

2.3 心理應(yīng)激反應(yīng)的比較

干預(yù)前，兩組患者的SAS和SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的SAS和SDS評分均低于本組干預(yù)前，觀察組患者的SAS和SDS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS評分的比較

2.4 應(yīng)對方式的比較

干預(yù)前，兩組患者M(jìn)CMQ中面對、回避、屈服評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者面對評分均高于本組干預(yù)前，回避和屈服評分均低于本組干預(yù)前，觀察組患者面對評分高于對照組，回避和屈服評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表5）

表5 干預(yù)前后兩組患者M(jìn)CMQ評分的比較

2.5 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者EORTC QLQ-C30功能子量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者EORTC QLQ-C30功能子量表各維度評分均高于本組干預(yù)前，觀察組患者EORTC QLQ-C30功能子量表各維度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表6）

表6 干預(yù)前后兩組患者EORTC QLQ-C30功能子量表各維度評分的比較

3 討論

子宮內(nèi)膜癌是一種常見的婦科惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于宮頸癌，中國每年有20萬例新增子宮內(nèi)膜癌病例，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[12-13]。目前，子宮內(nèi)膜癌的治療大多采用手術(shù)和放化療相結(jié)合的方式，手術(shù)包括開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)能夠明顯減輕患者痛苦，促進(jìn)患者術(shù)后盡快恢復(fù)[14]。但是腹腔鏡手術(shù)難度較大，患者仍會存在焦慮、抑郁等不良情緒，其心理狀況會直接影響術(shù)后恢復(fù)情況和生活質(zhì)量，因此，進(jìn)行一定的干預(yù)至關(guān)重要[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時間和住院時間均短于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示術(shù)前IDEAS模式訪視可縮短手術(shù)時間和住院時間，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。干預(yù)后，兩組患者的脈率、舒張壓和收縮壓均高于本組干預(yù)前，觀察組患者的脈率、舒張壓和收縮壓均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示兩種術(shù)前訪視均可降低患者的生理應(yīng)激反應(yīng)，而IDEAS模式訪視的效果更佳。干預(yù)后，兩組患者的SAS和SDS評分均低于本組干預(yù)前，觀察組患者的SAS和SDS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示常規(guī)術(shù)前訪視和術(shù)前IDEAS模式訪視均可緩解患者的心理應(yīng)激反應(yīng)，而后者效果更佳。分析原因如下：IDEAS模式訪視根據(jù)患者認(rèn)知、需求等進(jìn)行健康教育和信息推送，能夠使患者獲得更多的信息，從而緩解其焦慮抑郁情緒[16]。應(yīng)對方式是指個體在受到壓力刺激時面對壓力的方式，不同的應(yīng)對方式對患者預(yù)后的影響不同，面對是一種積極的態(tài)度，可提高患者依從性，緩解壓力應(yīng)激反應(yīng)；回避和屈服則相反，不僅對病情無幫助，甚至還會加重病情[17-18]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者面對評分均高于本組干預(yù)前，回避和屈服評分均低于本組干預(yù)前，觀察組患者面對評分高于對照組，回避和屈服評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示兩種術(shù)前訪視均可增加患者積極應(yīng)對方式，而IDEAS模式訪視的效果更佳。分析原因如下：IDEAS模式訪視通過信息平臺推送，使患者通過更多途徑獲取疾病相關(guān)知識，此外醫(yī)護人員與患者頻繁交流，也增加了患者對手術(shù)治療的信心，使更多患者更愿意主動面對疾病[19]。生活質(zhì)量是用于評估患者治療后身體綜合情況的指標(biāo)[20]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者EORTC QLQ-C30功能子量表各維度評分均高于本組干預(yù)前，且觀察組患者EORTC QLQC30功能子量表各維度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示兩種術(shù)前訪視均可提升患者的生活質(zhì)量，而IDEAS模式訪視的效果更佳。分析原因如下：IDEAS模式訪視能夠降低患者的生理應(yīng)激和心理應(yīng)激反應(yīng)，使患者采用更加積極的方式面對疾病，更好地配合醫(yī)護人員，因此術(shù)后恢復(fù)效果更好，進(jìn)而會提升其生活質(zhì)量。IDEAS模式訪視實施過程中，需要注意干預(yù)人員的排班問題，要選取有相關(guān)資質(zhì)的人員進(jìn)行干預(yù)，以上這些均是IDEAS模式訪視的重點和難點。此外，相關(guān)研究顯示，不同受教育程度的患者干預(yù)效果不同，受教育程度高的患者，干預(yù)效果明顯較好，而本研究為隨機分組，兩組患者的受教育程度具有均衡性，因此可以排除受教育程度對干預(yù)效果的影響[21]。

綜上所述，與常規(guī)術(shù)前訪視相比，術(shù)前IDEAS模式訪視能夠縮短腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌手術(shù)患者的手術(shù)時間和住院時間，減少不良反應(yīng)，降低生理應(yīng)激和心理應(yīng)激反應(yīng)，增加患者積極應(yīng)對方式，提高患者的生活質(zhì)量。