張鈺哲，李慧杰，鞏晨曉，趙若含，張潔，李秀榮

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

腫瘤相關(guān)性抑郁多是由于腫瘤患者對(duì)疾病及死亡的恐懼導(dǎo)致精神壓力增加，加之腫瘤治療過程中，手術(shù)、放化療等帶來的身體不適導(dǎo)致患者失去個(gè)人精神常態(tài)的情緒病理反應(yīng)[1]。研究表明，抑郁情緒不僅會(huì)增加放化療的不良反應(yīng)，而且會(huì)增加腫瘤復(fù)發(fā)可能[2]。抑郁情緒還會(huì)增加患者血清及腫瘤組織中血管內(nèi)皮生長因子水平[3]。男性群體中，約有10%的患者患有抑郁癥，而女性患者則是男性患者的2倍[4]。婦科腫瘤由于其特殊的女性患病人群，在遭遇惡性腫瘤的壓力之下，心理因素受社會(huì)、家庭及各方面的影響，更容易引起抑郁情緒。而且由于惡性腫瘤本身的原因，在臨床中惡性腫瘤患者的抑郁情緒可能更難以識(shí)別[5]。有研究表明，患者的抑郁情緒不僅會(huì)對(duì)腫瘤的治療和轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生直接的負(fù)面影響，而且也會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量有所影響[6]。而現(xiàn)在腫瘤治療主要集中在手術(shù)，對(duì)于患者心理的診療和護(hù)理關(guān)注較少[7]。不同年齡的患病人群對(duì)外界及自身的各種反應(yīng)程度不同，所產(chǎn)生的情緒反應(yīng)也不同。為此，本文選擇山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科2020年12月至2021年5月門診及住院部治療的患者共200例，分析不同年齡段婦科腫瘤患者相關(guān)性抑郁的影響因素的差異。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）有明確病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷依據(jù)確診婦科腫瘤者；（2）年齡18～75歲的女性；（3）自愿參與本研究者。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）除外腫瘤而患有其他嚴(yán)重疾病者；（2）既往有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；（3）近2周內(nèi)服用過精神類藥物或發(fā)生過重大應(yīng)激事件；（4）有藥物、酒精、毒品依賴者；（5）有腦轉(zhuǎn)移者或有電解質(zhì)紊亂者。

1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)（1）不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）對(duì)填寫調(diào)查問卷依從性差者。

1.4 調(diào)查工具 一般狀況調(diào)查表：（1）社會(huì)特征：年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)情況等；（2）疾病信息：臨床分期、既往治療、是否知情、疼痛與否、治療副作用、中醫(yī)分型等；（3）抑郁量表：使用Zung的抑郁自評(píng)量表（SDS）[8]對(duì)患者的抑郁狀況進(jìn)行評(píng)估，共20個(gè)條目，患者根據(jù)各自的情況真實(shí)選擇，其中，“偶爾”記1分，“少有”記2分，“常有”記3分，“持續(xù)”記4分[9]。

1.5 調(diào)查方法 征得患者及家屬同意后，相關(guān)醫(yī)師對(duì)其說明SDS填寫的相關(guān)事項(xiàng)，患者根據(jù)自身近1周的真實(shí)情況填寫問卷，隨后由醫(yī)師填寫一般臨床資料調(diào)查表，極個(gè)別無法獨(dú)立完成的患者，由家屬或醫(yī)師協(xié)助完成。患者及家屬對(duì)問卷有疑問者，由調(diào)查者當(dāng)面解釋。

1.6 調(diào)查對(duì)象 經(jīng)山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批件號(hào)：（2018）倫審第（032）號(hào)--KY。選取山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科2020年12月至2021年5月門診及住院部治療的患者共200例進(jìn)行研究。

1.7 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 SDS量表 共20條項(xiàng)目，每條項(xiàng)目的得分為1～4分，共計(jì)80分，標(biāo)準(zhǔn)分為總分乘以1.25。（1）標(biāo)準(zhǔn)分＞50分：可以認(rèn)為有抑郁癥狀；（2）50分≤標(biāo)準(zhǔn)分＜60分：輕度抑郁；（3）60分≤標(biāo)準(zhǔn)分＜70分：中度抑郁；（4）標(biāo)準(zhǔn)分≥70分：重度抑郁[10]。

1.7.2 中醫(yī)證型 辨證施治參照《腫瘤相關(guān)抑郁狀態(tài)中醫(yī)診療專家共識(shí)》[11]，且由主治及以上醫(yī)師判定。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0對(duì)所得資料數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)及多因素Logistic回歸模型分析，得出不同年齡婦科腫瘤相關(guān)性抑郁發(fā)生率及其相關(guān)因素，以及相關(guān)中醫(yī)證型的分布情況。

2 結(jié) 果

2.1 不同年齡段婦科腫瘤相關(guān)性抑郁發(fā)病情況 共發(fā)放調(diào)查問卷200份，收回198份，合格195份。在195例有效調(diào)查中，年齡≤45歲42例，46～59歲96例，≥60歲57例。子宮頸癌81例（41.5%）、子宮內(nèi)膜癌63例（32.3%）、卵巢癌51例（26.1%）。195例有效調(diào)查中，96例抑郁評(píng)分＞50分，抑郁發(fā)生率為49.2%（96/195）。其中輕度抑郁有28例，發(fā)生率為29.1%；中度抑郁有16例，發(fā)生率為16.6%；無重度抑郁?！?5歲患者中，24例抑郁評(píng)分＞50分，抑郁發(fā)生率為57.1%（24/42）。46～59歲患者中，42例抑郁評(píng)分＞50分，抑郁發(fā)生率為43.5%（42/96）?！?0歲患者中，30例抑郁評(píng)分＞50分，抑郁發(fā)生率為52.6%（30/57）。

2.2 不同年齡段婦科腫瘤相關(guān)性抑郁發(fā)病因素 對(duì)于年齡≤45歲的患病人群中，單因素分析顯示發(fā)病與收入、癌痛、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用、知情與否、既往治療、中醫(yī)證型有關(guān)（P＜0.05）；對(duì)于年齡46～59歲患病人群，單因素分析顯示發(fā)病與副作用、既往治療、臨床分期、收入、癌痛、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用、知情與否、中醫(yī)證型有關(guān)（P＜0.05）；對(duì)于年齡≥60歲的患病人群，單因素分析顯示發(fā)病與副作用、既往治療、臨床分期、收入、癌痛、醫(yī)療費(fèi)用、知情與否、中醫(yī)證型有關(guān)（P＜0.05）。（見表1）

表1 各年齡段婦科腫瘤相關(guān)性抑郁單因素分析結(jié)果

2.3 不同年齡段婦科腫瘤相關(guān)性抑郁發(fā)病獨(dú)立因素分析 多因素分析中，以是否抑郁為應(yīng)變量，以各年齡段不同單因素分析篩選出的因素為因變量做多因素Logistic回歸模型分析，在α=0.05水平，對(duì)于年齡≤45歲的患病人群，最終能進(jìn)入多因素回歸模型的變量有5個(gè)，即既往治療、疼痛與否、文化程度、知情與否、中醫(yī)證型，此5個(gè)自變量為獨(dú)立危險(xiǎn)因素；對(duì)于年齡46～59歲患病人群，最終能進(jìn)入多因素回歸模型的變量有5個(gè)，即副作用、臨床分期、知情與否、既往治療、中醫(yī)證型，此5個(gè)自變量為獨(dú)立危險(xiǎn)因素；對(duì)于年齡≥60歲患病人群，最終能進(jìn)入多因素回歸模型的變量有5個(gè)，即副作用、既往治療、臨床分期、疼痛與否、中醫(yī)證型，此5個(gè)自變量為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。（見表2）

表2 各年齡段婦科腫瘤相關(guān)性抑郁多因素分析

2.4 中醫(yī)證型分析 通過對(duì)3個(gè)年齡段婦科腫瘤相關(guān)性抑郁中醫(yī)證型分析，不同年齡段的患者在腫瘤相關(guān)性抑郁的中醫(yī)證型分布方面存在差異（P=0.006）。年齡≤45歲的患者以肝氣郁結(jié)證和氣滯血瘀證多見；年齡46～59歲的患者以肝氣郁結(jié)證和肝郁脾虛證多見；≥60歲的患者以肝氣郁結(jié)證和心脾兩虛證多見?？傮w來看，各年齡段以肝氣郁結(jié)證和肝郁脾虛證為主。（見表3）

表3 中醫(yī)證型與不同年齡相關(guān)性（例）

3 討 論

有資料顯示國內(nèi)惡性腫瘤抑郁發(fā)病率為25%～75%，國外為13%～40%[12]。國外一項(xiàng)對(duì)婦科腫瘤抑郁的調(diào)查顯示，婦科腫瘤患者并發(fā)抑郁的概率可達(dá)22%～23%[13]。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，報(bào)道發(fā)病率可因所采用的調(diào)查問卷標(biāo)準(zhǔn)不同而有所差異。本調(diào)查的抑郁發(fā)生率與多病種惡性腫瘤抑郁發(fā)生率基本一致，與國外婦科腫瘤文獻(xiàn)報(bào)道稍有差異，有相對(duì)較高的抑郁發(fā)生率可能是由于問卷方式的不同以及樣本量的差異。

本研究提示，對(duì)于3個(gè)不同年齡段的人群來說，收入、癌痛、既往治療、醫(yī)療費(fèi)用、知情與否、中醫(yī)證型都是其影響因素（P＜0.05）。而確診時(shí)間、治療時(shí)間對(duì)3個(gè)年齡段患病人群的抑郁狀況無影響（P＞0.05）。文化程度對(duì)60歲以下的患病人群有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而副作用、臨床分期對(duì)45歲以上的人群影響更大。經(jīng)濟(jì)因素可對(duì)不同年齡段的患者產(chǎn)生影響，尤其是高昂的藥物費(fèi)用、不確定的療效都會(huì)加重患者的抑郁情緒。有研究表明，癌痛及疼痛分級(jí)越高，腫瘤抑郁發(fā)生率就會(huì)越高[14]。既往治療的次數(shù)增多會(huì)使腫瘤患者的治療信心大幅降低，且免疫治療、化學(xué)藥物的毒副作用的累積[15]、自身新陳代謝的改變等[16]都會(huì)增加抑郁程度，導(dǎo)致抑郁的發(fā)生。知情與否也會(huì)對(duì)抑郁發(fā)生率產(chǎn)生影響。以上因素對(duì)所有年齡段的患者都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而對(duì)于60歲以下的人群來說，文化程度差異較大，在獲得的醫(yī)療支持及與醫(yī)生順暢的溝通以減輕心理壓力方面有所差異[5]，其對(duì)抑郁發(fā)生率的影響也要高于60歲以上的患病人群。而對(duì)于45歲以上的婦科腫瘤患者來說，疾病本身的痛苦疊加副作用的痛苦會(huì)明顯增加患者的抑郁情緒，而年齡在45歲以上，副作用會(huì)比年輕人群更加明顯。臨床分期本身會(huì)給患者帶來心理負(fù)擔(dān)，45歲以上的患者所承受的分期的打擊會(huì)比45歲以下的患者更加嚴(yán)重。對(duì)于獨(dú)立因素來講，各年齡段都受既往治療和中醫(yī)證型的影響，而對(duì)于年齡≤45歲的婦科腫瘤患者，年齡較小，可能對(duì)社會(huì)環(huán)境的壓力承受能力越差，知情與否和文化程度都會(huì)對(duì)其產(chǎn)生比其他年齡段更深刻的影響，而疼痛也是其獨(dú)立因素之一[17]。而年齡大于45歲，副作用所帶來的痛苦要更大，臨床分期對(duì)其心理因素也有較嚴(yán)重的影響。年齡46～59歲的患者，作為家庭的支柱，知情與否對(duì)其心理壓力也產(chǎn)生嚴(yán)重影響，知情可加重抑郁情緒，而年齡≥60歲的患者，由于年齡較大，疼痛也會(huì)加重抑郁。

腫瘤相關(guān)性抑郁屬于中醫(yī)學(xué)郁證范疇。《金匱要略》中最早記錄屬于郁證的臟躁和梅核氣都與女性相關(guān)[18]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，由于郁怒、思慮、悲哀、憂愁等七情所傷，導(dǎo)致肝失疏泄，脾失健運(yùn)，心神失常，臟腑陰陽氣血失調(diào)，氣滯血瘀，進(jìn)而導(dǎo)致郁證等情緒障礙的發(fā)生[19]。而郁證最主要的病機(jī)為氣機(jī)不暢、肝失疏泄[20]，各年齡段的婦科腫瘤患者，中醫(yī)證型都與肝氣郁結(jié)證相關(guān)。郁證發(fā)展過程中，脾失健運(yùn)，水濕不化；氣郁化火，火煉津液為痰；腫瘤本身屬有形實(shí)邪，聚于體內(nèi)使得肝氣郁結(jié)，痰濕、瘀血內(nèi)阻。年齡≤45歲的患者，另一個(gè)比較多見的證型為氣滯血瘀證；年齡46～59歲的患者，還以肝郁脾虛證為多見，脾失健運(yùn)或肝氣橫逆犯脾都可導(dǎo)致肝郁脾虛證；年齡≥60歲的患者，心神失養(yǎng)，加之女性較之男性更易受情緒因素的影響，久之可導(dǎo)致心脾兩虛證。

隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，中醫(yī)治療更加有前景[21]?？挂钟羲庪m然療效尚可，但依賴性強(qiáng)，毒副作用大[22]。根據(jù)《腫瘤相關(guān)抑郁狀態(tài)中醫(yī)診療專家共識(shí)》[11]，腫瘤相關(guān)性抑郁的治療必須與抗腫瘤的治療同時(shí)進(jìn)行。輕度抑郁可通過心理干預(yù)、音樂療法等非藥物方式干預(yù)，而中度抑郁可通過辨證中藥治療。對(duì)于≤45歲的婦科腫瘤患者來說，可以側(cè)重于疏肝理氣、活血化瘀，有研究表明，可應(yīng)用血府逐瘀湯加減來治療由于肝氣郁結(jié)導(dǎo)致氣機(jī)瘀滯不能行血的抑郁[23]。年齡46～59歲的患者，可應(yīng)用逍遙散加減，王浩等[24]的研究表明，逍遙散是情志不遂-肝郁氣滯-乘克脾土-肝郁脾虛（肝脾不調(diào)）類抑郁的經(jīng)典方藥。年齡≥60歲的患者，針對(duì)其中醫(yī)證型，董介正等[25]的研究表明歸脾湯可有效緩解其癥狀。另外，由于針灸對(duì)于睡眠、疼痛、消化等方面具有顯著優(yōu)勢，可采用針灸改善患者的抑郁情況[26]。綜上，婦科腫瘤是腫瘤相關(guān)性抑郁的高發(fā)人群，而分析不同因素對(duì)不同年齡婦科腫瘤患者的影響，可有針對(duì)性地改善患者的抑郁情緒。根據(jù)不同年齡段患者中醫(yī)證型的分布不同，在臨床上可有針對(duì)性地對(duì)相應(yīng)患者給予關(guān)注，可相應(yīng)給予中藥、針灸等方法改善患者的狀況，不僅可以增加治療疾病的信心，而且能夠改善患者的生活質(zhì)量。