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        張洪美應用補腎除濕方治療早期膝骨關節(jié)炎經(jīng)驗*

        2022-11-08 04:15:30何名江王立鎖劉興興趙傳偉郭宵飛張洪美
        中醫(yī)藥導報 2022年2期
        關鍵詞:骨關節(jié)炎

        李 彥,荊 琳,何名江,閆 奇,王立鎖,劉興興,趙傳偉,郭宵飛,張洪美

        (中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院,北京 100102)

        膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)早期臨床表現(xiàn)以膝關節(jié)有或無慢性疼痛、腫脹和畸形為特征,其病理表現(xiàn)主要為關節(jié)周圍組織、關節(jié)表面軟骨及軟骨下骨質(zhì)的侵犯致膝關節(jié)邊緣的新生骨形成和軟骨變性[1-2]。早期KOA的診斷標準依據(jù)《骨關節(jié)炎診療指南(2018年版)》[3]及《膝骨關節(jié)炎階梯治療專家共識(2018年版)》[4]。早期KOA的發(fā)病因素可歸納為盤腿、深蹲等不良習慣,家族膝骨關節(jié)炎病史,身高、年齡、體質(zhì)量等個體差異,高尿酸、糖尿病及其他代謝與免疫類伴隨疾病,潮濕、寒冷等地域及生活環(huán)境,以及扭傷、挫傷等機械因素[5-10]。目前早期KOA的非手術治療方案主要包括良好用膝的健康教育,正確的功能鍛煉,磁療法、電療法、光療法等物理療法,推拿按摩、中藥、艾灸、拔罐、針刺、針刀等中醫(yī)藥療法,臭氧療法,以及糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥、玻璃酸鈉等西藥治療方法[11-13]。與西藥治療比較,中藥治療早期KOA具有顯著的優(yōu)勢,能改善患者膝關節(jié)局部出現(xiàn)的自身感覺異常癥狀,如怕冷、怕風、酸困、沉重等不適。

        張洪美教授,博士研究生導師,國家中醫(yī)藥管理局、中國中醫(yī)科學院重點??茖2。ㄏス顷P節(jié)炎)建設科室學術帶頭人,以《早期膝骨性關節(jié)炎的中醫(yī)診療規(guī)范化研究》獲中國中醫(yī)科學院科學技術二等獎。張洪美臨床從事骨關節(jié)疾病研究三十余年,應用中西醫(yī)結合治療KOA經(jīng)驗豐富。他根據(jù)KOA的臨床表現(xiàn)將其歸于“膝痹”“筋痿”等范疇,痹痿并存,認為該病病性虛實錯雜,以腎虛精虧為本,風寒濕侵襲為標,屬本虛標實之證。張洪美治療KOA以補腎治本,祛濕通絡止痛治標,提出補腎除濕法治療腎虛濕阻證膝骨關節(jié)炎的臨床思路。筆者有幸跟隨張洪美學習,現(xiàn)將其以補腎除濕方加減治療早期KOA的經(jīng)驗梳理和總結如下。

        1 早期KOA與腎虛濕阻的病理關系

        腎為先天之本,內(nèi)育元陰元陽。腎主藏精,主水,腎氣能夠推動和促進人體的生長、發(fā)育和生殖,亦能夠調(diào)節(jié)人體的水液代謝。若腎失藏精功能,則腎主骨生髓的功能減退,腎不主骨則導致骨痿,骨痿則筋無以立足,肉隨之削弱?!鹅`樞·經(jīng)脈》云:“筋為剛,肉為墻”。張洪美認為“墻”為屏障,肉為屏障需靠體表衛(wèi)氣來顧護,肉的屏障作用減退亦會導致衛(wèi)氣的功能減弱,隨之邪氣趁虛而入,即所謂“邪之所湊,其氣必虛”。另外,風寒濕是最易侵犯人體的邪氣,風為百病之長,風邪容易兼夾寒濕之邪氣共同入侵人體,從而形成痹病,如《素問·痹論篇》曰:“風寒濕三氣雜至,合而為痹也”;“痹在于骨則重,在于脈則血凝而不流,在于筋則屈不伸,在于肉而不仁,在于皮則寒”。風寒濕邪氣痹阻膝關節(jié)局部為外因,腎虛不主骨、肝虛不主筋為內(nèi)因,內(nèi)外因共同誘發(fā)了早期膝骨關節(jié)炎。張洪美認為引起早期膝骨關節(jié)炎的腎虛病因病機有四方面:(1)先天不足,發(fā)育異常。中青年人臨床中常見盤狀半月板,而盤狀半月板容易損傷、誘發(fā)早期KOA。(2)后天失養(yǎng)。少部分中青年因營養(yǎng)狀況較差引起消瘦、肌肉瘦削,導致骨的輔助結構如肌腱、韌帶和肌肉等固定功能減弱,從而增加骨與軟骨之間摩擦勞損。(3)腎精消耗過多。房事不節(jié),耗氣傷精亦可致腎虛不主骨。(4)老年人早期膝骨關節(jié)炎多為陰虛,以肝腎陰虛為主?!端貑枴り庩枒蟠笳撈吩唬骸澳晁氖?,而陰氣自半也,起居衰矣?!睆埡槊勒J為早期KOA的濕邪病因有三方面:(1)風邪兼夾濕邪從外侵襲人體,痹阻經(jīng)脈,為外來濕邪;(2)嗜食肥甘厚味或酗酒,脾失運化,濕濁內(nèi)生,布散全身或局部,為內(nèi)生濕邪;(3)外來濕邪停留肌表日久,經(jīng)過浮絡轉(zhuǎn)入血脈之中,致脈中氣血流通不暢,留于膜原[14-15],為半表半里之濕邪?,F(xiàn)代研究認為膜原為神經(jīng)、淋巴、循環(huán)等組織[16],是十二經(jīng)脈之氣結、聚、散、絡于關節(jié)、筋肉的膜體系,具有固護體表、抵御外邪、聯(lián)絡骨骼、協(xié)調(diào)運動等作用[17]。綜上,張洪美認為早期KOA以腎虛為本,濕阻為標。

        2 早期KOA與形、氣、神

        形、氣、神是構成人體生命的三要素。形是指人體肉眼可見、觸之可及、真實存在的組織、器官、系統(tǒng)等;氣是指于體內(nèi)外運動不息的無形物質(zhì);神有廣義、狹義之分,這里一般指狹義的精神、意識、思維和情志。三者是人體生命活動的結構基礎、物質(zhì)基礎、能量基礎及精神意識思維基礎。形、氣、神相互影響,相互關聯(lián),密不可分。膝關節(jié)作為人體的一部分,早期KOA的發(fā)生發(fā)展與形氣神密切相關?!痘茨献印ぴ烙枴吩唬骸胺蛐握?,生之舍也。氣者,生之充也。神者,生之制也……一失位則三者傷矣。”張洪美認為,形氣神三位一體維持了人體的動態(tài)平衡及機體的正常輸入和輸出,也維持著人體局部的動態(tài)平衡,如膝關節(jié)、肩關節(jié)、肘關節(jié)等完整功能單元間的平衡,亦維持著筋-骨-肉之間的平衡,三者之間的動態(tài)平衡打破會出現(xiàn)病理狀態(tài)。因此,早期KOA發(fā)生正是由于形、氣、神的動態(tài)平衡紊亂,所以中醫(yī)藥治療早期KOA也必須重視形、氣、神一體同調(diào),方能使三者恢復平衡,疾病趨愈。因濕邪侵襲和腎虛致形、氣、神受損者,治療當以祛濕邪以治標,補腎以治本復形質(zhì),兼安神志以調(diào)神,使邪去正安,精神乃治。形氣神與KOA發(fā)病相互關系見圖1。

        圖1 形氣神與KOA發(fā)病的相互關系

        3 臨證經(jīng)驗

        3.1 補腎除濕立法張洪美認為早期KOA屬中醫(yī)學中“膝痹”“筋痿”范疇,其主要病機為腎虛濕滯,若腎虛為主則歸納為“筋痿”,濕滯為主則歸納為“膝痹”。先天不足、后天失養(yǎng)、年老體衰及勞淫過度均可導致腎精不足,精血不能互化,易精血虧虛,不能濡養(yǎng)筋脈肉皮骨,則筋痿、脈虛、肉脫、皮削、骨枯。風寒濕邪趁虛侵襲,痹阻經(jīng)脈,經(jīng)脈不通,日久內(nèi)傳,又嗜食肥甘厚味,酒飲不節(jié),則致脾失運化,濕邪內(nèi)生。故治療應以補益肝腎、散寒除濕為治法來處方用藥。

        3.2 補腎除濕方補腎除濕方的主要組成藥物:熟地黃15 g,山萸肉12 g,延胡索10 g,茯苓15 g,麩炒白術9 g,澤瀉9 g,千年健9 g,威靈仙9 g,川牛膝9 g,炙甘草6 g。張洪美認為本方所治為腎陰虛兼寒濕瘀滯之證,以腰膝酸軟、頭暈目澀流淚、舌光滑少苔、脈弦滑或沉細為主癥,以遺精滑精、月經(jīng)量少色淡、自汗盜汗、局部怕冷怕風、口舌干燥為次癥。補腎除濕方重用熟地黃、山萸肉,兩者共為君藥,滋肝腎益精,以填真陰之不足,精足則氣足,形氣復。延胡索活血行氣止痛以治標,體現(xiàn)了急則治標,緩則治本的治療原則;茯苓健脾祛濕,杜絕濕邪化生之源,此兩藥共為臣藥。白術燥濕健脾,澤瀉利水滲濕,泄虛熱,均能助茯苓祛濕;千年健祛風濕,強壯筋骨,亦可消腫止痛;威靈仙祛風除濕,通絡止痛,亦能消骨刺。上五藥共為佐藥,亦是助“復形質(zhì)”的具體用藥。川牛膝引藥下行直達病所,炙甘草調(diào)和諸藥,兩藥共為使藥。

        3.3 形、氣、神一體同調(diào)《素問·陰陽應象大論篇》曰:“形不足者,溫之以氣;精不足者,補之以味。”張洪美認為治療形不足者當用厚味藥物以溫補之,對于早期KOA患者伴有膝關節(jié)局部肌肉萎縮、瘦削,并伴有腰膝酸軟、乏力、健忘、耳鳴等癥狀多選用補腎健脾、溫陽益髓藥物,如熟地黃、山萸肉、燙狗脊、枸杞子、杜仲、鹿角膠、龜甲膠、桑寄生、菟絲子、女貞子、墨旱蓮、黃精、山藥、黨參等;形有余的患者臨床多見其關節(jié)腫脹、疼痛明顯,查X線檢查提示有骨刺形成,治療多選用祛濕消腫化瘀等藥物,如茯苓、白術、千年健、獨活、威靈仙、澤瀉、雞血藤、路路通、伸筋草、石上柏、木瓜、當歸等;氣有余的患者容易化火,臨床表現(xiàn)以膝關節(jié)局部脹痛、竄痛、局部皮溫高為主,治療當行氣活血,清熱解毒,多選用乳香、沒藥、姜黃、延胡索、三棱、莪術、地龍、土鱉蟲、敗醬草、虎杖、寒水石等藥物;氣不足的患者伴有乏力、下肢無力、氣短、納呆等不適,治療當以補氣健脾固表為主,多選用黃芪、黨參、太子參、人參、砂仁、防風等藥物。狹義的神有余則出現(xiàn)焦躁不安,情緒激動,失眠等癥狀,治療當以平肝潛陽、安神降火為主,多選用龍骨、牡蠣、磁石、牡丹皮、梔子、茯神、遠志、首烏藤、郁金等藥物;狹義的神不足則患者不思飲食、默默不語、精神萎靡,治療當以疏肝解郁為主,多選用郁金、神曲、香附、青皮、香櫞、佛手、甘松等藥物。同時,早期KOA的治療還需重視膝關節(jié)的功能鍛煉,張洪美一般建議患者治療同時配合行股四頭肌等長收縮鍛煉,一方面可以使肌肉滿壯,腠理縝密,可有效抵御外邪的侵襲,另一方面有利于筋-骨-肉形成動態(tài)平衡,也體現(xiàn)了形氣神一體同調(diào)的思想。

        4 驗案舉隅

        4.1 病案1患者,男,41歲,已婚,程序員,形體適中,喜好爬山、騎車。2020年12月7日初診。主訴:右膝關節(jié)反復酸痛2年,加重伴活動受限1 d?;颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)右膝關節(jié)疼痛,以酸痛為主,每因劇烈活動或天氣變化時加重,休息后可緩解,自行貼敷通絡祛痛膏后可緩解,未予重視。1 d前爬山后上述癥狀加重,輕度活動受限,無關節(jié)腫脹不適,前來就診??滔掳Y見:右膝關節(jié)疼痛,可感到膝關節(jié)活動時有響聲,無絞鎖,無潮熱盜汗,無游走性及對稱性關節(jié)疼痛,腰膝酸困沉重,無腰痛不適,右膝局部怕冷怕風,納可,眠差,焦慮,大小便正常。舌質(zhì)淡,苔白膩,脈沉弦,舌下脈絡瘀紫。??撇轶w:右膝無畸形,局部皮溫無明顯異常,膝關節(jié)內(nèi)側間隙壓痛(+)。右膝浮髕試驗(+),挺髕實驗(-),髕骨研磨試驗(+),內(nèi)、外側方擠壓試驗(-),前后抽屜試驗(-),Lachman試驗(-),回旋擠壓試驗(+)。右膝屈曲90°,過伸5°。右下肢感覺和肌力均正常。余未見異常。輔助檢查:右膝X線檢查顯示膝關節(jié)間隙未見狹窄,右側脛骨髁間棘變尖,關節(jié)關系對位正常。右膝MRI顯示右膝關節(jié)退行性變,右膝內(nèi)側半月板變性。西醫(yī)診斷:膝骨關節(jié)炎(K-L分級[18]Ⅱ級);中醫(yī)診斷:膝痹(腎虛兼寒濕瘀阻證)。治法:補益肝腎,散寒除濕,通絡止痛,養(yǎng)心安神。擬方補腎除濕方加味,處方:熟地黃15 g,延胡索10 g,山萸肉12 g,茯苓15 g,澤瀉9 g,麩炒白術9 g,千年健9 g,威靈仙9 g,川牛膝9 g,遠志10 g,茯神10 g,合歡皮15 g,炙甘草6 g。7劑,水煎取汁600 mL,分3次于飯后半小時溫服,并指導患者行股四頭肌功能鍛煉。

        2診:2020年12月15日,患者訴膝關節(jié)疼痛較前減輕,右膝關節(jié)活動度較前改善,腰膝酸困、失眠明顯改善,膝關節(jié)局部怕冷怕風稍緩解。舌質(zhì)淡,苔白膩,脈沉弦,舌下脈絡瘀紫。鑒于患者服藥后癥狀改善明顯,效不更方,繼進7劑,煎服法同前,1周后復查,囑患者繼續(xù)行功能鍛煉。

        3診:2020年12月22日,患者訴膝關節(jié)疼痛基本緩解,活動無受限,無腰膝酸困,納眠可,大小便正常,仍訴膝關節(jié)局部怕冷,吹風后怕冷明顯,余無不適。舌淡紅,苔膩,脈弦,舌下脈絡瘀紫。膝關節(jié)內(nèi)側間隙壓痛(-),右膝屈曲105°,過伸5°。右膝浮髕試驗(±),挺髕試驗(-),髕骨研磨試驗(±)。予前方去遠志、茯神、合歡皮,加路路通20 g,雞血藤20 g,絲瓜絡20 g,木瓜10 g。7劑,煎服法同前,囑患者提高鍛煉強度。

        4診:2020年12月31日,患者訴膝關節(jié)局部怕冷較前改善,仍自覺膝關節(jié)發(fā)涼,需時常佩戴護膝,余無不適。舌淡紅,苔薄白,脈弦,舌下脈絡瘀紫較前減輕。予3診處方加地龍10 g,炙黃芪30 g,防風10 g。14劑,水煎取汁600 mL,分3次飯后溫服。

        后期電話隨訪,患者訴膝關節(jié)局部怕風怕冷等不適消失,癥狀痊愈,囑患者保持膝關節(jié)功能鍛煉的習慣。

        按語:該患者年近中年,長期因熬夜和工作壓力出現(xiàn)失眠,平素愛好爬山和騎自行車。失眠日久則耗傷肝腎陰液,腎陰漸虧,腎陰虛則腎主骨、生髓功能減退,肝陰虛則肝主筋、藏血功能亦減退。據(jù)《素問·脈要精微論篇》言:“膝者筋之府”,膝關節(jié)是發(fā)病的潛在部位。“腰者腎之府,轉(zhuǎn)搖不能,腎將憊矣。”患者出現(xiàn)腰膝酸困沉重等癥狀,提示患者有腎陰虛表現(xiàn),可見腎陰虛是患者發(fā)病的內(nèi)在病機。該患者愛好爬山,膝關節(jié)易勞損,騎車后機體產(chǎn)熱增加,皮膚毛孔開宣,風寒濕邪易趁機侵襲,形成痹病,痹阻經(jīng)脈,不通則痛。經(jīng)脈痹阻,影響人體陽氣運行則會出現(xiàn)膝關節(jié)局部怕風怕冷。12月恰為寒邪當令之季,誘發(fā)了該病的發(fā)生。結合患者的癥狀及舌、脈可辨證為腎虛兼寒濕瘀阻證,初診治療以補益肝腎、散寒除濕、通絡止痛、養(yǎng)心安神為治法,方用補腎除濕方加減,方中遠志、茯神、合歡皮養(yǎng)心安神,既可去除導致腎陰虛的始要病因——失眠,也可以治療患者當下因疼痛導致的焦慮抑郁狀態(tài),此3味藥物不僅可以用于KOA伴有失眠的患者,亦可以應用于無失眠的患者。遠志、茯神、合歡皮是張洪美調(diào)“神”觀的具體應用。張洪美重視“形、神一體同調(diào)”的整體治療觀念,鑒于多數(shù)患者都會因疾病而引起不同程度的心態(tài)波動甚至焦慮抑郁,臨床治療中需重視患者心理因素的調(diào)理。2診時效果明顯,效不更方。3診時患者初診主訴癥狀基本緩解,患者仍訴膝關節(jié)局部怕冷,患者舌淡紅、苔膩、脈弦、舌下脈絡瘀紫,考慮患者體內(nèi)血瘀較重,濕氣尚存,陽氣不能暢通運行周身故局部怕冷,患者無焦慮失眠等不適,所以調(diào)整處方,去遠志、茯神、合歡皮等調(diào)“神”的藥物,加雞血藤、路路通、絲瓜絡以活血祛瘀通絡,重視“復形質(zhì)”藥物的應用,另加木瓜以舒筋化濕,體現(xiàn)了筋骨并重的治療理念。筋在其位則能束骨利關節(jié)。4診時患者訴膝關節(jié)怕冷,患者體內(nèi)血瘀較前減輕,尚未徹底祛瘀,加地龍以通絡除痹,絡脈通,瘀血去,陽氣流通則怕冷改善。同時患者邪氣十去其九,加入黃芪、防風,并與原方白術組成玉屏風散,以固表、護衛(wèi)氣、實腠理。治療全程體現(xiàn)了張洪美形、氣、神一體同調(diào)的思想。

        4.2 驗案2患者,女,52歲,2021年3月1日初診。主訴:雙膝關節(jié)腫痛1個月余?;颊?個月前勞累及受涼后出現(xiàn)雙膝關節(jié)疼痛,性質(zhì)以重痛為主,上下樓梯后疼痛加重,休息后可略減輕??滔掳Y見:雙膝關節(jié)腫脹、疼痛,屈伸不利,無交鎖,無游走性及對稱性多關節(jié)疼痛,雙下肢沉重、酸困,五心煩熱,盜汗,納可,眠欠佳,大小便正常。舌質(zhì)紅,少苔,脈細數(shù)。專科查體:雙膝無畸形,膝局部皮溫正常,膝關節(jié)周緣壓痛(+);右膝浮髕試驗(+),挺髕試驗(+),髕骨研磨試驗(+),內(nèi)、外側方擠壓試驗(-),前后抽屜試驗(-),Lachman試驗(-),回旋擠壓試驗(+)。右膝屈曲90°,過伸0°,左膝屈曲95°,過伸0°;雙下肢感覺和肌力均正常。輔助檢查:雙膝X線檢查顯示雙膝關節(jié)在位,關節(jié)間隙略顯狹窄、關節(jié)面可見硬化;髁間棘、部分關節(jié)緣骨質(zhì)增生改變,關節(jié)囊略有腫脹。尿酸:260 μmol/L。西醫(yī)診斷:膝骨關節(jié)炎(K-L分級Ⅱ級);中醫(yī)診斷:膝痹(肝腎陰虛,濕注骨節(jié)證)。治法:補益肝腎,除濕止痛,潛陽安神。擬方補腎除濕方加味,處方:熟地黃15 g,山萸肉12 g,延胡索10 g,茯苓15g,麩炒白術9g,澤瀉9g,千年健9g,威靈仙9g,土茯苓20g,龍骨10 g,牡蠣30 g,當歸15 g。川牛膝9 g,砂仁6 g。7劑,1劑/d,顆粒劑沖服,3次/d。指導患者雙膝行股四頭肌功能鍛煉。

        2診:2021年3月8日,患者訴雙膝關節(jié)腫痛較前明顯減輕,雙下肢沉重、酸困較前明顯改善,略有手掌心熱,盜汗減輕,納可,睡眠改善明顯,大小便正常。舌質(zhì)略紅,少苔,脈細。予前方去延胡索,加桂枝10 g,白芍20 g。14劑,1劑/d,顆粒劑沖服,3次/d。指導患者加強雙膝行股四頭肌功能鍛煉。

        后電話隨訪,患者訴雙膝癥狀痊愈,偶有盜汗,囑患者服用六味地黃丸,按說明書用量服用1個月,繼續(xù)進行股四頭肌功能鍛煉。

        按語:患者女性,年過五旬,肝腎漸虧,加之寒濕外襲,正如《張氏醫(yī)通》曰:“膝為筋之府,膝痛無有不因肝腎虛者,虛者風寒濕氣襲之?!焙疂裥皻馇忠u人體“八虛”之兩腘,導致經(jīng)絡痹阻不通,氣血津精液周流不暢,留滯膝關節(jié),以致關節(jié)腫痛、重著,筋骨逐漸失于濡養(yǎng)致經(jīng)脈攣急,關節(jié)屈伸不利,久則形質(zhì)病變影響神志,睡眠欠佳,腎陰虛則陰不制陽,虛熱內(nèi)擾迫津液外泄則自汗盜汗,結合患者的舌、脈,本病為本虛標實之證,辨證為肝腎陰虛,濕注骨節(jié)證。治療以補腎除濕方加味,加龍骨、牡蠣以滋陰潛陽,調(diào)神與調(diào)形氣共舉,砂仁防熟地黃滋膩,土茯苓祛濕消腫力更強,當歸活血補血不傷正,有利于消腫。2診時患者膝關節(jié)腫痛較前減輕,盜汗仍未痊愈,重視營在內(nèi)和衛(wèi)在外的動態(tài)平衡,用桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)。后隨訪患者肝腎陰虛體質(zhì)仍存在,囑患者服用六味地黃丸以滋補,“復形質(zhì)”當以百日為期。

        5 討 論

        早期KOA的診斷主要以患者的主觀感受、查體及影像學X線檢查為主,分級標準多參考X-ray Kellgren-Lawrence(K-L)分級,然而X線檢查在早期KOA病變中無法評估軟骨缺損,因此在分級困難時可行MRI檢查以輔助分級[2],然后根據(jù)分級進行階梯化治療[4,11]。早期KOA的西醫(yī)治療措施有限,而且療效具有不確定性。張洪美應用補腎除濕方加減治療早期KOA均可取得良好的效果?;谡w觀念和辨證論治個體化處方用藥治療該疾病,并根據(jù)病情變化動態(tài)調(diào)整處方,是治療該病的關鍵點。張洪美認為腎虛、寒濕痹阻均有其微觀的現(xiàn)代醫(yī)學分子、蛋白、基因和信號通路的支持,但仍需要以中醫(yī)學理論為指導去探索研究。如張?zhí)黻坏萚19]運用左歸丸和右歸丸干預去卵巢大鼠,發(fā)現(xiàn)左歸丸與右歸丸均能改善去卵巢大鼠骨髓微環(huán)境,其機制可能與抑制股骨脂肪分化和骨髓PPARγ、C/EBPβ、C/EBPα蛋白表達有關。另外,張洪美認為寒濕痹阻經(jīng)脈致骨痹的深層機制與中醫(yī)“骨玄府”[20]理論相關,是以西醫(yī)學中的骨單位為結構基礎[21-22]。中央管內(nèi)有血管、神經(jīng)及纖維結締組織,且各中央管內(nèi)的血管與中央管相通,溝通了骨表面與骨腔,骨表面的血管又與組織內(nèi)血管及體表血管相通,提供了邪氣由表入里的通路,風寒濕邪氣由此入里形成骨痹。江花等[20]將“骨單位管道-黏合線-骨小梁”對接為“骨玄府”的中醫(yī)模型。曹金鳳等[23]探索認為骨膜、骨質(zhì)、骨髓中都存在有骨玄府,骨膜和骨密質(zhì)中的各種管、孔、間隙結構和骨髓中的血竇、骨密質(zhì)中的中央管均構成“骨玄府”的微觀結構。張洪美認為只有明確骨痹的中西醫(yī)發(fā)病機理才能夠預防和治療該病,并且張洪美推崇《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的治未病思想,認為應當重視預防大于治療的理念?!端貑枴に臍庹{(diào)神大論篇》曰:“圣人不治已病治未病,不治已亂治未亂”。后世概括并發(fā)揮為“未病先防,既病防變,病愈防復”的指導思想。張洪美在早期KOA的調(diào)理中一方面重視“補腎亦即補骨”和“邪去正安”思想的應用,另一方面,重視早期KOA的形、氣、神一體同調(diào)理論。早期KOA影響心神時,張洪美認為當先調(diào)神,再調(diào)理形和氣,若KOA初起伴有焦慮、失眠,則加酸棗仁、茯神、遠志、合歡皮、首烏藤等養(yǎng)心安神藥,若疾病發(fā)展致七情內(nèi)傷,郁久化火,則加郁金、青皮、牡丹皮、梔子、黃連、白芍等清肝疏肝柔肝藥,若伴有嚴重心神不安,則加龍骨、牡蠣、磁石等藥物以潛陽重鎮(zhèn)安神。

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