徐 誠，覃婷婷，方 泓

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032；2.上海市長寧區(qū)周家橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200062）

耳鳴是指患者在無任何外界聲源情況下，所感知到發(fā)生在顱內(nèi)或顱外的聲音，發(fā)作部位可在一側(cè)或雙側(cè)，具體發(fā)病原因不詳，其聲音質(zhì)地表現(xiàn)呈多樣性，長期的耳鳴對患者的生活質(zhì)量和情緒均產(chǎn)生影響，如焦慮、抑郁、煩躁等[1]。歐洲耳鳴指南對大量相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)目前尚無緩解和根治耳鳴的有效藥物，僅合并相關(guān)精神疾病時，通過對癥治療，可適當(dāng)緩解耳鳴的臨床癥狀[2]，我國對耳鳴藥物治療的有效性分析與指南趨同[3]。筆者所述病例病程超過3年，根據(jù)歐洲耳鳴指南診斷為慢性主觀性耳鳴，患者無明確的家族病史，前期于上海兩家三甲中醫(yī)院就診，辨證為腎虛耳鳴，行針灸和中藥治療，耳鳴均未有明顯改善，仍呈金屬性嗡嗡聲，故來我院門診就診再次接受中醫(yī)治療，辨證為脾虛濕盛，現(xiàn)患者耳鳴僅微弱嗡嗡聲，無金屬性感覺，特此記錄該病例以作學(xué)習(xí)與交流，辨明腎虛與脾虛耳鳴的異同。

1 病例摘要

患者，男，40歲，2021年5月10日初診。主訴：反復(fù)耳鳴5年余。2021年4月9日至我院門診進(jìn)行體質(zhì)調(diào)理，自訴5年前因勞累過度后突然出現(xiàn)雙耳作響，并反復(fù)發(fā)作，曾至上海兩家三甲中醫(yī)院行針灸和中藥治療，耳鳴均無明顯改善，伴有乏力，皮膚瘙癢，雙膝關(guān)節(jié)怕冷，夜寐差，易醒，大便時干時稀。查舌邊暗，兼有齒痕，苔薄白膩，脈滑。既往有高脂血癥和高血壓病史，服用西藥控制病情。西醫(yī)診斷：耳鳴。中醫(yī)診斷：耳鳴（脾腎氣虛證）。予補益脾腎，填精壯陽之藥，處方：山藥15 g，熟地黃12 g，山萸肉12 g，淡附子6 g，肉桂2 g，黨參18 g，黃芪24 g，茯苓12 g，牡丹皮9 g，車前子12 g，菟絲子15 g，五味子6 g，補骨脂15 g，巴戟天15 g，麩炒白術(shù)12 g，遠(yuǎn)志6 g，煅磁石30 g，谷芽12 g，麥芽12 g，龍骨9 g，牡蠣30 g，芍藥12 g，炙甘草6 g。服藥后患者耳鳴無明顯改善，夜寐差較嚴(yán)重，每日04:00:00—05:00:00易醒，故于2021年4月16日再次于我院門診就診，查舌邊暗，兼有齒痕，苔薄白膩，脈滑，診斷同前，予處方：酸棗仁15 g，川芎9 g，茯神15 g，當(dāng)歸9 g，麩炒白術(shù)12 g，黨參12 g，黃芪30 g，遠(yuǎn)志6 g，木香3 g，龍骨9 g，牡蠣15 g，炒白芍15 g，黃芩15 g，牛膝9 g，杜仲12 g。2021年4月22日，患者再次就診，自訴所有癥狀均未改善，故重新調(diào)整處方：酸棗仁30 g，川芎9 g，當(dāng)歸9 g，茯苓12 g，太子參15 g，黃芪24 g，遠(yuǎn)志6 g，木香3 g，龍骨9 g，牡蠣15 g，炒白芍24 g，黃芩18 g，牛膝9 g，黃連3 g，生地黃15 g，梔子9 g，炙甘草12 g，知母6 g，五味子6 g。2021年5月6日，患者再次就診，所有癥狀仍無改善，故調(diào)整處方：酸棗仁30 g，川芎9 g，當(dāng)歸9 g，茯苓12 g，太子參15 g，黃芪18 g，生地黃18 g，木香6 g，龍骨9 g，牡蠣15 g，黃芩15 g，杜仲15 g，黃連6 g，肉桂3 g，炙甘草12 g，知母9 g，豨簽草30 g，烏藥9 g。并予外用方：威靈仙12 g，細(xì)辛3 g，蒼術(shù)12 g，白芷9 g，川芎12 g，通草9 g，延胡索12 g，羌活12 g。囑患者每日外敷雙膝關(guān)節(jié)2次。1個月內(nèi)多次調(diào)整處方，患者耳鳴、雙膝關(guān)節(jié)怕冷、皮膚瘙癢、夜寐差等臨床癥狀均未有明顯改善，為求進(jìn)一步治療，遂至筆者處尋求綜合治療。

刻診：患者反復(fù)耳鳴，呈金屬性嗡嗡聲，耳鳴發(fā)作初期對思維、情緒、注意力均有影響，經(jīng)自我調(diào)整后，僅有聽力下降，無明顯焦慮、抑郁、煩躁等異常情緒、思維下降及注意力不集中等問題，同時伴有乏力，頭身困重，飲食不節(jié)或應(yīng)酬后出現(xiàn)心下痞滿、胃中嘈雜，雙膝關(guān)節(jié)怕冷，夜寐較差，易醒，多夢心煩，大便時干時稀，無法成形，食用葷腥之品后大便呈深褐色。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，舌體略胖、滑，舌邊齒痕，脈濡?；颊呒韧鶡o高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)病史。外院?？茩z查示：雙外耳道暢，鼓膜完整標(biāo)志清；電測聽檢查示：氣導(dǎo)正常，骨導(dǎo)高頻下降；未行影像學(xué)檢查。西醫(yī)診斷：原發(fā)性耳鳴。中醫(yī)診斷：頑固性耳鳴（脾虛濕盛，寒熱錯雜證）。治以健脾滲濕，寒熱平調(diào)。處方：香附12 g，砂仁6 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，人參5 g，桂枝24 g，炙甘草15 g，黃連6 g，黃芩12 g，姜半夏12 g，炮附片9 g，干姜3 g。5劑，1劑/d，水煎服，分早晚2次溫服，約200 mL/次。并予針灸綜合治療：（1）公孫（雙側(cè)）、內(nèi)關(guān)（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）、豐?。p側(cè)）、百會、中脘、關(guān)元。公孫、內(nèi)關(guān)直刺12.5 mm，足三里、豐隆直刺25.0 mm，百會平刺12.5 mm，針刺得氣后，足三里行補法，余穴平補平瀉，并選擇足三里和豐隆兩穴，予低頻脈沖電治療，頻率選擇“1”，電流強度以患者能忍受程度為準(zhǔn)，每次留針30 min，每周2次。（2）將艾條插入方形灸具中后點燃，待其充分燃燒后，灸具置于關(guān)元、中脘穴上進(jìn)行艾灸，每次艾灸30 min，每周2次。囑患者近期飲食清淡，減少主食攝入，忌食生冷辛辣之品。

2診：2021年5月14日?；颊咦杂X耳鳴頻率降低，乏力、頭身困重，飲食不節(jié)或應(yīng)酬后出現(xiàn)心下痞滿、胃中嘈雜，大便時干時稀等均有改善，雙膝關(guān)節(jié)怕冷時有反復(fù)，小便較前增多，夜寐尚可；舌質(zhì)淡紅，舌略胖，苔薄白，脈細(xì)。治以益氣和胃，健脾滲濕為主，兼以疏肝理氣安神。處方：香附12 g，砂仁6 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，人參5 g，桂枝24 g，炙甘草15 g，黃連6 g，黃芩12 g，姜半夏12 g，炮附片15 g，干姜3 g，郁金12 g，酸棗仁30 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚2次溫服，約200 mL/次。針灸處方同前，每周2次。2診后患者病情穩(wěn)定，守方治療3周。

3診：2021年6月7日。患者訴耳鳴發(fā)作頻率降低，遇熬夜、工作壓力等均有反復(fù)，聽力自覺稍有好轉(zhuǎn)，現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)無明顯怕冷，胃脘痞滿改善，大便一日一二行，質(zhì)軟成型，小便色清澈，夜寐可；舌淡紅，苔薄白，舌體略滑，脈細(xì)。治以益氣和胃，健脾滲濕，開竅明耳。處方：香附12 g，砂仁6 g，陳皮6 g，姜半夏12 g，茯苓30 g，白術(shù)15 g，人參9 g，石菖蒲30 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚2次溫服，約200 mL/次。針灸處方調(diào)整為：（1）太淵（雙側(cè)）、太白（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）、陰陵泉（雙側(cè)）、百會、關(guān)元，太淵、太白直刺7.5～12.5 mm，足三里、陰陵泉直刺25.0 mm，百會平刺12.5 mm，針刺得氣后，太淵、太白、足三里行補法，余穴平補平瀉，并選擇足三里和陰陵泉兩穴，予低頻脈沖電治療，頻率選擇“1”，電流強度以患者能忍受為度，每次留針30 min，每周2次。（2）艾灸關(guān)元穴，灸法同初診，每次艾灸30 min，每周2次。

3診后患者耳鳴癥狀明顯改善，守方治療，根據(jù)病情稍作裁化。2021年7月6日，患者訴耳鳴頻率較前已改善明顯，呈間歇性發(fā)作，患者自主選擇終止治療。

2 討 論

2.1 病例按語患者以耳鳴為主癥，兼脾病表現(xiàn)，故早前施以補腎填精，益髓息鳴，均未改善耳鳴，故筆者研讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》探求耳鳴病機之究竟?！端貑枴ねㄔu虛實論篇》云：“頭痛耳鳴……腸胃之所生也?！盵4]指出腎雖開竅于耳，然脾為后天之本，在耳鳴的發(fā)病發(fā)展過程中起著重要作用。《靈樞·口問》進(jìn)一步提出：“胃中空則宗脈虛……故耳鳴?！盵5]指出耳鳴的主要病因是脾胃虛弱，正如李杲所言：“胃氣一虛，耳目口鼻皆為之病。”[6]

初診時查患者舌質(zhì)淡紅，苔薄白，舌體略胖、滑，舌邊齒痕，脈濡，應(yīng)為脾虛濕盛證，是為寒。因脾臟惡濕，濕盛脾氣不運，津液不升，則脾胃虛弱而不納水谷，不能制水，濕濁停滯胃腸，濕盛則濡瀉，故該患者有胃脹、易腹瀉等?；颊咝南缕M、胃中嘈雜，是因脾虛濕滯，氣機升降不利，致胃氣痞塞，不降反生熱所致，又挾濕上擾心神，故有夜寐較差、易醒、多夢心煩等癥，是為熱。故方以四君子湯合甘草瀉心湯加減，共奏益氣健脾和胃、溫陽化濕散寒之效。四君子湯溫而不燥，補而不峻，是益氣健脾燥濕第一方；甘草瀉心湯是調(diào)和脾胃、寒熱平調(diào)之經(jīng)方。人參補氣溫中，白術(shù)益氣健脾燥濕，人參得白術(shù)，脾氣可健運，白術(shù)得人參，土旺則勝濕，水谷精微得以升清，穢濁之氣得以沉降，陰陽二氣周流而生津液。茯苓味淡能利九竅，味甘可助脾陽，滌逐痰飲，與白術(shù)相合，濕去則脾自安。半夏辛溫，能散能潤，散則氣走而燥濕消痰涎，潤則行濕濁而通利二便，陳皮味苦辛，能下泄痰濕，二者相合，共奏燥濕化痰之功，半夏得白術(shù)，痰痞得化，陳皮得白術(shù)、人參，強補益健脾之能，陳皮亦可分消于胃腸之間，氣機得濕化而暢，補氣而不滯。香附味辛香而走竄，味苦而能降，味微甘而能和胃，故得人參、白術(shù)，健脾補氣，得半夏、陳皮行氣運脾而消濕濁，得甘草而和脾胃。砂仁辛溫，與人參相合，使其藥性獨入脾，是開胃醒脾之要藥，中焦氣機凝滯不舒，砂仁奏效最速。桂枝通陽化氣，與茯苓、白術(shù)、陳皮、半夏等燥濕健脾之藥相為佐助，使積于中焦之濕濁，得溫而化。患者濕濁久困胃腸，故予黃芩、黃連之苦寒，除痞滿消邪熱，干姜之辛溫，暖脾而益胃。附子辛溫大熱，除沉寒痼冷之癥最速，與白術(shù)、桂枝、甘草為白術(shù)附子湯，以緩雙膝怕冷之癥。

2診患者耳鳴頻率降低，乏力、胃脘痞滿、大便時干時稀等均有改善，探究其夜寐差多因長期耳鳴、雙膝怕冷、乏力等癥困擾，又反復(fù)求醫(yī)，未得改善，情緒抑郁，故寐差，結(jié)合舌脈，辨證為肝郁脾虛證，故少佐郁金疏肝解郁，清心養(yǎng)神?！侗静輩R言·卷之二》云：“郁金……其性輕揚，能散郁滯，順逆氣。”[7]郁金味辛能行氣，味寒能降逆氣，味苦能泄熱，故能清心解郁。又因長期寐差致心肝血虛，故佐酸棗仁以補益肝心，養(yǎng)血安神。朱震亨認(rèn)為：“酸棗仁大補心脾，則血歸脾而五藏安和，睡臥自寧?！盵8]

3診患者耳鳴頻率降低，兼癥均有改善，故改予香砂六君子湯為底方，起益氣和胃、健脾滲濕之功，鞏固前期療效，并加石菖蒲止耳鳴。《名醫(yī)別錄·上品》載：“石菖蒲……聰耳目，益心智。”[9]《神農(nóng)本草經(jīng)·上經(jīng)》云：“菖蒲，味辛，溫……補五臟，通九竅，明耳目，出音聲。”[10]石菖蒲味辛能開泄脾胃之氣力，性溫能勝寒濕，其輕清芳香之氣，能振奮精神，使人耳目聰明，九竅通利。

在針灸治療耳鳴方面，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計針刺療法最常用，多項針灸治療耳鳴的系統(tǒng)評價和Meta分析均發(fā)現(xiàn)，針刺療法改善耳鳴癥狀有效，臨床總有效率均明顯優(yōu)于單純藥物療法，電針、溫針灸等特殊針刺療法優(yōu)于單純針刺治療，針灸結(jié)合藥物治療療效最佳[11-13]。因此，本病案基于現(xiàn)有文獻(xiàn)評價結(jié)論，采用針灸與中藥相結(jié)合的方式治療頑固性惱人耳鳴，針灸治療前期以健脾利濕，后期以益氣健脾。足太陰絡(luò)穴公孫，通沖脈，手厥陰絡(luò)穴內(nèi)關(guān)，通陰維脈，二者相合可治療脾胃疾病，起到調(diào)節(jié)水液代謝的作用。足三里為胃經(jīng)合穴，豐隆為胃經(jīng)絡(luò)穴，中脘為胃之募，肺經(jīng)原穴太淵，脾經(jīng)原穴太白，“合治腑，募治臟，原補臟腑”，起到調(diào)理脾胃，補益氣血，激發(fā)脾之升清，以濡養(yǎng)頭面諸竅，治諸痰濕之癥。關(guān)元是足三陰與任脈之會，亦是人體陰陽元氣交匯指出，艾灸關(guān)元起到調(diào)節(jié)陰陽，助氣血上行至頭面部，與百會穴匯陽之效相合，共奏濡養(yǎng)耳竅之功。

2.2 辨證施治思路的定向性患者主癥為耳鳴，雖有“腎開竅于耳”和“腎主耳”等理論[4]，然需結(jié)合時代背景與患者實際情況。該患者因5年前勞累過度后誘發(fā)，過度勞累首傷心脾?；颊?021年4月9日前已于外院多次就診，遂根據(jù)病程長短和臨床表現(xiàn)，辨其為脾腎兩虛證，予補益脾腎之藥，然服藥后無明顯改善，寐差加重，調(diào)整思路，以夜寐差為主癥，耳鳴為次癥，予酸棗仁湯加減，至5月9日，多次調(diào)整，均無法明顯改善，究其原因，是未辨證明確，定向思維，堅持“耳鳴就是腎虛”，而患者舌邊暗，兼有齒痕，苔薄白膩，脈滑，亦與此證型無關(guān)。5月14日，患者來筆者處尋求綜合治療，翻閱之前就診記錄，并診查其舌質(zhì)淡紅，苔薄白，舌體滑，舌邊齒痕，脈濡，辨為脾虛濕盛證，夜寐差因情緒抑郁所致，故施治重心應(yīng)為脾胃，兼以疏肝清心。工作壓力易損傷脾胃，脾氣虧虛，水液運化失司，聚濕成痰，久踞胃腸，痰濕郁而化熱，上擾心神與九竅，出現(xiàn)耳鳴、夜寐差等癥狀；因耳鳴無法改善，患者肝郁氣滯，影響心神，夜寐更差。故初診予四君子湯合甘草瀉心湯加減以調(diào)和胃腸，益氣健脾，亦有“胃不和則臥不安”[4]之意，使清陽上乘，濁陰下降。

2.3 耳鳴辨證論治以脾虛為本隨著時代的變遷，人們的生活習(xí)慣也隨之產(chǎn)生變化，工作壓力大，飲食不節(jié)，缺少充足睡眠或夜生活頻繁等，均致脾土虛弱，肝木氣郁易乘脾土，表現(xiàn)為勞累后耳鳴加重，伴乏力，不欲多言，氣短，面色萎黃，噯氣，惡心嘔吐，脘腹脹滿，飲食后尤甚，胃納減少，大便時干時稀或溏薄，舌色多暗或淡紅，舌體偏胖、偏滑，舌苔薄白、白膩或薄黃，脈多呈細(xì)脈、濡脈等[14]。因此，現(xiàn)今治療耳鳴應(yīng)以脾胃為辨證重點，以脾虛為其根本。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》圍繞脾胃對耳鳴病機有著詳細(xì)的論述，《素問·脈解篇》云：“所謂耳鳴者，陽氣萬物盛上而躍，故耳鳴也?！盵4]此是對耳鳴病因病機最經(jīng)典的釋義，陽氣者，清陽之氣也，是食物入胃，經(jīng)脾運化而成，萬物者，即濁陰之氣，濁陰不降，而上躍至上竅，故而出現(xiàn)耳鳴。耳鳴的核心是脾胃虛弱，運化失職，清陽不升，濁陰不降，濕濁之氣阻滯于頭面耳竅之中，致耳中聲音振作?！端貑枴び駲C真藏論篇》云：“脾為孤臟……其不及則令人九竅不通?！盵4]闡明脾與耳病發(fā)病的病理生理關(guān)系。李杲通過對大量臨床實踐總結(jié)，得出頭面五官九竅是以脾胃為根本，如《脾胃論·胃勝衰論》云：“脾胃強健……九竅通利也?！盵6]李杲指出治療耳鳴的根本方法是強脾，脾氣盛則精氣通，精氣通則九竅通。趙獻(xiàn)對李東垣的理論進(jìn)一步論證，提出：“令人耳目不明……須用東垣補中益氣湯主之?！盵15]

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)以脾胃論治耳鳴具有代表性的為劉蓬，劉蓬[16-17]認(rèn)為對耳鳴病因病機闡述最完全的是《黃帝內(nèi)經(jīng)》，脾胃虛弱與飲食不節(jié)、熬夜、失眠、焦慮、煩躁、抑郁等相關(guān)，治療以中藥與中醫(yī)特色療法相結(jié)合，重視整體觀念和臟腑平衡的調(diào)節(jié)，輔助人體自我修復(fù)，注重健康教育和疾病教育，提高依從性，培養(yǎng)自信心，減少不良情緒。同時，劉蓬發(fā)現(xiàn)從脾胃論治，對耳鳴的病程、臨床癥狀、聽力受損程度、不良情緒問題均有明顯改善，為長期受益[18-20]。

2.4 耳鳴腎虛辨證的來源“耳鳴即腎虛”首見于隋朝《諸病源候論》[21]，與隋唐的社會背景相關(guān)，經(jīng)后世醫(yī)家發(fā)展，共有腎精虧損、腎陰虛、腎陽虛等多種腎虛證型。腎虛耳鳴多與思慮過度、過度恐懼、濕熱下注、房事過度等相關(guān)。劉蓬[22]通過對多年臨床文獻(xiàn)的研究，發(fā)現(xiàn)頻數(shù)最高的是腎精虧損證，而脾胃虛弱證和腎陽虧虛證僅處末位。然腎虛理論亦來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》和《靈樞·脈度》有云：“腎主藏經(jīng)，開竅于耳”[4]；“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣”[5]，經(jīng)不斷演化，形成腎開竅于耳，若腎中精氣不足，髓海、耳竅失養(yǎng)，故為耳鳴的理論思想?！兜は姆āざ@七十五》中對腎陰虛的耳鳴有所闡述，“耳內(nèi)哄哄然，亦是陰虛”[8]，指出因腎中陰精虧損，不能上濡養(yǎng)心，心火亢盛，不能下降于腎，出現(xiàn)心腎不交而為耳鳴?！夺t(yī)貫》中指出腎陽虛致耳鳴的特點，即“耳中潮聲蟬聲”[11]。《證治匯補·耳病》載：“腎通乎耳……若疲勞過度……遂致聾聵耳鳴?！盵23]本條是從腎中精氣盈虧情況與耳鳴之間的病理生理關(guān)系。因而，耳與腎相關(guān)學(xué)說對歷代醫(yī)家都產(chǎn)生了深厚的影響，均以補腎壯陽、滋陰補腎為主，然現(xiàn)代人生活和飲食的改變，補腎效果并不十分理想。

2.5 結(jié)語從最早脾與耳相關(guān)，演變至腎與耳相關(guān)，可見中醫(yī)辨證論治與社會時代的演變有著重要的聯(lián)系。走進(jìn)現(xiàn)代，生活方式、工作方式的改變，人們過度食用肥甘厚味，飲食不規(guī)律，缺乏充足的睡眠，皆致脾胃損傷，此外生活節(jié)奏的變化，工作壓力的愈來愈大，易造成人的肝郁氣滯，從而肝木乘土，致脾土虧虛，因而“耳鳴需補腎”的觀念需要重新審視，上述的理論和臨床案例都提示耳鳴的發(fā)病與脾虛更相關(guān)，對于耳鳴的治療更應(yīng)重視調(diào)理脾胃功能，將脾胃作為治療的根本原則，隨證加減，就如“脾胃一虛，耳目九竅不利，故治脾為耳癥第一要義”[24]所述。為更好的從脾胃虛弱論治耳鳴，首先做好臨床辨證論治的準(zhǔn)確性，治療的規(guī)范性，其次做好患者的宣教工作，從根本上轉(zhuǎn)變“耳鳴即腎虛”的觀念。