劉禎垚，譚 妙，王彥鵬，郝龍飛，程 延

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003）

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是一種難治性骨科疾病[1]，其顯著的臨床表現(xiàn)為髖部疼痛及髖關(guān)節(jié)功能障礙、跛行等[2]。據(jù)調(diào)查，我國目前患股骨頭壞死的人數(shù)在500萬以上，每年新增加的人數(shù)可達70 000～150 000[3]。主要受該病影響的是平均年齡為35歲的中青年人，給患者及其家屬的生活與經(jīng)濟帶來很大負擔。

臨床上，ONFH主要可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性，其主要病因包括使用激素不當及飲酒等[4]。ONFH主要發(fā)病機制包括各種因素使股骨頭的靜脈淤滯、動脈血供受阻等，最終引起的股骨頭塌陷[5]。治療ONFH的方法目前主要有一般治療（限制負重等）、藥物治療、物理治療、中醫(yī)藥治療、組織工程技術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)、保髖手術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)等[6]。中醫(yī)學(xué)認為股骨頭壞死應(yīng)屬于“骨蝕”“骨痹”“骨痿”的范疇。目前研究表明，針灸對ONFH的治療具有治療痛苦少、不良反應(yīng)少、安全性高、治療創(chuàng)傷小等優(yōu)點。筆者運用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，整理并分析了運用針灸治療ONFH的隨機對照試驗中，針灸治療的方法、手段與療效及腧穴選取的規(guī)律，希望能夠提升臨床治療的效果及科學(xué)研究試驗設(shè)計的邏輯性。

1 資料與方法

1.1 文獻來源與檢索策略運用個人電子終端進行網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫檢索。檢索范圍：中國知網(wǎng)（CNKI）、維普全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed數(shù)據(jù)庫，檢索上述數(shù)據(jù)庫中關(guān)于針灸治療股骨頭壞死的臨床隨機對照試驗文獻。中文檢索詞設(shè)定為“股骨頭壞死”“股骨頭無菌性壞死”“骨痹”“針刺”“穴位注射”“電針”“撳 針”“針”“針 灸”“艾 灸”“敷 貼”“穴 位 貼 敷”“埋 線”“拔罐”“水針”等。將上述詞匯共同或者交替設(shè)置為主題詞、關(guān)鍵詞，依據(jù)通用檢索策略“AND”“OR”等進行檢索。英文數(shù)據(jù)庫PubMed中選擇“Title/Abstract”，進行檢索，其檢索式：#1 AND #2。#1：“Osteonecrosis of the Femeral Head”or“femoral head necrosis”or“aseptic necrosis of head of femur”；#2：“acupuncture”or“acupoint injection”or“moxibustion”or“acupoint application”。檢索時間范圍：數(shù)據(jù)庫建庫至2021年5月。

1.2 納入標準（1）治療ONFH的隨機對照臨床試驗；（2）試驗干預(yù)措施為運用針灸，以及針灸、經(jīng)絡(luò)理論等相關(guān)手段的研究；（3）試驗中干預(yù)手段明確的文獻；（4）試驗所觀察數(shù)據(jù)包含臨床療效的文獻。

1.3 排除標準（1）非隨機對照臨床試驗的其他相關(guān)文獻；（2）干預(yù)措施未涉及針灸及經(jīng)絡(luò)穴位相關(guān)治療手段的研究；（3）對于股骨頭壞死的并發(fā)癥等非臨床療效研究的文獻。

1.4 數(shù)據(jù)處理將按照上述策略檢索的文獻題錄納入自建的EndNote X9數(shù)據(jù)庫中，排除重復(fù)的文獻。文獻按照納入、排除標準整理，篩選提取相關(guān)數(shù)據(jù)，建立所提取數(shù)據(jù)的Excel表格。分析文獻數(shù)據(jù)的腧穴、穴位歸經(jīng)等的頻數(shù)、頻率規(guī)律。使用SPSS 23.0軟件對腧穴進行系統(tǒng)聚類分析。上述過程由前兩名研究者獨立完成并核對結(jié)果。若有爭議則交由其他研究者進行判斷，并由通訊作者與所有研究者討論后確定結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果首檢檢索文獻數(shù)共523篇，共518篇中文文獻，5篇英文文獻，其中發(fā)現(xiàn)重復(fù)文獻235篇。按照納入、排除標準整理，篩選后共納入62篇文獻。所納文獻中，全部研究均為針對非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的研究，側(cè)面說明針灸相關(guān)療法多應(yīng)用于非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的治療。觀察文獻中納入股骨頭壞死患者的分期以早、中期為主（54篇，87.10%），晚期較少（2篇，3.23%），另有6篇文獻未明確述及分期。研究[7]顯示中、晚期股骨頭壞死臨床多選用手術(shù)治療。

所納入文獻中，所有文獻均明確論述其治療干預(yù)措施。其中，干預(yù)措施選取最多的為針刺+中藥，有7篇文獻未明確論及干預(yù)措施的穴位處方。文獻所使用的干預(yù)措施頻數(shù)統(tǒng)計見表1。

表1 文獻使用干預(yù)措施的頻數(shù)表

2.2 針灸治療股骨頭壞死穴位分析針灸治療股骨頭壞死共選用腧穴67個，所選取穴位的總使用頻數(shù)為472次。統(tǒng)計其中使用頻數(shù)大于10次的穴位，共15個穴位。（見表2）選用腧穴中有經(jīng)外奇穴3個：環(huán)中（7次，11.29%），四神聰（1次，1.61%），華佗夾脊（1次，1.61%）；另有腹針穴位5個：滑肉門、外陵、氣旁、下風(fēng)濕點、氣外；經(jīng)驗效穴2個：居髎下點、外承扶。腹針穴位及經(jīng)驗效穴的各穴使用頻數(shù)均為1次。

表2 針灸治療股骨頭壞死頻數(shù)≥10的腧穴統(tǒng)計表

2.3 選穴歸經(jīng)分析統(tǒng)計針灸治療股骨頭壞死的腧穴歸經(jīng)，共10條經(jīng)脈。其中，腧穴的頻數(shù)以足少陽膽經(jīng)最多，腧穴選用個數(shù)以足太陽膀胱經(jīng)最多（15個）。（見表3）

表3 針灸治療股骨頭壞死腧穴所屬經(jīng)脈統(tǒng)計表

2.4 選穴分布部位分析對針灸治療股骨頭壞死所選用腧穴的分布部位進行統(tǒng)計，顯示腧穴頻數(shù)及選取腧穴個數(shù)最多的部位為下肢部。其中，文獻所選取的阿是穴皆為股骨頭及大轉(zhuǎn)子附近的壓痛點，故包含在腹股溝內(nèi)。（見表4）

表4 針灸治療股骨頭壞死選穴部位統(tǒng)計表

2.5 特定穴分析對針灸治療股骨頭壞死選用的特定穴進行分析，特定穴總使用頻數(shù)共計232次，共選用穴位31個。出現(xiàn)頻數(shù)最高的特定穴為五輸穴。選取五腧穴的穴位個數(shù)最多，為12個。（見表5）

表5 針灸治療股骨頭壞死特定穴使用頻數(shù)統(tǒng)計表

2.6 聚類分析對使用頻數(shù)≥10的15個腧穴進行聚類分析。樹狀圖結(jié)果顯示可分為5類：聚類1為陽陵泉-懸鐘-秩邊-承扶-腎俞-居髎-環(huán)跳-足三里-髀關(guān)-委中，聚類2為三陰交-血海，聚類3為阿是穴，聚類4為太溪，聚類5為關(guān)元。（見圖1）

圖1 常用腧穴的聚類分析樹狀圖

2.7 針灸及針刺相關(guān)療法治療股骨頭壞死的臨床療效分析在各類針刺手段治療股骨頭壞死中，針刺與中藥合用的總有效率最高（98.62%），電針聯(lián)合中藥的Harris評分提升最為顯著。（見表6）聚類分析可分為2組：中藥+針刺，以及中藥為一組；電針+中藥，針刺，西藥，以及針刀分為一組。（見圖2）

表6 針灸各療法治療股骨頭壞死的療效及治療前后Harris評分比較

圖2 針灸治療股骨頭壞死相關(guān)療法聚類分析樹狀圖

3 討 論

中醫(yī)學(xué)認為股骨頭壞死屬于“骨蝕”“骨痹”“骨痿”等范疇，其病因病機主要以肝腎虧虛和氣血虧虛為內(nèi)因，以瘀、寒、濕、痰、毒等病理因素阻滯為外因，而導(dǎo)致的氣血不榮，筋枯骨萎，經(jīng)脈氣血瘀滯，股骨頭失于濡養(yǎng)，日久而發(fā)為此病[8]。故治則應(yīng)以補肝強腎、溫陽散寒、益氣化濕活血、除痰化瘀為關(guān)鍵。

3.1 針灸治療股骨頭壞死的循經(jīng)規(guī)律本研究結(jié)果顯示，臨床針灸治療股骨頭壞死多選用足少陽膽經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)及足陽明胃經(jīng)腧穴，諸經(jīng)脈的功能與股骨頭壞死的治法相匹配。

膽經(jīng)可以怯風(fēng)散寒，交會表里陰陽，通達氣血。足少陽膽經(jīng)走行：下合髀厭中，以下循髀陽……足少陽膽經(jīng)的循行經(jīng)過股骨頭外側(cè)。李學(xué)智[9]認為少陽為樞機，可達表入里，行于身側(cè)并聯(lián)系表里前后諸經(jīng)，諸經(jīng)行陽氣，膽經(jīng)交會之，其祛風(fēng)散寒功效宏矣。膽經(jīng)有交通表里陰陽、通達內(nèi)外氣血之作用，可使得風(fēng)、寒等外邪被驅(qū)除于外，減少經(jīng)脈氣血凝滯之痹。

膀胱經(jīng)腧穴可助陽行氣，柔筋通絡(luò)，散寒祛濕，膀胱經(jīng)為治療股骨頭壞死的主要經(jīng)脈。張斌[10]認為足太陽膀胱經(jīng)陽氣最盛，膀胱（經(jīng)）主表，可宣發(fā)衛(wèi)氣而抗邪，同時具有太陽主筋的生理功能。膀胱經(jīng)的走行從髆內(nèi)……過髀樞。髀樞即為股骨大轉(zhuǎn)子部。膀胱經(jīng)可以助陽行氣，針對股骨頭壞死的寒、濕等病理因素具有直接的作用。

胃經(jīng)可益氣補血，潤宗筋利關(guān)節(jié)。王瑞雯等[11]認為足陽明胃經(jīng)陽氣旺盛，多氣多血，可充養(yǎng)筋脈、肌肉、氣血，且陽明主潤宗筋，束骨而利關(guān)節(jié)。故胃經(jīng)以其益氣補血之功效，使得股骨頭之筋骨關(guān)節(jié)得以濡養(yǎng)，無痿痹之礙，以達到治療之目的。

上述經(jīng)脈皆為足之三陽經(jīng)，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“審其陰陽，以別剛?cè)?，陽病治陰，陰病治陽。”股骨頭壞死以外感陰寒之邪流注于經(jīng)脈關(guān)節(jié)，則治當益火消翳。《靈樞·調(diào)經(jīng)論》云：“經(jīng)絡(luò)支節(jié)，各生虛實，其病所居，隨而調(diào)之?！逼淙?jīng)之走行皆經(jīng)過股骨頭周圍，為病氣停聚之所，故治以局部循行之經(jīng)絡(luò)為佳。

臨床以上述三經(jīng)使用最多，結(jié)合選取腧穴的分布特點，以下肢部和臀部腧穴使用較多，符合針灸取穴的辨證選穴及局部選穴之原則。

3.2 針灸治療股骨頭壞死的選穴規(guī)律臨床應(yīng)用中，特定穴具有其獨特作用，針灸治療股骨頭壞死使用最多的特定穴是五輸穴。其中合穴運用最為廣泛，有學(xué)者研究《靈樞》中關(guān)于合穴的論述，認為合穴具有治療寒邪入里的作用，主要運用泄法[12]。因股骨頭壞死的病機具有寒邪內(nèi)侵的特點，故選用合穴治療，能夠起到治療效果，所以臨床選用合穴與股骨頭壞死的治法相符合。

本研究發(fā)現(xiàn)腧穴使用頻數(shù)最高的3個穴為環(huán)跳、陽陵泉、腎俞。環(huán)跳為膽經(jīng)腧穴，主治腰胯疼痛，下肢痿痹；環(huán)跳穴為膽經(jīng)、膀胱經(jīng)所會合之處，兩條陽經(jīng)相合則陽氣旺盛，有利于驅(qū)除寒濕之邪。陳怡然等[13]研究顯示針刺大鼠環(huán)跳穴能夠下調(diào)損傷局部的白細胞介素-1β（IL-1β）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α），可使大鼠受損的神經(jīng)功能得以改善。推測環(huán)跳可以通過減少局部炎癥反應(yīng)以達到治療股骨頭壞死的作用。

陽陵泉是膽經(jīng)腧穴，主治下肢痿痹、癱瘓、腰腿痹痛等；陽陵泉原為治下肢部疾病之要穴；陽陵泉又名筋會，也是足少陽之脈的合穴，針刺陽陵泉可起到柔筋通絡(luò)、調(diào)達氣機的作用。王麗娜等[14]研究表明電針陽陵泉等穴位可以明顯改善單側(cè)佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠各類痛反應(yīng)指標，其可能機制是通過減緩炎性痛大鼠傷害性感受器的持久發(fā)放，以及下調(diào)脊髓后角淺層NR1的表達抑制興奮性信息的傳入，從而減緩?fù)从X過敏的形成，達到治療炎性痛的目的。

腎俞即腎之背俞穴，為膀胱經(jīng)穴。腎俞有補腎強骨之功。ONFH的形成與成骨細胞的分化抑制，骨穩(wěn)態(tài)失衡，以及骨重塑的正常代謝過程被破壞相關(guān)[15]。張雪竹等[16]研究表明針刺腎俞穴能顯著提升SAMP6小鼠血清睪酮、骨鈣素水平。故針刺腎俞穴能夠通過升高性激素分泌水平、調(diào)控骨代謝、減少骨轉(zhuǎn)化等方式減少骨量丟失，緩解股骨頭的骨量減少。

本研究運用聚類分析方法，結(jié)合相關(guān)針灸理論分析，將取穴可分為5類。聚類1穴位聯(lián)合使用，能夠起到散寒怯濕、活血止痛的作用，聚類2以滋陰養(yǎng)血為主，聚類3以痛為腧，聚類4滋養(yǎng)腎經(jīng)，聚類5為補益元氣之義。諸穴合用治療股骨頭壞死，可達到內(nèi)外兼之，標本并治之效。

3.3 針灸臨床療效 研究結(jié)果顯示，針灸與中藥在臨床療效方面優(yōu)于其他治療手段。Harris評分亦顯示針灸與中藥聯(lián)合在改善患者疼痛及髖關(guān)節(jié)活動度等方面效果顯著。針灸可以促進神經(jīng)、內(nèi)分泌的調(diào)控，中藥通過血液循環(huán)至病灶，改善局部循環(huán)等目的，兩者相互結(jié)合，從多角度進行治療，總有效率優(yōu)于其他療法。

聚類分析結(jié)果顯示，中藥+針刺，以及中藥為一類，電針+中藥，針刺，西藥，以及針刀分為一類，提示針藥聯(lián)合和中藥為治療股骨頭壞死的主要治療方法，電針聯(lián)合中藥、針刺、西藥、針刀并用為輔助治療方法。該結(jié)論僅說明臨床上治療的方法選擇具有偏好，其臨床意義尚需進一步探討。

4 結(jié) 論

針灸治療股骨頭壞死以環(huán)跳、陽陵泉、腎俞為核心選穴組合，多選用膽經(jīng)、膀胱經(jīng)及胃經(jīng)腧穴。特定穴五輸穴選用最多，其中以合穴運用最為廣泛；所選腧穴主要分布于下肢部、臀部，治療上注重結(jié)合病機以辨證選穴，在循行經(jīng)絡(luò)附近以及疼痛部位進行局部選穴，并具有散寒助陽、標本共治的治療特點。針灸治療股骨頭壞死臨床研究文獻數(shù)量及質(zhì)量均一般，關(guān)于股骨頭壞死療效評價標準有關(guān)節(jié)活動度、影像學(xué)、疼痛指標等，標準不一。今后的研究中應(yīng)加強觀察指標的客觀統(tǒng)一性，為針灸治療股骨頭壞死提供可靠依據(jù)。