李 佩，陳紅濤，蔣小劍，霍 依，楊金花

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙 410208）

護(hù)理技能考核是評估、檢驗護(hù)生技能是否達(dá)標(biāo)的有效方法，也是控制護(hù)理技能教學(xué)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)[1-2]。相較于理論考試，技能考核更具情境性、表演性，護(hù)生往往需要承受更大的心理壓力，甚至?xí)霈F(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)。有數(shù)據(jù)顯示，護(hù)生在參加技能考核前中度以上焦慮的發(fā)生率高達(dá)78.1%，明顯高于其他科目考試[3]。陸妃妃等[1]認(rèn)為，來自護(hù)生自身及護(hù)理教育者的雙重壓力是導(dǎo)致技能考核焦慮發(fā)生的最主要原因，心理素質(zhì)較差的學(xué)生極易產(chǎn)生對護(hù)理技能的學(xué)習(xí)倦怠及超負(fù)荷的心理壓力，嚴(yán)重影響護(hù)生的身心健康。研究[4]發(fā)現(xiàn)，放松訓(xùn)練能降低交感神經(jīng)活動的興奮性，能有效對抗焦慮。靜默療法作為一種應(yīng)用廣泛的放松訓(xùn)練方法，通過將注意或意識集中到一個客體、聲音、意念或體驗，對緩解焦慮有明顯作用[5]。五行音樂療法以五行學(xué)說為基礎(chǔ)，將五音與五臟、五志相結(jié)合，根據(jù)五行之間的相生相克原則，以達(dá)到平衡陰陽，調(diào)暢情志的目的，對于緩解緊張、焦慮有積極作用[6]。二者相結(jié)合，五行音樂能在靜默療法意識聚焦的同時，發(fā)揮獨(dú)有的心理治療優(yōu)勢，激發(fā)正性協(xié)同作用，強(qiáng)化放松訓(xùn)練的抗應(yīng)激效果。鑒于上述，本研究將靜默療法與五行音樂療法相結(jié)合，用于2018級本科護(hù)理專業(yè)學(xué)生實踐教學(xué)中，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象在遵循對照原則和控制變量原則的基礎(chǔ)上，本研究選取相同技能教學(xué)老師帶教的2018級護(hù)理1班和護(hù)理2班的學(xué)生作為對照組和試驗組，對照組46人，試驗組53人。

1.2 干預(yù)方法對照組分3組，分別為15/15/16人，試驗組分3組，分別為18/18/17人。均由相同老師帶教。對照組接受常規(guī)技能教學(xué)，試驗組在此基礎(chǔ)上，在技能考核前1個月給予為期4周共12次的靜默結(jié)合五行音樂療法干預(yù)，具體如下。

1.2.1 成立干預(yù)小組 小組共4人，包括項目負(fù)責(zé)人1人，擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)干預(yù)的組織與實施；心理咨詢師1人，由我院具有心理咨詢師資格證并擔(dān)任《護(hù)理心理學(xué)》授課的教師擔(dān)任，負(fù)責(zé)靜默療法與五行音樂療法的組織與實施[7]；在讀碩士研究生2人，協(xié)助干預(yù)方法的實施、試驗組對象進(jìn)行靜默結(jié)合五行音樂療法的監(jiān)督與實施過程的記錄等。

1.2.2 分組及組長培訓(xùn) 以寢室為單位，將53名試驗組護(hù)生分為10個小組（男生2個小組，女生8個小組），每組5～6人，由寢室長擔(dān)任每小組的組長。由心理咨詢師對組長進(jìn)行集中培訓(xùn)，培訓(xùn)采取理論授課和實踐訓(xùn)練相結(jié)合的方式，理論授課內(nèi)容包括靜默法與五行音樂療法的起源、發(fā)展、作用原理、目前的應(yīng)用領(lǐng)域、應(yīng)用方法和注意事項等，以及干預(yù)實施方法、干預(yù)進(jìn)程、實施后的記錄注意事項等，理論授課共1次，約40 min；實踐訓(xùn)練主要指導(dǎo)組長結(jié)合五行音樂療法完成靜默法的練習(xí)，實踐訓(xùn)練集中指導(dǎo)共2次，每次約30 min，組長自主訓(xùn)練3～5 d。由心理咨詢師進(jìn)行一對一考核，考核方式為組長作為指導(dǎo)者對心理咨詢師進(jìn)行靜默結(jié)合五行音樂療法干預(yù)，根據(jù)組長表現(xiàn)判斷是否訓(xùn)練合格。合格后由組長實施小組干預(yù)。

1.2.3 靜默結(jié)合五行音樂療法的實施 （1）建立微信群，發(fā)放記錄本：建立包括2名研究生及所有小組長在內(nèi)的微信群，便于監(jiān)督干預(yù)的實施；并給每位小組長發(fā)放記錄本，用于記錄每次干預(yù)的實施情況。（2）確定場地：本研究選擇寢室作為實施場地，以減少外界干擾。（3）靜默法實施：選擇東方靜默法中應(yīng)用更為廣泛的“三線放松法”[5]。（5）五行音樂療法：將4周的干預(yù)分為3個階段。第一階段（第1～2周）：此階段因距離技能考核時間較久，護(hù)生的焦慮情緒不明顯，故選擇平和、愉悅的“徵”調(diào)音樂，如《山居吟》《平湖秋月》；第二階段（第3周）：在進(jìn)行一段時間的技能學(xué)習(xí)后，部分學(xué)生可能會出現(xiàn)擔(dān)憂情緒，故選擇“憂”為主的“商”調(diào)音樂調(diào)暢情志，如《陽春白雪》《夕陽簫鼓》；第三階段（第4周）：此階段臨近技能考核，護(hù)生極易出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，故選擇“羽”調(diào)為主的音樂緩解，如《梅花三弄》《平沙落雁》。（5）干預(yù)時間及頻率：組長根據(jù)具體情況安排時間，盡量在午睡或晚睡前，每周干預(yù)3次，每次30 min，共4周（12次）。（6）正式實施：組長播放音樂，指導(dǎo)組員取舒適位，閉上雙眼，按三線（即身體兩側(cè)，前面和后面三條線）順序調(diào)整身體的各個部位，自上而下依次使整個身體逐步放松。第一條線（兩側(cè)）：從頭部兩側(cè)開始，依次沿著頸部兩側(cè)、肩部、兩上臂、肘關(guān)節(jié)、前臂、腕關(guān)節(jié)、兩手至十個指頭；第二條線（前面）：從面部開始，依次沿著頸前、胸腹部、兩大腿前側(cè)、小腿前側(cè)、腳背至十個腳趾；第三條線（后面）：從腦后開始，依次沿著頸后、背部、腰部、兩大腿后部、兩膝窩、兩小腿后側(cè)至兩腳底。根據(jù)口令先注意一個部位，然后有意識地再進(jìn)行下一個部位，心里默念“松”字。每放松完一條線，在一定部位的止息點(diǎn)（三條線的止息點(diǎn)分別是中指，腳拇指和前腳心）上輕輕意守片刻，每個循環(huán)約5～6 min。（7）記錄與反饋：每次干預(yù)結(jié)束后，組長做到一人一記錄，內(nèi)容包括學(xué)生干預(yù)前后的心率呼吸、心情感受及存在的疑問，并及時在微信群內(nèi)打卡匯報。兩名研究生負(fù)責(zé)整理和向心理咨詢師反饋。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 焦慮情況測評 測評工具為考試焦慮量表和狀態(tài)、特質(zhì)焦慮量表（STAI）?？荚嚱箲]量表共包括50個條目，均為是否題，采用0、1計分，得分越高說明測評對象考試焦慮越高[8]。STAI[9]是由狀態(tài)焦慮問卷（SAI）和特質(zhì)焦慮問卷（TAI）兩部分組成，各20個條目，共40項，是目前研究最為廣泛的焦慮量表[10]。量表采用1～4級評分（1=“完全沒有”，2=“有些”，3=“中等程度”，4=“非常明顯”），總分越高,表明個體焦慮水平越高。SAI的相關(guān)系數(shù)為0.88，TAI的相關(guān)系數(shù)為0.90[11]。

1.3.2 睡眠情況測評 采用劉賢臣等[12]翻譯修訂的中文版匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）,該量表共包括18個自評條目，分為主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能紊亂7個成分，每個成分采用0～3級計分，最高分21分。PSQI總分≤7分說明睡眠質(zhì)量好，〉7分說明睡眠質(zhì)量差。研究證實該量表在醫(yī)學(xué)生的睡眠質(zhì)量評價中具有良好的信度、效度，Cronbach’s α系數(shù)為0.734[13]。

1.3.3 技能考核成績 采用湖南中醫(yī)藥大學(xué)統(tǒng)一制定的護(hù)理操作技能評分表，對護(hù)生操作流程中的評估準(zhǔn)備部分（患者、環(huán)境、用物），實施部分（核對、實施、健康教育、用物整理），評價部分（無菌觀念、病情觀察、護(hù)患溝通、熟練程度、人文關(guān)懷）進(jìn)行客觀打分，總分為100分。

1.4 資料收集方法研究者于干預(yù)后（即技能考核前）對兩組護(hù)生采用考試焦慮量表及STAI狀態(tài)特質(zhì)焦慮問卷、PSQI量表進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查前，參與調(diào)查及資料收集的人員要進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。每次問卷填寫前使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，期間若有護(hù)生中途退出則視為問卷無效。每次問卷收回后立即確認(rèn)問卷的完整性，當(dāng)場核對，避免無效問卷。兩組護(hù)生的技能考核成績于考核結(jié)束后向監(jiān)考老師收集、確認(rèn)。調(diào)查最終獲得有效問卷99份，有效率為100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法由兩人進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與校對，應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（±s）表示，采用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料兩組護(hù)生的基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P〉0.05）。（見表1)

表1 兩組護(hù)生基線資料比較

2.2 兩組護(hù)生焦慮情況比較干預(yù)后，試驗組護(hù)生技能考核前考試焦慮量表評分、狀態(tài)焦慮評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P〈0.05）。（見表2）

表2 兩組護(hù)生焦慮情況比較（±s，分）

表2 兩組護(hù)生焦慮情況比較（±s，分）

組別 人數(shù) 考試焦慮量表評分SAI評分 TAI評分對照組46 41.79±4.82 38.63±3.90 34.36±4.23試驗組53 28.68±6.95 35.57±4.99 34.81±4.42 t 9.471 3.366 -0.629 P 0.000 0.001 0.531

2.3 兩組護(hù)生PSQI評分比較干預(yù)后，兩組護(hù)生PSQI評分分別為（7.53±1.21）分、（5.09±1.40）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P〈0.05）。（見表3）

表3 兩組護(hù)生PSQI評分比較（±s，分）

表3 兩組護(hù)生PSQI評分比較（±s，分）

組別 人數(shù) 得分對照組 46 7.53±1.21試驗組 53 5.09±1.40 t 8.211 P 0.000

2.4 兩組護(hù)生技能考核成績比較干預(yù)后，兩組護(hù)生技能考核成績分別為（77.39±7.03）分、（81.19±5.06）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P〈0.05）。（見表4）

表4 兩組護(hù)生技能考核成績比較（±s，分）

表4 兩組護(hù)生技能考核成績比較（±s，分）

組別 人數(shù) 得分對照組 46 77.39±7.03試驗組 53 81.19±5.06 t-3.112 P 0.002

3 討 論

3.1 靜默結(jié)合五行音樂療法應(yīng)用于減輕護(hù)生技能考核焦慮中的可行性分析護(hù)理技能考核是護(hù)生職業(yè)技能水平的重要評價方式，也是就業(yè)面試的必考項目，貫穿于護(hù)生學(xué)習(xí)與職業(yè)發(fā)展之中。考試是一項較大的應(yīng)激源，當(dāng)作用于機(jī)體時，能刺激體內(nèi)交感神經(jīng)興奮，引發(fā)心率增快、血壓增高、手抖等反應(yīng)[14]；心理方面，考生由于考核帶來的心理負(fù)擔(dān)，以及對考核過程的不確定感、擔(dān)心考核結(jié)果不理想等，極易出現(xiàn)緊張、焦慮等負(fù)性情緒。而這些生理、心理反應(yīng)會直接影響考生真實水平的發(fā)揮。護(hù)理技能考核在強(qiáng)調(diào)規(guī)范化、臨床化的同時還兼具一定的表演性與展示性，其應(yīng)激成分較理論考試更高[15]。學(xué)校作為護(hù)生職業(yè)技能培養(yǎng)的第一站，指導(dǎo)學(xué)生掌握自我調(diào)節(jié)技巧，降低考核焦慮的影響，對學(xué)生的發(fā)展有著重要意義。靜默結(jié)合五行音樂療法是兩種放松訓(xùn)練的融合，其中靜默療法是通過調(diào)心-調(diào)身-調(diào)息，使機(jī)體逐漸恢復(fù)到松弛狀態(tài)的方法[16]，能有效應(yīng)對技能考核引發(fā)的運(yùn)動型焦慮，減輕操作中的手抖現(xiàn)象；五行音樂療法是五行學(xué)說與音樂療法的有機(jī)結(jié)合，中醫(yī)認(rèn)為，五音（角、徵、宮、商、羽）與五臟（肝、心、脾、肺、腎）相互對應(yīng)，本研究選擇的3個調(diào)式音樂：徵調(diào)式樂曲主入心，可補(bǔ)氣益心；商調(diào)式樂曲主入肺，可調(diào)暢氣機(jī)；羽調(diào)式樂曲主入腎，可補(bǔ)肝瀉火，寧心安神[17]。在護(hù)生面對考核的不同階段辨證施樂，能夠調(diào)暢情志并通過節(jié)奏和旋律的共振激發(fā)個體身體反應(yīng)，使機(jī)體分泌酶、腦啡肽等生物活性物質(zhì)，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)傳遞，改善焦慮[18]。靜默療法側(cè)重身體放松，五行音樂療法側(cè)重情緒放松，二者相輔相成，更能緩解護(hù)理技能考核引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)。且這兩種放松技術(shù)簡單易學(xué)，不受場地、時間、設(shè)備限制，具有較強(qiáng)的實用性。

3.2 靜默結(jié)合五行音樂療法對護(hù)生焦慮狀態(tài)的影響根據(jù)狀態(tài)-特質(zhì)焦慮理論，焦慮可以分為兩種，一種是較為穩(wěn)定持久的特質(zhì)焦慮；另一種是持續(xù)時間短、反應(yīng)消失快的狀態(tài)焦慮[19]。考試焦慮也存在兩種趨向，一種出現(xiàn)在臨考前，時間較短，歸屬于狀態(tài)焦慮；一種長期存在于學(xué)習(xí)過程中，與學(xué)生對考試的負(fù)性認(rèn)知有關(guān)，屬于特質(zhì)焦慮。本研究中，干預(yù)前兩組護(hù)生的考試焦慮量表評分及STAI評分無統(tǒng)計學(xué)意義（P〉0.05）。經(jīng)過4周12次的靜默結(jié)合五行音樂療法干預(yù)后，試驗組護(hù)生考核前的考試焦慮水平及狀態(tài)焦慮水平均低于對照組（P〈0.05），但兩組護(hù)生的特質(zhì)焦慮水平經(jīng)干預(yù)后并無明顯差異（P〉0.05）。提示靜默結(jié)合五行音樂療法能夠改善護(hù)生技能考核引起的狀態(tài)焦慮，但并不能影響個體特質(zhì)焦慮。分析原因可能是靜默療法、五行音樂療法均為放松訓(xùn)練，注重護(hù)生身體與情緒方面的放松，并未改變個體對技能考試的心理認(rèn)知。由此可見，單一的放松訓(xùn)練并不能完全緩解護(hù)生對技能考核產(chǎn)生的考試焦慮，研究者們可嘗試將放松訓(xùn)練與認(rèn)知訓(xùn)練相結(jié)合，更好的緩解護(hù)生考核焦慮。

3.3 靜默結(jié)合五行音樂療法對護(hù)生睡眠質(zhì)量的影響本研究結(jié)果顯示，在接受靜默結(jié)合音樂療法的干預(yù)后，試驗組護(hù)生睡眠質(zhì)量得分明顯低于對照組（P〈0.05），說明靜默結(jié)合五行音樂療法能有效改善護(hù)生的睡眠質(zhì)量。有調(diào)查研究[20]顯示，護(hù)生的睡眠質(zhì)量與焦慮狀況呈顯著正相關(guān)，且兩者互為因果。護(hù)生在備考期間，極易出現(xiàn)焦慮心理，會直接影響睡眠質(zhì)量，而較差的睡眠質(zhì)量又會影響學(xué)生的身心健康及學(xué)習(xí)狀態(tài)，進(jìn)一步加重焦慮的產(chǎn)生，形成惡性循環(huán)[21]。靜默訓(xùn)練可幫助護(hù)生放松身體，松弛精神，使意識與身體進(jìn)入相對和諧的狀態(tài)，緩解入睡困難，同時還能增加個人自信心；五行音樂療法則能通過聲波刺激使機(jī)體各系統(tǒng)機(jī)能處于和諧穩(wěn)定的狀態(tài)，從而調(diào)節(jié)睡眠[22]。且其中本研究所選的徵、羽調(diào)曲目，已被證實在安神助眠方面有顯著作用[23]。兩者相結(jié)合，有助于調(diào)節(jié)機(jī)體各系統(tǒng)的生理狀態(tài)，緩解大腦皮層緊張，從而改善睡眠質(zhì)量。

4 小 結(jié)

本研究結(jié)果表明，靜默結(jié)合五行音樂療法確實有助于緩解護(hù)生技能考核焦慮，降低應(yīng)激反應(yīng)，改善睡眠質(zhì)量，提高考核成績。但該方法并不能改善護(hù)生人格特征上的焦慮狀態(tài)，建議在今后的研究中，研究者們積極探索心理學(xué)方法，完善干預(yù)方案，促進(jìn)護(hù)生心理健康發(fā)展。