李 佩，陳紅濤，蔣小劍，霍 依，楊金花

（湖南中醫(yī)藥大學護理學院，湖南 長沙 410208）

護理技能考核是評估、檢驗護生技能是否達標的有效方法，也是控制護理技能教學質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)[1-2]。相較于理論考試，技能考核更具情境性、表演性，護生往往需要承受更大的心理壓力，甚至會出現(xiàn)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)。有數(shù)據(jù)顯示，護生在參加技能考核前中度以上焦慮的發(fā)生率高達78.1%，明顯高于其他科目考試[3]。陸妃妃等[1]認為，來自護生自身及護理教育者的雙重壓力是導(dǎo)致技能考核焦慮發(fā)生的最主要原因，心理素質(zhì)較差的學生極易產(chǎn)生對護理技能的學習倦怠及超負荷的心理壓力，嚴重影響護生的身心健康。研究[4]發(fā)現(xiàn)，放松訓練能降低交感神經(jīng)活動的興奮性，能有效對抗焦慮。靜默療法作為一種應(yīng)用廣泛的放松訓練方法，通過將注意或意識集中到一個客體、聲音、意念或體驗，對緩解焦慮有明顯作用[5]。五行音樂療法以五行學說為基礎(chǔ)，將五音與五臟、五志相結(jié)合，根據(jù)五行之間的相生相克原則，以達到平衡陰陽，調(diào)暢情志的目的，對于緩解緊張、焦慮有積極作用[6]。二者相結(jié)合，五行音樂能在靜默療法意識聚焦的同時，發(fā)揮獨有的心理治療優(yōu)勢，激發(fā)正性協(xié)同作用，強化放松訓練的抗應(yīng)激效果。鑒于上述，本研究將靜默療法與五行音樂療法相結(jié)合，用于2018級本科護理專業(yè)學生實踐教學中，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象在遵循對照原則和控制變量原則的基礎(chǔ)上，本研究選取相同技能教學老師帶教的2018級護理1班和護理2班的學生作為對照組和試驗組，對照組46人，試驗組53人。

1.2 干預(yù)方法對照組分3組，分別為15/15/16人，試驗組分3組，分別為18/18/17人。均由相同老師帶教。對照組接受常規(guī)技能教學，試驗組在此基礎(chǔ)上，在技能考核前1個月給予為期4周共12次的靜默結(jié)合五行音樂療法干預(yù)，具體如下。

1.2.1 成立干預(yù)小組 小組共4人，包括項目負責人1人，擔任組長，負責干預(yù)的組織與實施；心理咨詢師1人，由我院具有心理咨詢師資格證并擔任《護理心理學》授課的教師擔任，負責靜默療法與五行音樂療法的組織與實施[7]；在讀碩士研究生2人，協(xié)助干預(yù)方法的實施、試驗組對象進行靜默結(jié)合五行音樂療法的監(jiān)督與實施過程的記錄等。

1.2.2 分組及組長培訓 以寢室為單位，將53名試驗組護生分為10個小組（男生2個小組，女生8個小組），每組5～6人，由寢室長擔任每小組的組長。由心理咨詢師對組長進行集中培訓，培訓采取理論授課和實踐訓練相結(jié)合的方式，理論授課內(nèi)容包括靜默法與五行音樂療法的起源、發(fā)展、作用原理、目前的應(yīng)用領(lǐng)域、應(yīng)用方法和注意事項等，以及干預(yù)實施方法、干預(yù)進程、實施后的記錄注意事項等，理論授課共1次，約40 min；實踐訓練主要指導(dǎo)組長結(jié)合五行音樂療法完成靜默法的練習，實踐訓練集中指導(dǎo)共2次，每次約30 min，組長自主訓練3～5 d。由心理咨詢師進行一對一考核，考核方式為組長作為指導(dǎo)者對心理咨詢師進行靜默結(jié)合五行音樂療法干預(yù)，根據(jù)組長表現(xiàn)判斷是否訓練合格。合格后由組長實施小組干預(yù)。

1.2.3 靜默結(jié)合五行音樂療法的實施 （1）建立微信群，發(fā)放記錄本：建立包括2名研究生及所有小組長在內(nèi)的微信群，便于監(jiān)督干預(yù)的實施；并給每位小組長發(fā)放記錄本，用于記錄每次干預(yù)的實施情況。（2）確定場地：本研究選擇寢室作為實施場地，以減少外界干擾。（3）靜默法實施：選擇東方靜默法中應(yīng)用更為廣泛的“三線放松法”[5]。（5）五行音樂療法：將4周的干預(yù)分為3個階段。第一階段（第1～2周）：此階段因距離技能考核時間較久，護生的焦慮情緒不明顯，故選擇平和、愉悅的“徵”調(diào)音樂，如《山居吟》《平湖秋月》；第二階段（第3周）：在進行一段時間的技能學習后，部分學生可能會出現(xiàn)擔憂情緒，故選擇“憂”為主的“商”調(diào)音樂調(diào)暢情志，如《陽春白雪》《夕陽簫鼓》；第三階段（第4周）：此階段臨近技能考核，護生極易出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，故選擇“羽”調(diào)為主的音樂緩解，如《梅花三弄》《平沙落雁》。（5）干預(yù)時間及頻率：組長根據(jù)具體情況安排時間，盡量在午睡或晚睡前，每周干預(yù)3次，每次30 min，共4周（12次）。（6）正式實施：組長播放音樂，指導(dǎo)組員取舒適位，閉上雙眼，按三線（即身體兩側(cè)，前面和后面三條線）順序調(diào)整身體的各個部位，自上而下依次使整個身體逐步放松。第一條線（兩側(cè)）：從頭部兩側(cè)開始，依次沿著頸部兩側(cè)、肩部、兩上臂、肘關(guān)節(jié)、前臂、腕關(guān)節(jié)、兩手至十個指頭；第二條線（前面）：從面部開始，依次沿著頸前、胸腹部、兩大腿前側(cè)、小腿前側(cè)、腳背至十個腳趾；第三條線（后面）：從腦后開始，依次沿著頸后、背部、腰部、兩大腿后部、兩膝窩、兩小腿后側(cè)至兩腳底。根據(jù)口令先注意一個部位，然后有意識地再進行下一個部位，心里默念“松”字。每放松完一條線，在一定部位的止息點（三條線的止息點分別是中指，腳拇指和前腳心）上輕輕意守片刻，每個循環(huán)約5～6 min。（7）記錄與反饋：每次干預(yù)結(jié)束后，組長做到一人一記錄，內(nèi)容包括學生干預(yù)前后的心率呼吸、心情感受及存在的疑問，并及時在微信群內(nèi)打卡匯報。兩名研究生負責整理和向心理咨詢師反饋。

1.3 觀察指標

1.3.1 焦慮情況測評 測評工具為考試焦慮量表和狀態(tài)、特質(zhì)焦慮量表（STAI）。考試焦慮量表共包括50個條目，均為是否題，采用0、1計分，得分越高說明測評對象考試焦慮越高[8]。STAI[9]是由狀態(tài)焦慮問卷（SAI）和特質(zhì)焦慮問卷（TAI）兩部分組成，各20個條目，共40項，是目前研究最為廣泛的焦慮量表[10]。量表采用1～4級評分（1=“完全沒有”，2=“有些”，3=“中等程度”，4=“非常明顯”），總分越高,表明個體焦慮水平越高。SAI的相關(guān)系數(shù)為0.88，TAI的相關(guān)系數(shù)為0.90[11]。

1.3.2 睡眠情況測評 采用劉賢臣等[12]翻譯修訂的中文版匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）,該量表共包括18個自評條目，分為主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能紊亂7個成分，每個成分采用0～3級計分，最高分21分。PSQI總分≤7分說明睡眠質(zhì)量好，〉7分說明睡眠質(zhì)量差。研究證實該量表在醫(yī)學生的睡眠質(zhì)量評價中具有良好的信度、效度，Cronbach’s α系數(shù)為0.734[13]。

1.3.3 技能考核成績 采用湖南中醫(yī)藥大學統(tǒng)一制定的護理操作技能評分表，對護生操作流程中的評估準備部分（患者、環(huán)境、用物），實施部分（核對、實施、健康教育、用物整理），評價部分（無菌觀念、病情觀察、護患溝通、熟練程度、人文關(guān)懷）進行客觀打分，總分為100分。

1.4 資料收集方法研究者于干預(yù)后（即技能考核前）對兩組護生采用考試焦慮量表及STAI狀態(tài)特質(zhì)焦慮問卷、PSQI量表進行調(diào)查。調(diào)查前，參與調(diào)查及資料收集的人員要進行統(tǒng)一培訓。每次問卷填寫前使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，期間若有護生中途退出則視為問卷無效。每次問卷收回后立即確認問卷的完整性，當場核對，避免無效問卷。兩組護生的技能考核成績于考核結(jié)束后向監(jiān)考老師收集、確認。調(diào)查最終獲得有效問卷99份，有效率為100%。

1.5 統(tǒng)計學方法由兩人進行數(shù)據(jù)錄入與校對，應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料以“均數(shù)±標準差”（±s）表示，采用t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料兩組護生的基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P〉0.05）。（見表1)

表1 兩組護生基線資料比較

2.2 兩組護生焦慮情況比較干預(yù)后，試驗組護生技能考核前考試焦慮量表評分、狀態(tài)焦慮評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P〈0.05）。（見表2）

表2 兩組護生焦慮情況比較（±s，分）

表2 兩組護生焦慮情況比較（±s，分）

組別 人數(shù) 考試焦慮量表評分SAI評分 TAI評分對照組46 41.79±4.82 38.63±3.90 34.36±4.23試驗組53 28.68±6.95 35.57±4.99 34.81±4.42 t 9.471 3.366 -0.629 P 0.000 0.001 0.531

2.3 兩組護生PSQI評分比較干預(yù)后，兩組護生PSQI評分分別為（7.53±1.21）分、（5.09±1.40）分，差異有統(tǒng)計學意義（P〈0.05）。（見表3）

表3 兩組護生PSQI評分比較（±s，分）

表3 兩組護生PSQI評分比較（±s，分）

組別 人數(shù) 得分對照組 46 7.53±1.21試驗組 53 5.09±1.40 t 8.211 P 0.000

2.4 兩組護生技能考核成績比較干預(yù)后，兩組護生技能考核成績分別為（77.39±7.03）分、（81.19±5.06）分，差異有統(tǒng)計學意義（P〈0.05）。（見表4）

表4 兩組護生技能考核成績比較（±s，分）

表4 兩組護生技能考核成績比較（±s，分）

組別 人數(shù) 得分對照組 46 77.39±7.03試驗組 53 81.19±5.06 t-3.112 P 0.002

3 討 論

3.1 靜默結(jié)合五行音樂療法應(yīng)用于減輕護生技能考核焦慮中的可行性分析護理技能考核是護生職業(yè)技能水平的重要評價方式，也是就業(yè)面試的必考項目，貫穿于護生學習與職業(yè)發(fā)展之中?？荚囀且豁椵^大的應(yīng)激源，當作用于機體時，能刺激體內(nèi)交感神經(jīng)興奮，引發(fā)心率增快、血壓增高、手抖等反應(yīng)[14]；心理方面，考生由于考核帶來的心理負擔，以及對考核過程的不確定感、擔心考核結(jié)果不理想等，極易出現(xiàn)緊張、焦慮等負性情緒。而這些生理、心理反應(yīng)會直接影響考生真實水平的發(fā)揮。護理技能考核在強調(diào)規(guī)范化、臨床化的同時還兼具一定的表演性與展示性，其應(yīng)激成分較理論考試更高[15]。學校作為護生職業(yè)技能培養(yǎng)的第一站，指導(dǎo)學生掌握自我調(diào)節(jié)技巧，降低考核焦慮的影響，對學生的發(fā)展有著重要意義。靜默結(jié)合五行音樂療法是兩種放松訓練的融合，其中靜默療法是通過調(diào)心-調(diào)身-調(diào)息，使機體逐漸恢復(fù)到松弛狀態(tài)的方法[16]，能有效應(yīng)對技能考核引發(fā)的運動型焦慮，減輕操作中的手抖現(xiàn)象；五行音樂療法是五行學說與音樂療法的有機結(jié)合，中醫(yī)認為，五音（角、徵、宮、商、羽）與五臟（肝、心、脾、肺、腎）相互對應(yīng)，本研究選擇的3個調(diào)式音樂：徵調(diào)式樂曲主入心，可補氣益心；商調(diào)式樂曲主入肺，可調(diào)暢氣機；羽調(diào)式樂曲主入腎，可補肝瀉火，寧心安神[17]。在護生面對考核的不同階段辨證施樂，能夠調(diào)暢情志并通過節(jié)奏和旋律的共振激發(fā)個體身體反應(yīng)，使機體分泌酶、腦啡肽等生物活性物質(zhì)，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)傳遞，改善焦慮[18]。靜默療法側(cè)重身體放松，五行音樂療法側(cè)重情緒放松，二者相輔相成，更能緩解護理技能考核引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)。且這兩種放松技術(shù)簡單易學，不受場地、時間、設(shè)備限制，具有較強的實用性。

3.2 靜默結(jié)合五行音樂療法對護生焦慮狀態(tài)的影響根據(jù)狀態(tài)-特質(zhì)焦慮理論，焦慮可以分為兩種，一種是較為穩(wěn)定持久的特質(zhì)焦慮；另一種是持續(xù)時間短、反應(yīng)消失快的狀態(tài)焦慮[19]?？荚嚱箲]也存在兩種趨向，一種出現(xiàn)在臨考前，時間較短，歸屬于狀態(tài)焦慮；一種長期存在于學習過程中，與學生對考試的負性認知有關(guān)，屬于特質(zhì)焦慮。本研究中，干預(yù)前兩組護生的考試焦慮量表評分及STAI評分無統(tǒng)計學意義（P〉0.05）。經(jīng)過4周12次的靜默結(jié)合五行音樂療法干預(yù)后，試驗組護生考核前的考試焦慮水平及狀態(tài)焦慮水平均低于對照組（P〈0.05），但兩組護生的特質(zhì)焦慮水平經(jīng)干預(yù)后并無明顯差異（P〉0.05）。提示靜默結(jié)合五行音樂療法能夠改善護生技能考核引起的狀態(tài)焦慮，但并不能影響個體特質(zhì)焦慮。分析原因可能是靜默療法、五行音樂療法均為放松訓練，注重護生身體與情緒方面的放松，并未改變個體對技能考試的心理認知。由此可見，單一的放松訓練并不能完全緩解護生對技能考核產(chǎn)生的考試焦慮，研究者們可嘗試將放松訓練與認知訓練相結(jié)合，更好的緩解護生考核焦慮。

3.3 靜默結(jié)合五行音樂療法對護生睡眠質(zhì)量的影響本研究結(jié)果顯示，在接受靜默結(jié)合音樂療法的干預(yù)后，試驗組護生睡眠質(zhì)量得分明顯低于對照組（P〈0.05），說明靜默結(jié)合五行音樂療法能有效改善護生的睡眠質(zhì)量。有調(diào)查研究[20]顯示，護生的睡眠質(zhì)量與焦慮狀況呈顯著正相關(guān)，且兩者互為因果。護生在備考期間，極易出現(xiàn)焦慮心理，會直接影響睡眠質(zhì)量，而較差的睡眠質(zhì)量又會影響學生的身心健康及學習狀態(tài)，進一步加重焦慮的產(chǎn)生，形成惡性循環(huán)[21]。靜默訓練可幫助護生放松身體，松弛精神，使意識與身體進入相對和諧的狀態(tài)，緩解入睡困難，同時還能增加個人自信心；五行音樂療法則能通過聲波刺激使機體各系統(tǒng)機能處于和諧穩(wěn)定的狀態(tài)，從而調(diào)節(jié)睡眠[22]。且其中本研究所選的徵、羽調(diào)曲目，已被證實在安神助眠方面有顯著作用[23]。兩者相結(jié)合，有助于調(diào)節(jié)機體各系統(tǒng)的生理狀態(tài)，緩解大腦皮層緊張，從而改善睡眠質(zhì)量。

4 小 結(jié)

本研究結(jié)果表明，靜默結(jié)合五行音樂療法確實有助于緩解護生技能考核焦慮，降低應(yīng)激反應(yīng)，改善睡眠質(zhì)量，提高考核成績。但該方法并不能改善護生人格特征上的焦慮狀態(tài)，建議在今后的研究中，研究者們積極探索心理學方法，完善干預(yù)方案，促進護生心理健康發(fā)展。