楊舒雯,許 雪,汪逸軒,徐 哲,王福生,李元元,張玉鳳,劉佳琦,王 敏,武藝偉,王 瑛,畢京峰
新型冠狀病毒肺炎是由新型冠狀病毒感染引起的以肺部病變?yōu)橹鞯募毙詡魅静1]。該病毒屬于β屬的冠狀病毒顆粒,有包膜,呈圓形或橢圓形,直徑60~140 nm[2]。自新型冠狀病毒肺炎暴發(fā)以來,一直對人民群眾的健康和生命構(gòu)成重大威脅。多項(xiàng)研究顯示,血清白蛋白水平與新型冠狀病毒肺炎患者的疾病嚴(yán)重程度有密切關(guān)系[3],且有伴隨病情加重,血清白蛋白水平明顯降低的趨勢[4]。另有研究顯示血清白蛋白水平與新型冠狀病毒肺炎的致死率相關(guān)[5],表明低血清白蛋白水平增加了新型冠狀病毒肺炎的嚴(yán)重程度和預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)[6]。但血清白蛋白水平對病毒轉(zhuǎn)陰的影響,尤其對核酸長期陽性患者的病毒轉(zhuǎn)陰的影響尚不明確。
我們前期基于2020年武漢火神山醫(yī)院抗擊新型冠狀病毒肺炎臨床資料的回顧性研究數(shù)據(jù),嘗試探索了發(fā)病45 d時(shí)患者血清白蛋白水平對新型冠狀病毒轉(zhuǎn)陰的影響,發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎患者血清白蛋白水平降低是病毒轉(zhuǎn)陰的危險(xiǎn)因素,且血清白蛋白水平越低,風(fēng)險(xiǎn)比(hazard ritio, HR)越高[7]。由于該研究血清白蛋白水平與病毒轉(zhuǎn)陰基本是同時(shí)檢測的,無法從時(shí)序上分析因果關(guān)系,因此,我們開展了本次研究,通過將血清白蛋白檢測信息采集時(shí)間提前至發(fā)病后(30±3)d,來分析血清白蛋白水平對病毒轉(zhuǎn)陰的影響,以期為闡明二者之間的因果關(guān)系提供進(jìn)一步的臨床證據(jù)。
1.1 對象 以2020年2月4日—4月14日在武漢市火神山醫(yī)院確診的,病程超過 30 d的輕型新型冠狀病毒肺炎住院患者為研究對象。該研究獲得了解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。
1.2 新型冠狀病毒肺炎診斷及病毒轉(zhuǎn)陰標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn):采集呼吸道樣本,經(jīng)反轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)檢測病毒核酸呈陽性[8-10]。轉(zhuǎn)陰標(biāo)準(zhǔn):連續(xù)3次核酸檢測陰性,每次間隔至少24 h。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡>18歲,性別不限;②符合新型冠狀病毒肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];③被診斷為輕型新型冠狀病毒肺炎;④確診時(shí)間≥ 30 d,且病毒仍未轉(zhuǎn)陰;⑤確診30 d后,每隔1~3 d進(jìn)行1次核酸檢測,以確定病毒轉(zhuǎn)陰的具體時(shí)間;⑥確診新型冠狀病毒肺炎(30±3)d時(shí),進(jìn)行血常規(guī)和血液生化實(shí)驗(yàn)室檢測。
1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有惡性腫瘤或惡性血液病;②患有艾滋病;③患有肝、腎功能衰竭;④患有嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等;⑤診療信息不全,影響本項(xiàng)目評價(jià)。
1.5 信息采集 ①人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)(性別、年齡、吸煙和飲酒史);②伴隨疾?。ㄈ缬袩o糖尿病、高血壓、心血管疾病、腦血管病、呼吸系統(tǒng)疾病、慢性肝病等);③治療策略(使用胸腺肽、干擾素、康復(fù)期血漿、激素、免疫球蛋白等);④核酸檢測轉(zhuǎn)陰時(shí)間;⑤血常規(guī)、血液生化檢查結(jié)果及時(shí)間。所有信息均來自于患者病歷。
2.1 患者核酸轉(zhuǎn)陰情況 共篩選出232例轉(zhuǎn)陰時(shí)間>30 d的新型冠狀病毒肺炎輕型患者,排除臨床信息不全、血常規(guī)及血生化檢驗(yàn)時(shí)間超出范圍及存在肝腎功能障礙等不符合要求的患者43例,最終納入分析的共189例患者。其中,101例(53.44%)在45 d內(nèi)實(shí)現(xiàn)病毒轉(zhuǎn)陰,88例(46.56%)在45 d時(shí)未實(shí)現(xiàn)病毒轉(zhuǎn)陰。
2.2 核酸轉(zhuǎn)陰及未轉(zhuǎn)陰患者基線臨床特征比較 189例核酸轉(zhuǎn)陰及未轉(zhuǎn)陰患者的基線臨床特征比較結(jié)果見表1,其中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量有2個(gè):血清白蛋白(P<0.001)和總蛋白(P=0.001)。其他變量未發(fā)現(xiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
表1 核酸轉(zhuǎn)陰與未轉(zhuǎn)陰患者基線臨床特征比較Table 1 Comparison of baseline clinical characteristics between patients with and without negative nucleic acid conversion
2.3 與45 d內(nèi)累積轉(zhuǎn)陰率相關(guān)的影響因素的初步篩選 以45 d內(nèi)累積轉(zhuǎn)陰率為因變量,應(yīng)用限制立方樣條回歸-Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型逐個(gè)分析與之相關(guān)的影響因素,篩選出P<0.2的變量。結(jié)果發(fā)現(xiàn),血清白蛋白(P<0.001)、淋巴細(xì)胞(P=0.087)、單核細(xì)胞(P=0.050)、總蛋白(P=0.006)、性別(P=0.121)、糖尿?。≒=0.087)、使用胸腺肽(P=0.080)、使用免疫球蛋白(P=0.020)符合篩選條件。見表2。
表2 限制立方樣條回歸-Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型的單因素分析結(jié)果 Table2 Single factor analysis of restricted cubic spline regression Cox proportional risk regression model
續(xù)表2
其中,血清白蛋白單因素條件下的限制立方樣條回歸-Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析結(jié)果提示,當(dāng)血清白蛋白<39 g/L時(shí),低血清白蛋白水平是病毒轉(zhuǎn)陰的危險(xiǎn)因素,且血清白蛋白水平越低,HR越高,血清白蛋白水平越接近39 g/L,HR越接近1;當(dāng)血清白蛋白≥39 g/L時(shí),血清白蛋白水平不再是病毒轉(zhuǎn)陰的危險(xiǎn)因素。見圖1A。
圖1 血清白蛋白與陰性轉(zhuǎn)化率的風(fēng)險(xiǎn)比函數(shù)A. 單因素分析結(jié)果;B. 多因素分析結(jié)果;RCS. 受限3次樣條Figure 1 Risk ratio function of serum albumin and negative conversion rate
2.4 多因素條件下血清白蛋白水平對新新型冠狀病毒轉(zhuǎn)陰的影響 以45 d內(nèi)累積轉(zhuǎn)陰率為因變量,以血清白蛋白水平為分析變量,以淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞絕對值、總蛋白、性別、糖尿病、胸腺肽等因素為調(diào)整變量,再次應(yīng)用限制立方樣條回歸-Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型,分析多因素條件下血清白蛋白水平對新冠病毒轉(zhuǎn)陰的影響。結(jié)果表明,在調(diào)整了淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞絕對值、總蛋白、性別、糖尿病、胸腺肽等因素后,血清白蛋白水平與輕型新型冠狀病毒肺炎患者的轉(zhuǎn)陰密切相關(guān)(P<0.001)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),調(diào)整后的風(fēng)險(xiǎn)比HR變化趨勢與單因素分析相似,當(dāng)血清白蛋白<39 g/L時(shí),低血清白蛋白水平是病毒轉(zhuǎn)陰的危險(xiǎn)因素,且血清白蛋白水平越低,HR越高,血清白蛋白水平越接近39 g/L,HR越接近1;當(dāng)血清白蛋白≥ 39 g/L 時(shí),血清白蛋白水平不再是病毒轉(zhuǎn)陰的危險(xiǎn)因素。見圖1B。
在新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)早期,人們的關(guān)注重點(diǎn)主要是疾病的嚴(yán)重程度和病死率。有研究發(fā)現(xiàn),新冠患者血清白蛋白水平與28 d死亡率密切相關(guān)[12]。還有研究發(fā)現(xiàn),30 d內(nèi)死亡患者的血清白蛋白水平顯著低于生存患者[13],重型、危重型患者血清白蛋白水平顯著低于輕型及普通型患者[14]。因此,有研究提出,血清白蛋白水平可作為預(yù)測新型冠狀病毒肺炎患者疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo),為臨床診療工作提供參考[15]。
伴隨著疾病發(fā)展及醫(yī)學(xué)界對該病認(rèn)識與治療手段的增多,與病毒轉(zhuǎn)陰相關(guān)的影響因素的研究逐漸成為研究熱點(diǎn)。前期我們基于回顧性數(shù)據(jù),應(yīng)用橫斷面研究方法分析了血清白蛋白對新型冠狀病毒肺炎患者發(fā)病45 d病毒轉(zhuǎn)陰率的影響,發(fā)現(xiàn)血清白蛋白水平與新型冠狀病毒長期轉(zhuǎn)陰具有顯著相關(guān)性[7]。由于該研究檢測的是患者發(fā)病45 d時(shí)的血清白蛋白水平,這種橫斷面研究的性質(zhì)決定了2者之間無法分析因果關(guān)系。因此,在本研究中,我們重新采集了患者發(fā)病30 d時(shí)的血清白蛋白水平,以期為闡明2者之間的因果關(guān)系提供進(jìn)一步的臨床證據(jù)。
之所以采集患者發(fā)病30 d時(shí)的血清白蛋白水平而不是其他時(shí)間點(diǎn)的信息,如入院時(shí)的血清白蛋白水平等,主要有以下考慮:一是患者入院時(shí)的時(shí)間并不統(tǒng)一,有的是發(fā)病即入院治療的,有的是發(fā)病了一段時(shí)間才被診斷并入院的,還有的是從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)院而來的,有早有晚,不具備采集時(shí)間上的統(tǒng)一性;二是通過分析數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)約30 d時(shí),多數(shù)患者均進(jìn)行了血生化檢測,具有一定的一致性;三是本研究采集30 d時(shí)的血清白蛋白水平,與45 d轉(zhuǎn)陰率進(jìn)行相關(guān)分析,既提供了時(shí)間上因果分析的可能,也不會因間隔時(shí)間太久,患者血清白蛋白水平發(fā)生較大變化而影響研究結(jié)果的可靠性。
研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)發(fā)病30 d時(shí)的血清白蛋白水平與病毒轉(zhuǎn)陰顯著相關(guān)(P<0.05),進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),當(dāng)血清白蛋白<39 g/L時(shí),血清白蛋白水平是病毒轉(zhuǎn)陰的危險(xiǎn)因素,且伴隨血清白蛋白水平的降低,HR逐步升高。當(dāng)血清白蛋白水平接近39 g/L時(shí),HR逐步接近1;當(dāng)血清白蛋白≥39 g/L時(shí),病毒陰轉(zhuǎn)率的HR呈小于或等于1的趨勢,說明此時(shí)的血清白蛋白水平不再是病毒轉(zhuǎn)陰的危險(xiǎn)因素。
目前學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為,病毒轉(zhuǎn)陰與機(jī)體的免疫力有關(guān)[16-17],而生物體的免疫力下降可能是由低蛋白血癥引起的[18]。有研究發(fā)現(xiàn),確診時(shí)有低血清白蛋白血癥的患者核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間顯著延長[19],另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎患者血清白蛋白水平與患者的病情密切相關(guān),患者血清白蛋白水平越低,胸部影像更嚴(yán)重,核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間更長[20]。因此,血清白蛋白水平對病毒轉(zhuǎn)陰率和預(yù)后可能有重要的臨床意義,在治療過程中,保持血清白蛋白在較高水平(≥39 g/L)可能更有利于新型冠狀病毒轉(zhuǎn)陰。
由于本研究屬于回顧性研究,存在的主要不足有:①本研究僅是小型回顧性隊(duì)列研究;②一些無法測量的未知因素可能會使結(jié)果產(chǎn)生偏差;③核酸檢測間隔也因人而異(1~3 d),可能導(dǎo)致病毒轉(zhuǎn)陰的實(shí)際時(shí)間比具體的采集時(shí)間要稍早;④患者的首次病程記錄可能存在誤差,初次發(fā)病時(shí)間有1~2 d的誤差。期待未來有大樣本、多中心、嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床研究,為闡明血清白蛋白與新冠病毒轉(zhuǎn)陰的因果關(guān)系提供更確切的臨床證據(jù)。綜上,血清白蛋白水平與新型冠狀病毒肺炎患者的病毒轉(zhuǎn)陰密切相關(guān)。當(dāng)血清白蛋白水平<39 g/L 時(shí),血清白蛋白水平越低越不利于病毒轉(zhuǎn)陰。當(dāng)血清白蛋白水平≥39 g/L時(shí),血清白蛋白不再是病毒轉(zhuǎn)陰的危險(xiǎn)因素。