宋正才

隨著中國老齡化程度的加劇及人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱“冠心病”)的發(fā)病人數(shù)呈逐年上升的趨勢[1]，冠心病是穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病基礎(chǔ)，心肌在供氧及供血不足情況下出現(xiàn)暫時(shí)性疼痛，隨著疾病進(jìn)展，可導(dǎo)致心肌梗死及死亡，對人們健康構(gòu)成巨大威脅。目前在治療穩(wěn)定型心絞痛方面，西醫(yī)主要以口服抗血小板藥物、調(diào)脂藥物、β受體拮抗劑為主，主要原則為及時(shí)恢復(fù)缺血心肌的血液供應(yīng)，促進(jìn)心臟功能的恢復(fù)，對于部分癥狀嚴(yán)重的患者需進(jìn)行介入治療，起效迅速，療效確切[2]。隨著現(xiàn)代中醫(yī)的不斷發(fā)展，中醫(yī)在穩(wěn)定型心絞痛治療方面具有一定優(yōu)勢，中醫(yī)學(xué)將穩(wěn)定型心絞痛歸于“胸痹”范疇，其病位在心，輕者有胸悶如窒、呼吸不暢的表現(xiàn)，重者可出現(xiàn)胸痛徹背，部分患者可發(fā)展成為真心痛，飲食失調(diào)、勞倦內(nèi)傷、寒邪內(nèi)侵、年邁體虛等該病病機(jī)，在治療方面主張活血化瘀通絡(luò)。本研究中采用心絡(luò)通協(xié)定方聯(lián)合膻中、內(nèi)關(guān)、心俞穴位貼敷治療穩(wěn)定型心絞痛，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇高郵市中醫(yī)醫(yī)院2020年1月—2021年9月收治的61例穩(wěn)定型心絞痛患者作為研究對象，根據(jù)患者就診順序編號，根據(jù)編號單雙數(shù)將患者分為觀察組(31例，編號為單數(shù))和對照組(30例，編號為雙數(shù))，對照組患者年齡47～79歲；病程最短6個(gè)月，最長8年，平均病程(3.02±1.13)年；總膽固醇(Total cholesterol, TC)水平(4.39±0.49)mmol/L；三酰甘油(Triglyceride, TG)水平(1.79±0.13)mmol/L；高密度脂蛋白(High density lipoprotein, HDL)水平(1.19±0.09)mmol/L。觀察組患者年齡44～77歲；病程最短9個(gè)月，最長10年，平均病程(3.13±0.96)年；TC水平(4.39±0.49)mmol/L；TG水平(1.79±0.13)mmol/L；HDL水平(1.19±0.09)mmol/L。2組患者年齡、性別、血脂指標(biāo)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會批準(zhǔn)，本研究中所有受試者均自愿參加，簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)參考《心血管疾病防治指南和共識-2010》[3]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為穩(wěn)定型心絞痛，中醫(yī)參照《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》[4]中關(guān)于瘀血痹阻型的辨證分型；②患者疾病病情穩(wěn)定，參考美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級，心功能為Ⅰ～Ⅱ級；③能耐受本研究中治療方法及相關(guān)藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重感染性疾??；②合并肝、腎、腦等重要臟器功能障礙；③合并嚴(yán)重心律失常；④合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病。

1.3 方法對照組采用常規(guī)治療，給予舒瑞伐他汀(南京正大天晴制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：10 mg×14 s)10 mg/d，阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：100 mg×30 s)100 mg/d，單硝酸異山梨酯緩釋片(魯南貝特制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：40 mg×24 s)40 mg/d。連續(xù)治療7 d為一個(gè)療程，治療4個(gè)療程。

觀察組在對照組用藥基礎(chǔ)上增加心絡(luò)通協(xié)定方聯(lián)合膻中、內(nèi)關(guān)、心俞穴位貼敷治療，具體方法如下，心絡(luò)通協(xié)定方方劑組成：紅花、川芎、郁金、地龍、桂枝、法半夏、醋延胡索各10 g，生曬參、炒瓜蔞子各15 g，三七 8 g。上述藥劑加水500 ml煎至200 ml，分2次早晚飯后服用。7 d為一個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程?；颊咄瑫r(shí)給予膻中、內(nèi)關(guān)、心俞穴位貼敷，在用藥開始第1天，患者取坐位，取膻中、雙側(cè)內(nèi)關(guān)及心俞，使用香丹止痹散進(jìn)行穴位貼敷，組成：丹參20 g，川芎10 g，香附 10 g，細(xì)辛3 g，瓜蔞10 g，薤白10 g。上方打粉，予水賦形，取適量放置理療空貼中心，然后貼敷在膻中、雙側(cè)內(nèi)關(guān)及心俞穴位上，叮囑患者適當(dāng)力度按壓理療空貼中心數(shù)次，每次貼敷30 min，1次/d，連續(xù)貼敷28 d。2組均治療28 d后比較各項(xiàng)指標(biāo)。

1.4 觀察指標(biāo)及評估方法①比較2組臨床療效，參考相關(guān)文獻(xiàn)[5]，根據(jù)患者心絞痛發(fā)作次數(shù)的降低情況、臨床癥狀改善情況及心電圖檢測患者心肌缺血情況，將治療效果分為顯效、有效及無效，在治療前1 d 24 h 內(nèi)統(tǒng)計(jì)患者心絞痛發(fā)作次數(shù)，在治療完成后次日24 h統(tǒng)計(jì)患者心絞痛發(fā)作次數(shù)，計(jì)算患者治療后心絞痛發(fā)作次數(shù)降低情況，患者臨床癥狀明顯改善，心絞痛發(fā)作次數(shù)降低95%以上判定為顯效；患者臨床癥狀有一定程度改善，心絞痛發(fā)作次數(shù)降低50%～95%判定為有效；患者臨床癥狀未見明顯改善，心絞痛發(fā)作次數(shù)降低在50%以下或增加，判定為無效?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100.00%。②比較2組治療前后的血清超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、N-末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)、D二聚體(D-D)及纖維蛋白原(FIB)水平，在治療前1 d及治療完成后次日，抽取患者外周靜脈血10 ml，使用離心機(jī)(離心半徑為13 cm，離心速率為2000 r/min)離心15 min，取上清液，使用干式熒光免疫法即時(shí)測定NT-proBNP及hs-CRP水平，采用免疫比濁法檢測D-D水平，采用全自動(dòng)凝血儀測定FIB水平，由專人進(jìn)行檢測。③同時(shí)比較2組治療前后的中醫(yī)證候積分，在治療前1 d及治療完成后次日參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]，根據(jù)心絞痛主要中醫(yī)證候，心悸、氣短、氣短、胸悶，每個(gè)證候根據(jù)癥狀嚴(yán)重情況進(jìn)行打分，分?jǐn)?shù)范圍為0～6分，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療效果比較觀察組治療總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組穩(wěn)定型心絞痛患者治療效果比較 (例，%)

2.2 2組患者血清因子水平比較觀察組治療后血清NT-proBNP、D-D、hs-CRP及FIB水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組穩(wěn)定型心絞痛患者血清因子水平比較 (例，

2.3 2組患者中醫(yī)證候積分比較觀察組治療后的中醫(yī)證候積分低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組穩(wěn)定型心絞痛患者中醫(yī)證候積分比較 (分，

3 討論

中國老齡化程度的加劇導(dǎo)致冠心病患者數(shù)量的增加，穩(wěn)定型心絞痛屬于一種冠心病，患者常見胸悶、胸痛等癥狀，在舌下含服硝酸甘油或休息后可自行緩解，目前多項(xiàng)研究顯示，穩(wěn)定型心絞痛患者可存活多年，但同時(shí)也存在心肌梗死及猝死的風(fēng)險(xiǎn)[7-9]。目前尚未完全闡明穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)病機(jī)制，多項(xiàng)研究指出在情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)等情況下造成心臟需氧量迅速增加時(shí)[10-12]，已出現(xiàn)狹窄的冠狀動(dòng)脈無法提供大量血流，進(jìn)而引起心肌短暫性缺血，引發(fā)疼痛。西醫(yī)在治療穩(wěn)定型心絞痛方面主要采用調(diào)脂藥、擴(kuò)冠藥、抗血小板藥等，主要治療原則為預(yù)防心源性猝死及心肌梗死，降低患者病死率，延長患者生存時(shí)間。此外隨著介入手術(shù)的發(fā)展，部分患者可采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)進(jìn)行治療，但同時(shí)存在支架內(nèi)血栓形成等不足。

中醫(yī)在治療穩(wěn)定型心絞痛方面歷史悠久，中醫(yī)學(xué)將穩(wěn)定型心絞痛歸于“胸痹”“心痛”范疇，胸痹最早見于漢代《傷寒雜病論》。在《素問·厥論》中將病情嚴(yán)重引起迅速死亡者稱為“真心痛”。胸痹心痛本質(zhì)是本虛標(biāo)實(shí)，而瘀血痹阻型胸痹心痛在臨床最為常見，陽虛內(nèi)生寒、外感寒邪、氣虛血行滯澀等因素都能引起血瘀，在治療時(shí)宜采用活血化瘀法辨證論治，能取得較好治療效果[13]。胸痹心痛病位在心，年老體弱、勞倦內(nèi)傷所致脾胃虛弱，進(jìn)而引起氣血生化無源，導(dǎo)致氣血陰陽不足，無力行血，不通則痛，最終引起患者出現(xiàn)心前區(qū)刺痛、心慌氣短等癥狀。在治療時(shí)可采用活血化瘀、祛痰通絡(luò)、芳香溫通法，可獲得較好治療效果。本研究中采用的心絡(luò)通協(xié)定方由紅花、川芎、郁金、地龍、桂枝、法半夏、醋延胡索、生曬參、炒瓜蔞子、三七組成，具有行氣止痛、活血化瘀的作用，方中紅花散瘀止痛、活血通經(jīng)；川芎祛風(fēng)止痛、行氣活血；郁金行氣解郁、活血止痛；地龍通絡(luò)平喘、清熱利尿；桂枝溫通經(jīng)絡(luò)、化氣助陽；法半夏化痰燥濕；醋延胡索止痛活血、行氣通絡(luò)；生曬參補(bǔ)元固本；炒瓜蔞子祛痰瀉下；三七活血定痛、散瘀止血。諸藥合用共奏行氣活血化瘀之功效。本研究中在中藥內(nèi)服基礎(chǔ)上增加膻中、內(nèi)關(guān)及心俞穴位貼敷，膻中降氣通絡(luò)、寬胸膈；內(nèi)關(guān)主治心痛、心悸、胸悶等病證；心俞主治心痛、驚悸。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，觀察組治療后血清NT-proBNP、D-D、hs-CRP及FIB水平低于對照組，觀察組治療后中醫(yī)證候積分低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示心絡(luò)通協(xié)定方聯(lián)合膻中、內(nèi)關(guān)、心俞穴位貼敷可進(jìn)一步提高穩(wěn)定型心絞痛的治療效果，調(diào)節(jié)患者細(xì)胞因子水平，降低患者中醫(yī)證候積分。研究顯示，在心肌細(xì)胞缺血時(shí)機(jī)體NT-proBNP表達(dá)水平可出現(xiàn)改變，缺血可刺激心室細(xì)胞合成大量NT-proBNP進(jìn)入血液，且其表達(dá)水平與心肌缺血嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[14]。D-D是一種聯(lián)纖維蛋白通過纖溶酶溶解后的降解產(chǎn)物，可直接作為反映機(jī)體凝血酶及纖溶酶的指標(biāo)，其水平上升提示機(jī)體凝血系統(tǒng)被異常激活[15]。hs-CRP是一種急性時(shí)相蛋白[16]，在機(jī)體出現(xiàn)損傷時(shí)由肝臟合成，具有極高的敏感度，其表達(dá)水平與機(jī)體損傷程度成正比。結(jié)合上述因子作用機(jī)制分析本研究結(jié)果，心絡(luò)通協(xié)定方中含有的活血化瘀藥物具有調(diào)節(jié)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)及血管內(nèi)皮功能的作用[17]，現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，紅花中主要成分為羥基紅花黃色素A，其能抑制機(jī)體脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，清除機(jī)體氧自由基，穩(wěn)定斑塊、調(diào)節(jié)脂質(zhì)水平等多種作用[18]。藥理學(xué)研究顯示，地龍具有抑制血小板聚集、改善組織微循環(huán)的作用，可減輕機(jī)體的缺血缺氧損傷[19]。薈萃分析研究顯示，中藥穴位貼敷能夠改善慢性心力衰竭患者的局部血液循環(huán)，進(jìn)而改善心臟功能[20]。

綜上所述，心絡(luò)通協(xié)定方聯(lián)合膻中、內(nèi)關(guān)、心俞穴位貼敷可進(jìn)一步提高穩(wěn)定型心絞痛患者的治療效果，調(diào)節(jié)患者血清相關(guān)因子，降低患者中醫(yī)證候積分。