陳杰，王瑞橋，郭慧芳，張寧，周佩佩

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限為特點的慢性非特異性氣道炎癥，常發(fā)生于老年人，患者常由于器官功能減退、自主神經(jīng)系統(tǒng)改變及藥物敏感性增加等原因，麻醉誘導(dǎo)和氣管插管時可發(fā)生嚴重的心腦血管事件［1-2］，因此，COPD患者在進行手術(shù)時應(yīng)根據(jù)病情慎重選擇麻醉方式、麻醉藥物及麻醉時間。單肺通氣（one-lung ventilation，OLV）是胸腔外科手術(shù)中最重要的肺隔離技術(shù)，術(shù)中常用的麻醉方式是瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚［3-4］，但兩者的長時間使用會引起血液循環(huán)不穩(wěn)定，導(dǎo)致心血管事件、術(shù)后躁動發(fā)生率增加，影響患者的睡眠質(zhì)量［5］。右美托咪定在外科手術(shù)麻醉中有一定的應(yīng)用，對交感神經(jīng)的興奮有一定的抑制作用，能產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)靜作用，有文獻指出，其與瑞芬太尼聯(lián)用能改善麻醉效果，有很好的臨床應(yīng)用前景［6］。而羅哌卡因用于硬膜外鎮(zhèn)痛，已被證明是一種效果非常好的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，其可提高患者術(shù)后的疼痛閾值，促進胸部或腹部手術(shù)后患者的康復(fù)進程［7］。本研究旨在探討右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼全身麻醉復(fù)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛在老年COPD患者中的應(yīng)用效果，以期為COPD患者手術(shù)麻醉提供安全有效的用藥方式。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月至2022年1月在河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院行開胸手術(shù)的老年COPD患者100例為研究對象。納入標準：（1）符合COPD的診斷標準［8］，有慢性咳嗽、呼吸困難、反復(fù)下呼吸道感染史；（2）因合并食管癌、肺癌等需行開胸手術(shù)，且有OLV適應(yīng)證；（3）年齡≥60歲；（4）入組前1個月內(nèi)未服用糖皮質(zhì)激素類藥物者；（5）對本研究使用的藥物無過敏反應(yīng)且耐受者；（6）自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）有肺栓塞、氣胸、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺結(jié)核者；（2）伴有精神障礙無法進行溝通者；（3）存在限制性通氣功能障礙者；（4）合并其他重要器官功能障礙者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各50例。觀察組中男27例，女23例；年齡61～69歲，平均（66.2±2.5）歲；病程1～3年，平均（1.4±0.5）年；BMI（21.4±12.4）kg/m2；吸煙35例（70.0%）；合并其他疾?。ǜ哐獕?、高脂血癥、糖尿病等）20例（40.0%）。對照組中男26例（52.0%），女24例（48.0%）；年齡60～70歲，平均（65.7±2.6）歲；病程1～3年，平均（1.4±0.5）年；BMI（22.3±2.2）kg/m2；吸煙34例（68.0%）；合并其他疾病22例（44.0%）。兩組性別（χ2=0.040，P=0.841）、年齡（t=0.907，P=0.367）、病程（t=0.100，P=0.921）、BMI（t=0.526，P=0.600）、吸煙率（χ2=0.047，P=0.829）、合并其他疾病者占比（χ2=0.164，P=0.685）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究已通過河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審批，批號為2019【K】014。

1.2 干預(yù)方法 觀察組采用右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼全身麻醉復(fù)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛，具體方法為：行OLV前進行硬膜外置管術(shù)，術(shù)后給予試驗劑量（3 ml）利多卡因，患者無異常后連上0.25%鹽酸羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20060137）鎮(zhèn)痛泵；OLV麻醉誘導(dǎo)前10 min，采用鹽酸右美托咪定注射液（揚子江藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20183219）靜脈泵注0.8 μg/kg，然后以0.5 μg·kg-1·h-1的速率注射至氣管插管拔除；麻醉誘導(dǎo)：給予枸櫞酸舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準字H20054171）0.5～5.0 μg/kg，同時靶控輸注瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準字H20030197）（血漿靶濃度為1.0～3.0 ng/ml）和丙泊酚（西安力邦制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H19990282）（血漿靶濃度為2.0～3.5 μg/ml），靜脈注射苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20060869）0.1～0.2 mg/kg；麻醉維持：靶控輸注丙泊酚4.0 μg/ml和瑞芬太尼2 ng/ml，間斷注射苯磺順阿曲庫銨；手術(shù)結(jié)束前打開胸段硬膜外0.25%鹽酸羅哌卡因鎮(zhèn)痛泵，以減輕疼痛刺激對患者血流動力學(xué)和呼吸的影響。對照組采用瑞芬太尼全身麻醉復(fù)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛，具體方法為：行OLV前進行硬膜外置管術(shù)，方法同觀察組；OLV麻醉誘導(dǎo)前10 min，采用等量0.9%氯化鈉溶液靜脈泵注，然后以0.5 μg·kg-1·h-1的速率注射至氣管插管拔除；麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持的方式同觀察組。

1.3 觀察指標

1.3.1 血氣分析指標 分別于麻醉前（T0）、右美托咪定輸注10 min（T1）、氣管插管即刻（T2）、氣管插管后5 min（T3）、手術(shù)結(jié)束即刻（T4）時抽取患者外周橈動脈血1 ml，進行血氣分析，記錄動脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）。

1.3.2 血流動力學(xué)指標 分別檢測患者T0、T1、T2、T3、T4時血流動力學(xué)指標，包括心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）。

1.3.3 視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分分別于術(shù)后30 min、6 h、1 d采用VAS［9］評估患者疼痛程度，總分10分，得分越高表示疼痛越劇烈。

1.3.4 血壓 檢測患者術(shù)后30 min血壓，包括收縮壓、舒張壓。

1.3.5 不良反應(yīng) 記錄患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括躁動、寒戰(zhàn)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 27.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血氣分析指標 兩組T0、T1、T2、T3、T4時PaCO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組T0、T1、T3時PaO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組T2、T4時PaO2高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組不同時間血氣分析指標比較（±s，mm Hg）Table 1 Comparison of blood gas analysis indexes between the two groups at different time

表1 兩組不同時間血氣分析指標比較（±s，mm Hg）Table 1 Comparison of blood gas analysis indexes between the two groups at different time

注：PaCO2=動脈血二氧化碳分壓，PaO2=動脈血氧分壓；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù) PaCO2 PaO2 T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4對照組 50 45.3±6.4 44.8±6.6 43.4±7.0 46.2±7.3 44.9±6.8 77.9±11.1 411.8±78.7 282.5±36.2 288.6±39.2 411.7±62.9觀察組 50 46.3±5.9 45.8±5.8 44.2±7.1 46.1±6.0 47.2±7.5 80.5±9.3 395.2±70.7 298.5±40.7 291.6±33.5 464.2±88.9 t值 0.789 0.848 0.560 0.097 1.562 1.254 1.044 2.078 0.414 3.408 P值 0.432 0.399 0.577 0.923 0.121 0.213 0.299 0.040 0.680 0.001

2.2 血流動力學(xué)指標 兩組T0時HR、MAP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組T1、T2、T3、T4時HR、MAP低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時間血流動力學(xué)指標比較（±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time

表2 兩組不同時間血流動力學(xué)指標比較（±s）Table 2 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups at different time

注：HR=心率，MAP=平均動脈壓

組別 例數(shù) HR（次/min）MAP（mm Hg）T0 T1 T2 T3 T4 T0 T1 T2 T3 T4對照組 50 70.4±7.0 71.6±6.6 83.1±4.2 71.2±7.3 78.2±7.8 76.4±9.4 81.9±7.5 96.6±6.2 89.9±8.9 92.9±7.1觀察組 50 68.2±8.0 61.6±8.5 66.1±6.6 62.2±6.8 72.9±7.8 77.5±7.5 71.2±7.4 87.4±6.6 79.9±9.1 87.5±7.9 t值 1.441 6.510 2.685 6.325 3.406 0.629 6.534 7.241 5.593 3.598 P值 0.153 ＜0.001 0.010 ＜0.001 0.001 0.531 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.001

2.3 VAS評分 觀察組術(shù)后30 min、6 h、1 d VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不同時間VAS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups at different time

表3 兩組不同時間VAS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups at different time

組別 例數(shù) 術(shù)后30 min 術(shù)后6 h 術(shù)后1 d對照組 50 6.8±1.0 4.5±1.2 3.4±0.8觀察組 50 4.5±0.9 2.6±0.8 1.7±0.6 t值 12.546 9.570 11.668 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 血壓 觀察組術(shù)后30 min收縮壓、舒張壓低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后30 min血壓比較（±s，mm Hg）Table 4 Comparison of blood pressure at 30 minutes after operation between the two groups

表4 兩組術(shù)后30 min血壓比較（±s，mm Hg）Table 4 Comparison of blood pressure at 30 minutes after operation between the two groups

組別 例數(shù) 收縮壓 舒張壓對照組 5 0 1 5 4±1 3 8 7±6觀察組 5 0 1 2 7±8 6 4±4 t值 1 2.7 1 4 2 1.1 4 5 P值 ＜0.0 0 1 ＜0.0 0 1

2.5 不良反應(yīng) 對照組中，出現(xiàn)寒戰(zhàn)11例、躁動10例，不良反應(yīng)發(fā)生率為42.0%（21/50）；觀察組中，出現(xiàn)寒戰(zhàn)6例、躁動5例，不良反應(yīng)發(fā)生率為22.0%（11/50）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.596，P=0.032）。

3 討論

COPD是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，其發(fā)病原因較為復(fù)雜，與感染、遺傳、藥物、空氣污染、吸煙、生活環(huán)境等有關(guān)，該病急性發(fā)作期病情進展迅速，呼吸系統(tǒng)會受到嚴重影響，因此需要及時進行對癥治療，以確?；颊吆粑劳〞常?0］。COPD患者以老年人居多，在應(yīng)用靜脈麻醉時，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)比較敏感，不良反應(yīng)也比年輕人嚴重，這可能是因為老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元數(shù)量逐漸減少，中樞神經(jīng)傳遞素的活力也會隨之減弱，從而對外界刺激的敏感性大大降低，電生理信號的傳導(dǎo)明顯減緩［11］。且開胸手術(shù)期間易產(chǎn)生低氧血癥，其主要原因與肺內(nèi)分流率增加和殘氣量減少有關(guān)［12］。因此，COPD患者在進行開胸手術(shù)時應(yīng)根據(jù)其臨床表現(xiàn)選擇合適的麻醉方式、麻醉藥物及麻醉時間。

瑞芬太尼具有鎮(zhèn)靜、止痛的作用，常用于開胸手術(shù)的麻醉，但該藥只具有短期麻醉作用，長期使用會引起心血管不良反應(yīng)，而且瑞芬太尼會提高患者對疼痛的敏感性，加重術(shù)后痛苦和煩躁。研究顯示，瑞芬太尼與右美托咪定聯(lián)合使用，可增強麻醉效果［13-14］。右美托咪定屬于高選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，可通過刺激腦干藍斑核α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，其機制是通過提高鉀離子的內(nèi)流，促進突觸后角神經(jīng)元超化，抑制神經(jīng)元興奮性，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用［15］。該藥對α2受體有很強的親和性，不依賴γ-氨基丁酸，具有鎮(zhèn)靜、止痛、抗焦慮等作用，對患者的認知功能沒有明顯的不良影響，在臨床上使用具有很高的安全性［16］。手術(shù)和麻醉操作可使機體有較為強烈的應(yīng)激反應(yīng)，氣管插管和拔管對血流動力學(xué)有直接影響，嚴重者可出現(xiàn)氣道痙攣梗阻。本研究結(jié)果顯示，兩組T0、T1、T2、T3、T4時PaCO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組T0、T1、T3時PaO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組T2、T4時PaO2高于對照組，提示誘導(dǎo)插管和術(shù)畢拔管期的操作會引起小氣道強烈收縮，導(dǎo)致控制通氣時氣道壓增高，影響肺循環(huán)和右心功能，而瑞芬太尼與右美托咪定聯(lián)合使用可減弱這種情況對血流動力學(xué)的影響。術(shù)后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果通常是麻醉效果的重要評價指標。本研究結(jié)果顯示，兩組T0時HR、MAP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組T1、T2、T3、T4時HR、MAP低于對照組，提示右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼全身麻醉復(fù)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛對老年COPD患者的鎮(zhèn)靜作用優(yōu)于瑞芬太尼全身麻醉復(fù)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛，可能與右美托咪定可抑制交感神經(jīng)興奮、減少兒茶酚胺分泌有關(guān)［17］，與徐一剛等［18］研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后30 min、6 h、1 d VAS評分低于對照組，說明右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼全身麻醉復(fù)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛對老年COPD患者的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于瑞芬太尼全身麻醉復(fù)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后30 min收縮壓、舒張壓低于對照組，提示術(shù)后疼痛常會引起血壓變化，右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼全身麻醉復(fù)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛可減輕疼痛刺激對老年COPD患者血壓的影響。徐一剛等［18］研究指出，0.8 μg/kg右美托咪定與瑞芬太尼聯(lián)用，患者圍術(shù)期易出現(xiàn)低血壓、心動過緩等不良反應(yīng)，而本研究患者并未出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，可能與研究對象不同有關(guān)。此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組不良反應(yīng)（寒戰(zhàn)、躁動）發(fā)生率低于對照組，說明右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼全身麻醉復(fù)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛應(yīng)用于老年COPD患者的安全性優(yōu)于瑞芬太尼全身麻醉復(fù)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛，其可促進患者生命體征的恢復(fù)。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼全身麻醉復(fù)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛可以減少手術(shù)麻醉操作對老年COPD患者血氣分析指標的影響，同時鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用明顯，可減輕應(yīng)激反應(yīng)引起的血壓波動，且安全性好，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本量較小，可能導(dǎo)致研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚，今后將擴大樣本量，以進一步明確右美托咪定聯(lián)合瑞芬太尼全身麻醉復(fù)合羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛應(yīng)用于老年CPOD患者的效果，為該麻醉方式應(yīng)用于臨床提供數(shù)據(jù)支撐。

作者貢獻：陳杰進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析，撰寫論文，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)、監(jiān)督管理；陳杰、王瑞橋、郭慧芳進行數(shù)據(jù)收集；周佩佩進行數(shù)據(jù)整理；張寧進行統(tǒng)計學(xué)處理；陳杰、張寧進行結(jié)果的分析與解釋、論文的修訂。

本文無利益沖突。