曹育嘉，高山，吳建東

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，cSDH）指血腫積聚在蛛網(wǎng)膜與硬腦膜之間，并被包膜包裹，逐漸形成的慢性顱內(nèi)占位性病變。80歲以上老年人cSDH年發(fā)病率可達(dá)127/10萬，是影響老年人生活質(zhì)量的重要因素之一［1］。目前臨床治療cSDH的方法包括鉆孔引流、內(nèi)鏡小骨窗血腫清除、藥物保守治療以及介入治療等［2-3］。多種治療手段各有優(yōu)勢及缺點(diǎn)，但其對cSDH復(fù)發(fā)的預(yù)防效果均有限。本研究通過分析硬通道鉆孔引流術(shù)聯(lián)合腦膜中動脈栓塞術(shù)治療cSDH的效果，以期探究cSDH的新型治療方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2020年1月至2021年5月蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院收治的接受硬通道鉆孔引流術(shù)聯(lián)合腦膜中動脈栓塞術(shù)治療的cSDH患者20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)顱腦CT檢查明確診斷；（2）具有硬通道鉆孔引流術(shù)指征；（3）患者本人或家屬知曉并同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重心肺功能、肝腎功能障礙患者；（2）入院后拒絕手術(shù)，僅要求藥物保守治療患者。本研究經(jīng)蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（2020-031）。

1.2 治療方法

1.2.1 硬通道鉆孔引流術(shù) 患者全身麻醉時取仰臥位，以患側(cè)顳部頂結(jié)節(jié)前方1 cm定位點(diǎn)或血腫最厚處為穿刺點(diǎn)，選用電鉆將顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺針（YL-1型，規(guī)格：20 mm，北京萬特?？萍加邢挢?zé)任公司，國械注準(zhǔn)20183151588）穿刺到血腫腔中。拔出穿刺針芯即可見穿刺針側(cè)孔內(nèi)有陳舊性血性液體流出，根據(jù)血性液體黏稠度選用0.9%氯化鈉溶液沖洗血腫腔。蓋帽封閉穿刺針尾端，側(cè)孔外接引流袋引流。

1.2.2 腦膜中動脈栓塞術(shù) 患者全身麻醉后經(jīng)右側(cè)股動脈置入6 F血管鞘，將6 F單彎導(dǎo)管引入患側(cè)頸外動脈，行3D旋轉(zhuǎn)造影，明確腦膜中動脈（middle meningeal artery，MMA）及其分支。采用微導(dǎo)管超選擇MMA，手推造影劑以評估包膜顯色。在MMA主干填充1枚3D彈簧圈，隨后采用微導(dǎo)管超選擇MMA主要分支，緩慢注射液體栓塞劑（EVAL非黏附性栓塞劑，賽克賽斯生物科技股份有限公司，國械注準(zhǔn)20163130433），充分栓塞MMA主要分支及其細(xì)小分支，避免栓塞劑反流至“危險(xiǎn)吻合”，最后栓塞MMA主干，緩慢回撤微導(dǎo)管。手術(shù)結(jié)束后行頸外動脈標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位造影，評估MMA閉塞情況。拔除穿刺鞘，壓迫止血并加壓包扎。術(shù)后1、3個月定期復(fù)查顱腦CT。

1.3 觀察指標(biāo) （1）收集患者一般資料，包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心病、心肌梗死、腦梗死、哮喘、癌癥）、抗凝藥物（阿司匹林、華法林）使用情況、頭部外傷史、病變部位及入院時臨床表現(xiàn)〔頭痛頭暈和/或神經(jīng)功能障礙（肢體乏力、大小便失禁、意識障礙）〕。（2）記錄患者手術(shù)策略、手術(shù)效果，分別于術(shù)前、術(shù)后3 d測量所有患者血腫厚度及中線移位距離，將術(shù)后3 d血腫厚度＜術(shù)前1/2定義為血腫有效清除，將術(shù)后3 d中線移位距離≤術(shù)前1/2定義為中線有效回歸；（3）記錄患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，包括顱內(nèi)出血、異位栓塞、失明、穿刺點(diǎn)血腫以及墜積性肺炎等。（4）術(shù)后3個月隨訪患者，將血腫再次增多、厚度已達(dá)術(shù)前甚至超過術(shù)前定義為復(fù)發(fā)；采用格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）評估患者預(yù)后，將術(shù)后3個月GOS評分≥4分定義為預(yù)后良好。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 患者年齡39～88歲，平均（72.5±12.8）歲；男14例，女6例；15例合并基礎(chǔ)疾病；4例有阿司匹林使用史，1例有華法林使用史；17例有頭部外傷史，3例否認(rèn)頭部外傷史；單側(cè)發(fā)病16例，雙側(cè)發(fā)病4例；入院時臨床表現(xiàn)：8例僅表現(xiàn)為頭痛頭暈，12例合并神經(jīng)功能障礙。

2.2 手術(shù)策略、手術(shù)效果及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥 16例單側(cè)發(fā)病患者采用單側(cè)硬通道鉆孔引流術(shù)聯(lián)合單側(cè)腦膜中動脈栓塞術(shù)治療，3例雙側(cè)發(fā)病患者（以單側(cè)為主）采用最大血腫側(cè)硬通道鉆孔引流術(shù)聯(lián)合雙側(cè)腦膜中動脈栓塞術(shù)治療，1例雙側(cè)發(fā)病患者采用雙側(cè)硬通道鉆孔引流術(shù)聯(lián)合雙側(cè)腦膜中動脈栓塞術(shù)治療；12例患者血腫有效清除，17例患者中線有效回歸；手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：2例發(fā)生穿刺點(diǎn)血腫，5例發(fā)生墜積性肺炎。

2.3 患者術(shù)后復(fù)發(fā)及預(yù)后情況 術(shù)后3個月，16例（80.0%）患者預(yù)后良好；2例（10.0%）高齡患者住院期間出現(xiàn)肺炎，抗感染治療效果一般，出院后呈重殘狀態(tài)；2例（10.0%）患者復(fù)發(fā)（其中1例再次行硬通道鉆孔引流術(shù)治療，術(shù)中出現(xiàn)大量空氣反流，最終呈植物人狀態(tài)；另外1例術(shù)后2周發(fā)生亞急性硬膜下血腫合并腦疝，最終家屬放棄治療）。

3 討論

目前臨床治療cSDH首選鉆孔引流，其中硬通道鉆孔引流較傳統(tǒng)鉆孔引流具有手術(shù)時間短、顱內(nèi)積氣發(fā)生率低、微創(chuàng)等優(yōu)勢，但術(shù)中沖洗效果欠佳，尤其對于包膜分隔的血腫。而殘余血腫可再次發(fā)生級聯(lián)性纖溶亢進(jìn)，引起復(fù)發(fā)［4］。此外，對于服用抗血小板藥物或抗凝藥物、重度腦萎縮或伴有凝血功能障礙的cSDH患者，單純鉆孔引流術(shù)后復(fù)發(fā)率較高［5］。因此本研究探究了硬通道鉆孔引流術(shù)聯(lián)合腦膜中動脈栓塞術(shù)治療cSDH的效果。

腦膜中動脈栓塞術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，且可以與鉆孔引流術(shù)同期完成，故其可以作為cSDH鉆孔引流術(shù)后的補(bǔ)充治療方案。研究發(fā)現(xiàn)，血腫包膜上存在巨大毛細(xì)血管和小血管，其滲透性及脆性很高，容易反復(fù)滲漏和出血，導(dǎo)致血腫不斷增加及復(fù)發(fā)。因此，阻斷包膜血流、減少滲漏或可成為降低cSDH復(fù)發(fā)率的手段之一［6］。TANAKA等［7］通過MMA超選擇性造影發(fā)現(xiàn)，cSDH患者患側(cè)MMA擴(kuò)張，并通過分散的異常血管網(wǎng)參與血腫包膜的血供。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，MMA造影后血腫腔內(nèi)滲漏造影劑［8］。研究顯示，單純鉆孔引流術(shù)后3 d cSDH患者顱內(nèi)血腫有效清除率為60%～80%，結(jié)合既往經(jīng)驗(yàn)后續(xù)治療多采用口服他汀類藥物，患者定期進(jìn)行隨訪，其復(fù)發(fā)率也高達(dá)15%～20%［9-10］。本研究共納入20例cSDH患者，分別采用單側(cè)硬通道鉆孔引流術(shù)聯(lián)合單側(cè)腦膜中動脈栓塞術(shù)、單側(cè)硬通道鉆孔引流術(shù)聯(lián)合雙側(cè)腦膜中動脈栓塞術(shù)或雙側(cè)硬通道鉆孔引流術(shù)聯(lián)合雙側(cè)腦膜中動脈栓塞術(shù)治療，其復(fù)發(fā)率僅為10.0%。腦膜中動脈栓塞術(shù)相對簡單，手術(shù)并發(fā)癥包括出血、異位栓塞、急性卒中等［11］。出血多為MMA內(nèi)操作過于粗暴，導(dǎo)致MMA內(nèi)膜損傷，形成夾層，甚至直接破裂出現(xiàn)硬膜外血腫，故本研究常規(guī)選用操控性強(qiáng)、柔韌性高的微導(dǎo)絲。對于MMA終末支的超選擇不可勉強(qiáng)，需充分評估分支動脈管徑，必要時可通過栓塞劑的彌散實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)端終末支的栓塞。異位栓塞多見于“危險(xiǎn)吻合”，其次是栓塞劑反流。當(dāng)MMA與眼動脈存在血管吻合或眼動脈直接發(fā)自MMA時，眼動脈誤栓可導(dǎo)致患者失明［12］。本研究在操作過程中一旦發(fā)現(xiàn)栓塞劑向眶內(nèi)彌散，即刻停止栓塞，并進(jìn)行局部造影仔細(xì)評估血流方向，抑或是超選擇其他分支繼續(xù)栓塞，以免造成嚴(yán)重后果。栓塞劑的反流多見于反流至上頜內(nèi)動脈、顳淺動脈等頸外動脈大分支，出現(xiàn)反流時術(shù)者常能夠及時發(fā)現(xiàn)，及時停止操作，一般不會導(dǎo)致嚴(yán)重后果，如若反流過多，也可引起栓塞動脈供血區(qū)的缺血［13］。急性卒中多發(fā)生于血管條件差的患者，其血管內(nèi)多發(fā)不穩(wěn)定性斑塊，操作過程中出現(xiàn)斑塊脫落導(dǎo)致頸內(nèi)動脈栓塞，引起急性卒中。本研究出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥僅為穿刺點(diǎn)血腫、墜積性肺炎，尚未出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損等嚴(yán)重并發(fā)癥。

單純腦膜中動脈栓塞術(shù)只能在患者神經(jīng)功能穩(wěn)定且能夠耐受cSDH壓迫的情況下使用，cSDH也會在很長時間內(nèi)才被吸收［14］。因此本研究采用硬通道鉆孔引流術(shù)聯(lián)合腦膜中動脈栓塞術(shù)治療cSDH患者，既可以減少生命危險(xiǎn)，也降低了潛在的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。本研究16例患者術(shù)后3個月預(yù)后良好，僅2例出現(xiàn)復(fù)發(fā)。關(guān)于MMA栓塞，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)雙側(cè)MMA在血腫包膜上存在吻合，可同時參與供血［15］。因此，單側(cè)栓塞后的再次復(fù)發(fā)是否與對側(cè)MMA供血有關(guān)以及雙側(cè)栓塞能否降低復(fù)發(fā)率也值得思考。同時，MMA栓塞所帶來的長期并發(fā)癥及后遺癥目前也未有明確報(bào)道，MMA栓塞是否會減少腦皮質(zhì)動脈的血供以及巖支栓塞是否會導(dǎo)致面神經(jīng)缺血性疼痛等也值得考量。

綜上所述，cSDH患者硬通道鉆孔引流術(shù)聯(lián)合腦膜中動脈栓塞術(shù)治療后復(fù)發(fā)率為10.0%，多數(shù)患者預(yù)后良好。但本研究為單中心研究，且樣本量較小，未觀察長期手術(shù)并發(fā)癥，故未來需要進(jìn)一步研究以驗(yàn)證本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：曹育嘉進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施與可行性分析，資料收集、整理，撰寫論文，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；高山進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；吳建東對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。