王蔚，鐘子晴，荀秋芬，祝國(guó)風(fēng)，楊青

肺動(dòng)脈高壓（pulmonary hypertension，PH）是一組以毛細(xì)血管前PH為特點(diǎn)的疾病，其致殘率和病死率均較高。從家族性PH基因研究到高通量組學(xué)技術(shù)，越來(lái)越多的致病基因和突變基因被發(fā)現(xiàn)，使研究者對(duì)PAH突變基因及發(fā)病機(jī)制的了解更加深入，也為尋找新的藥物靶點(diǎn)提供了科學(xué)依據(jù)。本文主要綜述了PAH致病基因和靶向治療研究進(jìn)展，以期為PAH的分子機(jī)制探索和個(gè)體化治療提供思路。

1 PAH的分類和致病基因

在臨床上，PAH可分為7個(gè)亞型，包括特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓（idiopathic pulmonary hypertension，IPH）、遺傳性肺動(dòng)脈高壓（heritable pulmonary hypertension，HPH）、藥物和毒物相關(guān)性PH、疾病相關(guān)的PH、對(duì)鈣通道阻滯劑長(zhǎng)期有效的PH、具有明顯肺靜脈/肺毛細(xì)血管受累的PH〔遺傳性肺毛細(xì)血管瘤?。╬ulmonary capillary hemangiomatosis，PCH）和肺靜脈閉塞病（pulmonary veno-occlusive disease，PVOD）〕和新生兒持續(xù)性PH［1］。目前，通過(guò)測(cè)序技術(shù)發(fā)現(xiàn)了16個(gè)PH的致病基因［2-19］（見(jiàn)表1），這些致病基因功能異?？梢鸩煌腜H表型。

表1 PH的致病基因Table 1 Pathogenic genes of PH

2 與IPH和HPH相關(guān)的突變基因

2.1 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（transforming growth factor-β，TGF-β)信號(hào)通路致病基因

2.1.1 骨形成蛋白受體2（bone morphogenetic protein receptor type 2，BMPR2） 2000年，研究者發(fā)現(xiàn)了PH的首個(gè)致病基因——BMPR2，其是TGF-β超家族成員，是PH（特別是IPH和HPH）的主要發(fā)病基因［20］。

2.1.1.1 BMPR2的結(jié)構(gòu)及突變類型 BMPR2可編碼TGF-β家族Ⅱ型受體，在肺動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞（pulmonary arterial endothelial cells，PAECs）上呈高表達(dá)。目前，在MalaCards數(shù)據(jù)庫(kù)（https://www.malacards.org/），研究者從800多例PH患者中檢測(cè)到486個(gè)不同位點(diǎn)的非重復(fù)性突變基因，這些突變位點(diǎn)廣泛分布于外顯子中，且大多數(shù)位于關(guān)鍵功能區(qū)，其中25.3%是由氨基酸替換產(chǎn)生的錯(cuò)義突變、27.4%是無(wú)義突變、22.6%是小核苷酸插入或缺失引起的移碼突變、13.9%是拷貝數(shù)突變、10.0%是剪切位點(diǎn)突變［2-3，21］。

2.1.1.2 BMPR2功能 BMPR2蛋白可通過(guò)TGF-β信號(hào)通路對(duì)疾病產(chǎn)生作用，而TGF-β信號(hào)通路主要有兩條傳導(dǎo)路徑：（1）TGF-β在細(xì)胞膜上與其受體結(jié)合形成復(fù)合物，誘導(dǎo)Ⅱ型受體磷酸化Ⅰ型受體ALK4、ALK5、ALK7蛋白，進(jìn)而活化下游Smad2、Smad3蛋白；（2）骨形成蛋白（bone morphogenetic protein，BMP）與其Ⅱ型受體BMRP2等結(jié)合后，Ⅱ型受體可磷酸化Ⅰ型受體ALK1、ALK2、ALK3、ALK6蛋白，進(jìn)而激活下游Smad1、Smad5、Smad8蛋白。Smad蛋白是一種轉(zhuǎn)錄因子，在信號(hào)傳導(dǎo)過(guò)程中其一旦被磷酸化，則Smad2、Smad3或Smad1、Smad5、Smad8會(huì)與Smad4形成復(fù)合物并轉(zhuǎn)移到細(xì)胞核中，進(jìn)而調(diào)節(jié)下游靶基因表達(dá)［22］。TGF-β和BMPR2受體基因突變破壞了TGF-β信號(hào)傳導(dǎo)通路，最終導(dǎo)致TGF-β信號(hào)增強(qiáng)、BMPR2信號(hào)減弱，肺動(dòng)脈增殖。

2.1.1.3 BMPR2突變的臨床表型 BMPR2突變導(dǎo)致了70%～80%的HPH和10%～40%的IPH，患者主要表現(xiàn)為心臟指數(shù)偏低、肺血管阻力升高、平均肺動(dòng)脈壓升高及靜脈血氧飽和度降低，患者對(duì)急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)的反應(yīng)性差，疾病診斷及死亡的年齡更?。黄渲心行訮H患者BMPR2突變率、死亡風(fēng)險(xiǎn)更高［23］，而B(niǎo)MPR2突變的女性PH患者較無(wú)BMPR2突變的女性PH患者疾病診斷年齡更小，且錯(cuò)義突變患者較截?cái)嗤蛔兓颊卟∏楦鼑?yán)重［24］。

BMPR2突變的平均外顯率僅為20%左右，且常見(jiàn)的p.S775N突變與PH發(fā)病無(wú)明顯相關(guān)性，提示一些攜帶突變基因的個(gè)體并不會(huì)發(fā)?。?0］。目前研究認(rèn)為，環(huán)境及修飾基因?qū)膊⊥怙@可能具有重要作用，PH患者淋巴細(xì)胞中野生型BMPR2表達(dá)水平明顯低于未發(fā)病的BMPR2突變攜帶者，進(jìn)而影響B(tài)MP通路，故野生型BMPR2作為修飾因素可能影響致病基因的外顯［25］。

除了基因外顯率低之外，“二次打擊”理論（即帶有附加修飾基因的致病基因）被認(rèn)為參與了PH的發(fā)病。1例攜帶BMPR2突變的PH患者，約20%的PAECs有13號(hào)染色體缺失，這段缺失的染色體包含BMP通路的下游基因Smad9，進(jìn)而造成其編碼的Smad8蛋白表達(dá)缺失，反過(guò)來(lái)Smad8蛋白表達(dá)缺失又使BMP信號(hào)通路功能進(jìn)一步受損，即“二次打擊”［26］。

2.1.2 其他致病基因 除BMPR2外，TGF-β信號(hào)通路對(duì)肺動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增殖、細(xì)胞外基質(zhì)合成和分化也具有重要作用［27］。

2.1.2.1 Smad家族 2011年，有研究者對(duì)324例散發(fā)性PH患者進(jìn)行基因測(cè)序，發(fā)現(xiàn)Smad家族的Smad1、Smad4、Smad9發(fā)生了由氨基酸替換產(chǎn)生的突變［16］，其中有兩種錯(cuò)義突變?cè)隗w外表現(xiàn)出信號(hào)傳導(dǎo)活性降低。Smad4中一個(gè)剪切位點(diǎn)突變導(dǎo)致了因剪切效率降低而產(chǎn)生的轉(zhuǎn)錄丟失。DRAKE等［17］研究發(fā)現(xiàn)，Smad9雜合性缺失可明顯影響Smad的轉(zhuǎn)錄活性。

2.1.2.2 BMP9突變 BMP9編碼的生長(zhǎng)分化因子2（growth differentiation factor 2，GDF2）是PAECs BMPR2/ACVRL1受體復(fù)合物的主要循環(huán)配體，而該受體信號(hào)傳導(dǎo)對(duì)內(nèi)皮分化和血管形態(tài)發(fā)生至關(guān)重要。有研究者對(duì)一組歐洲PH家系進(jìn)行全基因組測(cè)序發(fā)現(xiàn)，BMP9基因雜合突變包括1個(gè)移碼突變和7個(gè)錯(cuò)義突變［11］；對(duì)一個(gè)中東PH家系進(jìn)行全基因組測(cè)序發(fā)現(xiàn)了BMP9的新雙等位基因突變（p.P85L和p.D218N），其與BMPR2（p.S775N）聯(lián)合突變產(chǎn)生了該家族唯一發(fā)病表型［10］；該測(cè)序結(jié)果同時(shí)驗(yàn)證了BMPR2基因的“二次打擊”理論。一項(xiàng)采用基因面板的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，1.2%的成年P(guān)H患者存在BMP9突變［28］。一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)331例PH患者全外顯子組測(cè)序研究發(fā)現(xiàn)，6.7%的患者伴有BMP9突變［29］。上述研究初步表明，BMP功能缺失突變?cè)赑H發(fā)病中具有一定作用。

2.1.3 ACVRL1和ENG 對(duì)遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT）家系合并PH患者進(jìn)行基因組測(cè)序發(fā)現(xiàn)了ACVRL1和ENG致病突變，且絕大多數(shù)ACVRL1突變屬于錯(cuò)義突變，其中約89%的突變位點(diǎn)位于重要的催化結(jié)構(gòu)域［30］。ACVRL1突變后機(jī)體ALK1蛋白表達(dá)減少，進(jìn)而影響功能激酶結(jié)構(gòu)域，抑制PAECs中的Smad1、Smad5、Smad8通路活性，同時(shí)刺激ALK5活性及增加下游Smad2、Smad3信號(hào)通路，導(dǎo)致BMPR2信號(hào)減弱、TGF-β信號(hào)增強(qiáng)，最終促進(jìn)細(xì)胞增殖和遷移。研究表明，ACVRL1突變攜帶者較無(wú)ACVRL1突變攜帶者和BMPR2突變攜帶者PH發(fā)病年齡更小［6］，且部分PH患者診斷早于HHT的臨床表現(xiàn)。雖然ACVRL1突變攜帶者在診斷時(shí)未出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變，但其對(duì)急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)無(wú)反應(yīng)，且疾病進(jìn)展快、預(yù)后更差［31］。

ENG主要在PAECs上表達(dá)，其可作為共受體來(lái)穩(wěn)定配體-受體復(fù)合物，并保證受體信號(hào)的正確傳導(dǎo)。有研究者對(duì)一組ENG突變的PH患者進(jìn)行基因組測(cè)序，發(fā)現(xiàn)16例患者有8個(gè)致病突變基因，最常見(jiàn)的是p.G191D突變；其中5例患者同時(shí)攜帶BMPR2、ACVRL1突變［13］。研究表明，ENG剪切位點(diǎn)突變導(dǎo)致單倍體功能不足，使受體信號(hào)傳導(dǎo)障礙、血管生成失調(diào)、血管畸形及PAECs異常增殖［32］；臨床上ENG突變攜帶者平均PH診斷年齡較無(wú)ENG突變者小8歲［13］。

2.2 鉀通道相關(guān)致病基因

2.2.1 KCNA5 KCNA5編碼的Kv1.5是電壓門(mén)控鉀通道成員之一，其支持心房特異性鉀電流。PH患者存在KCNA5突變，KCNA5和BMPR2雙基因突變可引起肺動(dòng)脈收縮和嚴(yán)重的早發(fā)PH表型。

2.2.2 KCNK3 KCNK3是編碼鉀通道蛋白超家族成員之一。2013年，研究者通過(guò)測(cè)序發(fā)現(xiàn)KCNK3的6種雜合子錯(cuò)義突變（G203D、G97R、V221L、T8K、E182K和Y192C），且均為致病突變［33］。2017年，有研究者在日本PH患者中發(fā)現(xiàn)了雜合子錯(cuò)義突變（p.G203D）［34］、在西班牙PHA患者中發(fā)現(xiàn)了純合子突變（p.G106R和p.L214R）［35］。上述研究證實(shí)了KCNK3在PHA發(fā)病中的作用，KCNK3功能和表達(dá)缺失是PH患者右心室肥大和功能障礙的標(biāo)志。研究表明，攜帶KCNK3純合子突變的PH患者，發(fā)病年齡更小、病情更嚴(yán)重；但KCNK3突變?yōu)椴煌耆@性遺傳，且純合子突變患者臨床癥狀更嚴(yán)重［35］。

2.2.3 ABCC8 ABCC8可編碼ATP敏感性鉀通道調(diào)節(jié)亞基蛋白。對(duì)未發(fā)現(xiàn)BMPR2和ACVRL1突變的兒童和成年P(guān)H患者進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)了ABCC8的一個(gè)新的有害錯(cuò)義突變（p.R958H），該突變位于編碼蛋白的一個(gè)關(guān)鍵結(jié)構(gòu)域的高度保守區(qū)，且ABCC8突變分別與IPH、HPH或冠心病-PH患者相關(guān)，提示該基因在PH各亞型中無(wú)特異性分布［15］。

3 與PCH和PVOD相關(guān)的致病基因

2014年，研究者在遺傳性和散發(fā)性PCH［36］、PVOD［37］患者中均發(fā)現(xiàn)了EIF2AK4致病突變，其是編碼磷酸化真核生物翻譯起始因子2的α亞單位激酶。PCH和PVOD是PH的少見(jiàn)類型，均為常染色體隱性遺傳。目前指南推薦，檢測(cè)出EIF2AK4雙等位基因突變就可以對(duì)遺傳性PVOD/PCH進(jìn)行診斷，不需要進(jìn)行肺活檢［38］。有研究者對(duì)1個(gè)HPH家系進(jìn)行二代測(cè)序發(fā)現(xiàn)，家族成員均攜帶兩種致病雜合子突變：BMPR2移碼突變和EIF2AK4剪切位點(diǎn)新突變，且同時(shí)發(fā)生兩種基因突變的家族成員才發(fā)?。?9］。上述研究結(jié)果不僅支持“二次打擊”理論，還提示對(duì)已知攜帶基因突變的家族成員，有必要進(jìn)行PH的基因測(cè)序。

研究表明，EIF2AK4突變患者比無(wú)EIF2AK4突變患者的診斷年齡小、生存率低［5］。分析EIF2AK4突變患者治療困難的原因是其對(duì)現(xiàn)有前列環(huán)素衍生物、內(nèi)皮素受體拮抗劑和磷酸二酯酶5型抑制劑無(wú)良好的治療反應(yīng)，且易出現(xiàn)肺水腫。但藥物治療也存在有效案例，如1例散發(fā)性EIF2AK4突變的PVOD患者，經(jīng)前列環(huán)素類似物治療后其急性加重次數(shù)減少、體力改善、肺動(dòng)脈高壓得到控制［40］。此外，在IPH或HPH患者中，攜帶EIF2AK4雙等位基因突變者平均發(fā)病年齡＜50歲、一氧化碳彌散量＜50%［4］，提示攜帶EIF2AK4雙等位基因突變的PH患者發(fā)病年齡小、肺彌散功能差。

4 與兒童PH相關(guān)的突變基因

研究表明，在兒童PH中發(fā)現(xiàn)的突變基因包括BMPR2、ACVRL1、ABCA3、NOTCH3、KCNK3、HTR2B、ENG和EIF2AK4，且基因突變攜帶者肺血管阻力指數(shù)較高，對(duì)血管擴(kuò)張劑反應(yīng)很差，1、2、3年生存率分別為86.6%、63.8%、52.2%［41］。近年來(lái)通過(guò)測(cè)序發(fā)現(xiàn)了更多與兒童PH相關(guān)的致病基因。

4.1 CAV1 CAV1可編碼小窩蛋白1，在內(nèi)皮細(xì)胞中呈高表達(dá)，是形成胞膜穴狀內(nèi)陷的結(jié)構(gòu)蛋白。CAV1對(duì)BMP受體的物理結(jié)構(gòu)起作用，能調(diào)節(jié)PAECs的功能和滲透性，其表達(dá)缺失會(huì)減弱BMPR2的膜定位和信號(hào)傳導(dǎo)［42］。在PH患者肺動(dòng)脈組織中，CAV1蛋白表達(dá)降低反映了肺血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖和抗凋亡表型。

4.2 TBX4 TBX4缺失和突變與小髕骨綜合征相關(guān)［7］，通?？蓪?dǎo)致氨基酸替換或轉(zhuǎn)錄過(guò)程過(guò)早截?cái)?。TBX4雜合子突變功能缺失是幼年早發(fā)PH最常見(jiàn)的遺傳因素，可伴或不伴小髕骨綜合征［43］。

5 其他致病基因

2018年，有研究者對(duì)先天性心臟病相關(guān)PH患者進(jìn)行基因組測(cè)序，發(fā)現(xiàn)了SOX17 p.Y137基因突變引起編碼蛋白截短的現(xiàn)象，提示SOX17是一個(gè)新的候選易感基因［44］。SOX17基因高度保守，是在發(fā)育過(guò)程中參與Wnt/β-catenin和Notch信號(hào)通路的轉(zhuǎn)錄因子，可調(diào)節(jié)細(xì)胞類型和組織分化，與β-catenin結(jié)合后可激活靶基因轉(zhuǎn)錄。多數(shù)SOX17突變是通過(guò)使結(jié)合結(jié)構(gòu)域缺失或阻止蛋白相互作用來(lái)影響β-catenin功能的。

2018年，有研究者對(duì)歐洲IPH、HPH和厭食藥物相關(guān)PH患者進(jìn)行基因測(cè)序發(fā)現(xiàn)，除了BMPR2（15.3%）、TBX4（1.3%）、ACVRL1（0.9%）、SOX17（0.9%）、ENG（0.6%）、SMAD9（0.4%）和KCNK3（0.4%）外，還發(fā)現(xiàn)了新的突變基因——AQP1（0.9%）和ATP13A3（1.1%）。其中AQP1可編碼質(zhì)膜水通道蛋白1，維持血管張力。家系研究發(fā)現(xiàn)，在5例HPH患者中發(fā)現(xiàn)了AQP1錯(cuò)義突變，即p.R195W和p.V176E［11］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，AQP1基因缺失小鼠內(nèi)皮細(xì)胞遷移和血管生成受損，而應(yīng)用AQP1抑制劑可減輕缺氧誘導(dǎo)的AQP1表達(dá)上調(diào)，并通過(guò)降低右心室壓力、減緩右心室肥厚而逆轉(zhuǎn)肺血管壓力升高［45］。ATP13A3是ATP酶家族中的一員，能跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)多種陽(yáng)離子，在大血管細(xì)胞類型中呈高表達(dá)［11］。ATP13A3的3個(gè)雜合子移碼突變會(huì)導(dǎo)致ATP酶催化活性喪失，其他雜合子錯(cuò)義突變則會(huì)破壞催化結(jié)構(gòu)域的構(gòu)象，對(duì)蛋白功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響。研究表明，敲除ATP13A3基因后，內(nèi)皮細(xì)胞增殖減少、凋亡增加［11］。內(nèi)皮功能障礙介導(dǎo)的抗凋亡細(xì)胞不斷增殖及其導(dǎo)致的疾病關(guān)鍵部位增殖細(xì)胞明顯增多，是PH的始動(dòng)因素［46］。因此，ATP13A3的促細(xì)胞增殖作用可能是引起PH的內(nèi)在關(guān)聯(lián)因素。

6 基于致病基因的靶向治療

PH患者的異常BMP信號(hào)和表觀遺傳可部分通過(guò)誘導(dǎo)Warburg線粒體的非耦合糖酵解代謝，進(jìn)而為異常細(xì)胞提供能量、促進(jìn)細(xì)胞增殖［47］。小分子PDK抑制劑二氯乙酸是針對(duì)上述代謝途徑的新療法，其能逆轉(zhuǎn)PASMCs和右心室心肌細(xì)胞的Warburg表型。一項(xiàng)Ⅳ期IPH臨床研究顯示，二氯乙酸能降低IPH患者mPAP和右心室收縮壓，延長(zhǎng)其6 min步行距離；但攜帶SIRT3和UCP2基因功能變異的IPH患者對(duì)二氯乙酸治療無(wú)應(yīng)答［48］。

與BMPR2相關(guān)的靶向治療包括補(bǔ)救突變基因功能或通過(guò)非突變等位基因產(chǎn)生功能性受體，以增強(qiáng)BMPR2信號(hào)傳導(dǎo)。補(bǔ)救策略包括使用通讀化合物，如Ataluren（PTC-124），其可促進(jìn)終止密碼子通讀提前，并從突變等位基因中產(chǎn)生功能性全長(zhǎng)BMPR2蛋白［49］。使用化學(xué)伴侶也可以補(bǔ)救錯(cuò)義突變，如4-苯基丁酸鹽可同時(shí)增加錯(cuò)誤折疊和促進(jìn)功能性BMPR2蛋白從細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞表面。其他靶向治療方法正在開(kāi)展臨床前試驗(yàn)，其一是增強(qiáng)非突變BMPR2蛋白信號(hào)：傳遞重組配體BMP9或使用BMP小分子激動(dòng)劑FK506，增強(qiáng)BMPR2介導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)，進(jìn)而逆轉(zhuǎn)PH模型；其二是通過(guò)溶酶體抑制劑（如羥氯喹）抑制BMPR2降解，進(jìn)而預(yù)防PH進(jìn)展。研究表明，靶向敲除小鼠PASMCs上的LRP1基因可使TGF-β信號(hào)增強(qiáng)（去抑制），進(jìn)而誘導(dǎo)PH發(fā)生和肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端肌化；過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體（peroxisome proliferators-activated receptors，PPAR）γ激動(dòng)劑吡格列酮能抑制人PASMCs的TGF-β1-CTGF通路激活，抑制PASMCs增殖，進(jìn)而改善LRP1缺失引起的PH［50］。

7 PH的遺傳檢測(cè)和全球策略

目前，美國(guó)和歐洲均在進(jìn)行大規(guī)模的基因?qū)W研究。美國(guó)國(guó)家生物樣本數(shù)據(jù)庫(kù)（https://www.pahbiobank.org）建立了3 000多例PH患者的生物樣本遺傳數(shù)據(jù)，包括靶向DNA測(cè)序、全外顯子組和全基因組測(cè)序等。美國(guó)肺血管疾病表型組學(xué)計(jì)劃旨在將PH臨床表型與多個(gè)“omics”分析結(jié)合起來(lái)，并在傳統(tǒng)PH分類基礎(chǔ)上定義新的分子分類。英國(guó)BRIDGE項(xiàng)目（https://bridgestudy.medschl.cam.ac.UK/PAH.shtml）已經(jīng)將PH列為罕見(jiàn)病，目前已對(duì)1 250多例歐洲IPH/HPH患者進(jìn)行潛在遺傳突變分析。目前，臨床上遺傳檢測(cè)發(fā)現(xiàn)的PH相關(guān)基因有BMPR2、ACVRL1、ENG、SMAD4、SMAD9、CAV1、KCNK5、KCNK3、BMP9和NOTCH3。遺傳檢測(cè)適用人群包括HPH、IPH、厭食藥相關(guān)性PH、PVOD/PCH和兒童PH患者［51］；需同時(shí)對(duì)PH患者的親屬進(jìn)行遺傳咨詢和遺傳檢測(cè)，對(duì)有風(fēng)險(xiǎn)的家庭成員應(yīng)每3年進(jìn)行1次教育和隨訪，以便早期診斷和治療PH。

8 小結(jié)

PH患者存在多基因突變、遺傳異質(zhì)性和不完全外顯性等特點(diǎn)，導(dǎo)致其基因?qū)W表現(xiàn)復(fù)雜，除了目前已知的致病基因突變外，可能還有其他罕見(jiàn)基因突變，同時(shí)PH的遺傳和環(huán)境修飾也有待鑒定。此外，兒童和成人PH相關(guān)致病基因可能有所不同。未來(lái)，隨著基因?qū)W及基因組學(xué)研究不斷深入，PH的表型和靶向治療研究將迎來(lái)新的突破。

作者貢獻(xiàn)：王蔚進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，文章的可行性分析，撰寫(xiě)、修訂論文；鐘子晴、荀秋芬、祝國(guó)風(fēng)進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集、整理；楊青負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。