張碧潭

南陽市第一人民醫(yī)院麻醉科 (河南 南陽 473000)

老年人為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)高發(fā)群體，加之老年患者機(jī)體各系統(tǒng)器官功能減退，易合并多種基礎(chǔ)疾病，對手術(shù)效果和安全性提出更高的要求[1-2]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)雖可改善髖關(guān)節(jié)功能，提高患者日常生活能力，但該術(shù)式易給患者機(jī)體造成損傷，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)，刺激外周傷害感受器，增加圍術(shù)期疼痛度和機(jī)體不適[3]。且術(shù)后疼痛會干擾患者進(jìn)行早期功能鍛煉，故采取有效麻醉鎮(zhèn)痛方案，是強(qiáng)化手術(shù)效果和促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵。臨床鎮(zhèn)痛方式較多，髂筋膜間隙阻滯(fascia iliaca compartment block，F(xiàn)ICB)鎮(zhèn)痛操作較簡單，能同時阻滯患者股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)等，具備理想的鎮(zhèn)痛作用，同時該鎮(zhèn)痛模式為局部給藥，不良反應(yīng)較輕。本研究選取我院老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，對比術(shù)前、術(shù)后FICB鎮(zhèn)痛的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究選取我院2018年8月至2020年12月老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者76例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組(n=38)與對照組(n=38)。對照組：男20例，女18例；年齡60～71(61.23±2.26)歲；原發(fā)疾?。汗钦?2例，關(guān)節(jié)炎16例；ASA分級：I級33例，Ⅱ級5例；體重45～69(54.21±3.21)kg。實(shí)驗(yàn)組：男22例，女16例；年齡60～73(61.29±2.29)歲；原發(fā)疾病：骨折23例，關(guān)節(jié)炎15例；ASA分級：I級32例，Ⅱ級6例；體重44～69(54.24±3.26)kg。兩組基線資料均衡可比(P＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)指征者；單側(cè)病變者；非凝血功能障礙者；未接受顱腦手術(shù)、腦神經(jīng)損傷史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；長期應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物；穿刺位置感染；對研究麻醉藥物過敏。

1.2 方法所有患者均接受全身麻醉，開放靜脈通道，監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、血壓、腦電圖，在1分鐘后罩入喉罩，通氣，泵住瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197)0.1～0.2μg/(kg·min)及丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010368)4～12mg/(kg·h)，且間斷推注羅庫溴銨進(jìn)行麻醉維持。

1.2.1 對照組 在術(shù)后拔管前進(jìn)行術(shù)側(cè)腹股溝韌帶上FICB。仰臥位，髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)中外三分之一位置標(biāo)記定位，常規(guī)消毒，利用超聲探頭，探頭頻率設(shè)置為5～10MHz。超聲探頭朝著肚臍方向旋轉(zhuǎn)，將探頭垂直于腹溝股韌帶位置，明確腹內(nèi)斜肌、縫匠肌的結(jié)構(gòu)，對髂筋膜進(jìn)行分辨。采用平面內(nèi)技術(shù)，22G神經(jīng)穿刺針穿刺，進(jìn)針方向?yàn)閺奈矀?cè)至頭側(cè)，帶針導(dǎo)管和皮膚呈30～45°刺入髂筋膜，從髂筋膜到髂筋膜間隙。液體于髂筋膜、髂腰肌間擴(kuò)散?；爻闊o血后，注入20mL0.2%羅哌卡因(Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd，批準(zhǔn)文號H20140764)。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 術(shù)前開始術(shù)側(cè)腹股溝韌帶上FICB。仰臥位，髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)中外三分之一位置標(biāo)記定位，常規(guī)消毒，利用超聲探頭，探頭頻率設(shè)置為5～10MHz。將探頭垂直于定位位置，明確腹內(nèi)斜肌、縫匠肌的結(jié)構(gòu)，對髂筋膜進(jìn)行分辨。22G神經(jīng)穿刺針穿刺，進(jìn)針方向?yàn)閺奈矀?cè)至頭側(cè)，從髂筋膜到髂筋膜間隙?；爻闊o血后，注入20mL0.2%羅哌卡因。

1.3 觀察指標(biāo)(1)認(rèn)知功能：術(shù)前(T0)、術(shù)后4h(T1)、術(shù)后8h(T2)、術(shù)后12h(T3)、術(shù)后24h(T4)、術(shù)后48h(T5)時，采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評估兩組患者認(rèn)知功能障礙情況，總分為0～30分，≥27分表示患者認(rèn)知功能正常，分值越高，認(rèn)知功能越好。(2)術(shù)后疼痛情況：T1、T2、T3、T4時，采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者疼痛狀況，分級為0～10分，評分越高，疼痛感越強(qiáng)。(3)統(tǒng)計對比兩組瑞芬太尼、丙泊酚及舒芬太尼使用量。(4)記錄對比兩組呼吸抑制、血壓降低、嗜睡等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)處理，計量資料用(±s)表示，t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 認(rèn)知功能T1、T2、T3、T4時實(shí)驗(yàn)組認(rèn)知功能評分較對照組高(P＜0.05)，見表1。

表1 認(rèn)知功能

2.2 術(shù)后疼痛情況T1、T2、T3、T4時實(shí)驗(yàn)組疼痛評分較對照組低(P＜0.05)，見表2。

表2 術(shù)后疼痛情況

2.3 麻醉藥物用量實(shí)驗(yàn)組瑞芬太尼、丙泊酚及舒芬太尼用量較對照組少(P＜0.05)，見表3。

表3 麻醉藥物用量

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率5.26%與對照組10.53%對比無顯著差異(P＞0.05)，見表4。

表4 并發(fā)癥發(fā)生率n(%)

3 討 論

老年人群易出現(xiàn)髖周肌群退變，伴隨不同程度骨質(zhì)疏松，易發(fā)生股骨頸脆弱，髖關(guān)節(jié)置換作為治療嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疾病的有效術(shù)式，能對患者關(guān)節(jié)功能開始重建，但術(shù)后患者易產(chǎn)生強(qiáng)烈痛感，不便于開展早期康復(fù)訓(xùn)練[4-5]。隨臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)技術(shù)成熟，能更快恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，避免并發(fā)癥出現(xiàn)過多。而除了手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛外，還會有因術(shù)前骨折導(dǎo)致的疼痛，會降低手術(shù)適應(yīng)力和術(shù)后康復(fù)鍛煉積極性。采用合適的麻醉術(shù)式極為重要，F(xiàn)ICB屬多模式鎮(zhèn)痛方式的一種，廣泛應(yīng)用在髖關(guān)節(jié)置換中，該鎮(zhèn)痛方式操作較簡單，手術(shù)方式多樣，具備理想的鎮(zhèn)痛效果[6-8]。

本研究對比分析術(shù)前與術(shù)后FICB鎮(zhèn)痛在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用價值，結(jié)果顯示，T1、T2、T3、T4時實(shí)驗(yàn)組認(rèn)知功能評分較對照組高(P＜0.05)，提示采用術(shù)前FICB鎮(zhèn)痛對患者認(rèn)知功能影響更小。分析原因在于，該麻醉術(shù)式在傷害性刺激作用前就采取了鎮(zhèn)痛措施，減輕神經(jīng)系統(tǒng)敏化，并可增強(qiáng)術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[9]。而圍術(shù)期疼痛極易導(dǎo)致患者存在術(shù)后認(rèn)知功能障礙，引發(fā)精神錯亂、記憶受損等問題，術(shù)前麻醉鎮(zhèn)痛效果更加理想，也利于保護(hù)患者認(rèn)知功能，預(yù)防早期認(rèn)知功能障礙[10]。本研究數(shù)據(jù)顯示，T1、T2、T3、T4時實(shí)驗(yàn)組疼痛評分較對照組低(P＜0.05)，提示采用術(shù)前FICB鎮(zhèn)痛可緩解患者術(shù)后疼痛感?？紤]原因在于，F(xiàn)ICB鎮(zhèn)痛使藥物擴(kuò)散方向從尾端到頭端，令股外側(cè)神經(jīng)從腹股溝韌帶之上就能產(chǎn)生阻滯，而術(shù)前使用該術(shù)式也會產(chǎn)生持續(xù)鎮(zhèn)痛的作用，增強(qiáng)股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯成功率，緩解患者術(shù)后疼痛感[11]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組瑞芬太尼、丙泊酚及舒芬太尼用量較對照組少(P＜0.05)，提示采用術(shù)前FICB鎮(zhèn)痛能減少術(shù)中麻醉藥物用量?？紤]原因可能為，該術(shù)前麻醉鎮(zhèn)痛會強(qiáng)化手術(shù)中麻醉作用，利于維持術(shù)中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及肌松等作用，也會減少患者吸入麻醉藥物、術(shù)后總麻醉藥物等的使用[12]。此外，本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率5.26%與對照組10.53%對比無顯著差異(P＞0.05)，提示采用術(shù)前FICB鎮(zhèn)痛具備麻醉安全性。分析原因在于，術(shù)前采用該麻醉術(shù)式，能減輕患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，超前鎮(zhèn)痛，減少術(shù)中麻醉藥物劑量，便于患者早期康復(fù)、進(jìn)行功能鍛煉，也利于減少患者并發(fā)癥狀況。

綜上所述，術(shù)前FICB鎮(zhèn)痛應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中，可減少麻醉藥物用量，預(yù)防術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙，并具有良好鎮(zhèn)痛效果和安全性。

(校對編輯：姚麗娜)