吳郁銳

廣東省中山市中醫(yī)院顯微創(chuàng)傷科 (廣東 中山 528400)

兒童骨髓炎好發(fā)于四肢長管狀骨干骺端，手足等肢體遠端血源性骨髓炎較為少見，但常與周圍軟組織感染相關(guān)，特別是開放性創(chuàng)傷后，本病例為水痘合并兒童血源性跟骨骨髓炎，翻查國內(nèi)外報道極為罕見，使本病例報道更有意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料患兒男性，9歲。因右跟部紅腫熱痛1個月入院。否認有外傷史，家人代訴患兒1月余前無明顯誘因下出現(xiàn)右足跟部疼痛，未予以重視，疼痛第二天開始出現(xiàn)發(fā)熱，在當?shù)蒯t(yī)院對癥處理(具體不詳)。熱退后出現(xiàn)全身散在“皰疹”，經(jīng)皮膚科醫(yī)師診斷為“水痘”，經(jīng)抗病毒治療后皰疹逐漸結(jié)痂。右足跟部紅腫熱痛遷延不愈，1天前來我院求診，行MRI提示：考慮右足跟骨髓炎，并多發(fā)小膿腫形成，周圍軟組織感染。ESR：19mm/H,CRP：5.85mg/L。遂由門診收入院進一步診療。入院時查體：體溫36.9℃；右下肢跛行，右足跟部外側(cè)腫脹，局部輕壓痛，局部發(fā)紅，右足跟部活動稍受限，右下肢肌肉正常，可捫及足背動脈搏動，遠端趾動血運正常，感覺可。軀干部及四肢可見散在多發(fā)焦痂。

入院后行CT提示：右足跟骨后部及其骨骺骨質(zhì)硬化，見片狀骨質(zhì)破壞吸收，邊緣硬化不明顯，周圍軟組織腫脹；右足余骨未見明顯骨質(zhì)破壞征象，各關(guān)節(jié)對位可。排除手術(shù)禁忌癥，急診送手術(shù)室在X光機定位下行右跟骨骨髓炎穿刺術(shù)，穿刺物送分泌物培養(yǎng)+藥敏試驗及病理細胞塊檢查、病理液基細胞學(xué)檢查。結(jié)果回報：分泌物培養(yǎng)+藥敏：金黃色葡萄球菌 MRSA(-)，克林霉素≤0.25敏感 苯唑西林≤0.25敏感；病理細胞塊及液基細胞學(xué)檢查鏡下均見較多紅細胞、淋巴細胞、組織細胞及中性粒細胞；病理手術(shù)標本檢查與診斷鏡下見毛細血管增生、擴張形成肉芽，可見膿性滲出，大量中性粒細胞浸潤。細菌學(xué)證據(jù)確診后，送手術(shù)室行右跟骨骨髓炎切開清創(chuàng)、病灶清除、載藥型硫酸鈣植入術(shù)。術(shù)中取右足跟部外側(cè)L型切口并適當向跟部膿腔處延長，切開皮膚直達跟部外側(cè)骨皮質(zhì)，骨膜下分離軟組織及骨質(zhì)，右跟骨外側(cè)皮質(zhì)開骨窗，見骨皮質(zhì)下散在多個膿腔，跟骨后側(cè)膿腔波及右跟骨骨骺，術(shù)中予以清除感染、壞死及硬化骨質(zhì)(將膿液及壞死組織再次送病理檢查及分泌物培養(yǎng))，蛋殼樣清創(chuàng)，脈沖沖洗槍予9L生理鹽水沖洗，予以1g萬古霉素配10g硫酸鈣的比例填塞骨缺損處，縫合術(shù)口，無菌輔料包扎，術(shù)畢。術(shù)后予以右下肢保護性支具外固定。術(shù)后兩周拆線。隨訪至今約1年術(shù)口愈合良好，病情無復(fù)發(fā)。

2 討 論

水痘是兒童最常見的傳染性疾病之一，由水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)原發(fā)感染引起，少部分可引起腦膜炎、脊髓炎、皮膚及軟組織感染、骨髓炎、出血性水痘等嚴重并發(fā)癥[1]。水痘-帶狀皰疹病毒由于二次病毒血癥散布于全身各個器官組織，常常引起相關(guān)組織或器官出現(xiàn)并發(fā)癥。

兒童骨髓炎多由細菌通過外傷、局部擴散、手術(shù)或血行等途徑進入骨組織而致的一種感染性疾病[2]，各個國家報告的發(fā)病率相差較大，由發(fā)達國家的0.08%～貧窮發(fā)展中國家的2%不等[2-3]，其多發(fā)于長骨(脛骨、股骨、肱骨等)干骺端[3-4]，跟骨骨髓炎較為罕見，屬于特殊部位骨髓炎。其原因多為局部外傷或身體其他部位的細菌經(jīng)血液傳播引起。由于跟骨大部分為松質(zhì)骨、內(nèi)部血運相對豐富，且長期處于身體最低位，致局部血液回流緩慢，血液里的細菌定殖在骨骼生長板附近的終末小動脈，當兒童的免疫系統(tǒng)不能抵抗這些細菌時，細菌繁殖導(dǎo)致局部炎癥發(fā)生，進而髓腔壓力增高，壓迫毛細血管及毛細血管竇，引起骨梗死，膿腫形成[5-6]。

國內(nèi)外均有學(xué)者認為，兒童血源性跟骨骨髓炎發(fā)病較為緩慢，早期可能因癥狀及炎癥指標均不明顯而導(dǎo)致推遲就診、延誤治療或漏診，造成嚴重的終身后遺癥[7-9]。

兒童跟骨骨髓炎患者大多就診時無明顯發(fā)熱，僅表現(xiàn)為足跟部局部腫脹、疼痛、跛行甚至不能負重，對于以足跟部腫痛、跛行的的兒童就診患者的診療，排除跟腱炎、隱匿性骨折、跟骨骨突炎等疾病后，應(yīng)考慮跟骨骨髓炎。[3,7]本例患兒有明確的“水痘”病史及臨床癥狀，合并跟骨骨髓炎，發(fā)病1個月前來就診。僅表現(xiàn)為有足跟部紅腫熱痛。

參考兒童骨髓炎的診療指南[10]，兒童血源性跟骨骨髓炎的可根據(jù)病史、臨床癥狀、體格檢查、發(fā)病特點，結(jié)合相關(guān)感染性指標結(jié)果和影像學(xué)結(jié)果做出診斷，病史包括有身體其他部位感染病史，無明顯患處外傷史。臨床典型癥狀為患處紅腫熱痛，患肢運動減少和不能負重，但由于部分兒童觀免疫系統(tǒng)尚未成熟，其臨床癥狀也可能不明顯[11]。血白細胞計數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細胞沉降率(ESR)等血液檢查及病原學(xué)檢查對診斷本病有十分重要的意義，并能指導(dǎo)治療[12]。其中WBC增高通常代表細菌感染；當ESR＞55mm/h時通常伴有膿腫形成；CRP在區(qū)分是否伴有關(guān)節(jié)炎時比較敏感。Markus等報道ESR對骨或關(guān)節(jié)的敏感度為94%、CRP升高的診斷靈敏度略高于ESR，兩者聯(lián)合使用的敏感度高達98%[13]，但特異性比較低[14]，本病例入院時ESR、CRP均只有小幅度上升。高度的臨床懷疑和充分的實驗室和影像學(xué)研究對于及時作出準確診斷至關(guān)重要[9]，X線檢查作為排查兒童血源性骨髓炎的首選，聯(lián)合超聲檢查對診斷兒童血源性骨髓炎的敏感度明顯提高。當兒童血源性骨髓炎急性期X線檢查無異常時，磁共振成像表現(xiàn)出其獨特的優(yōu)勢，能確定受影響部位、確定骨組織、軟組織累及情況，并能顯示同時存在的關(guān)節(jié)病變[15]。

兒童跟骨骨髓炎取病原學(xué)標本前盡量不使用抗生素(如果條件允許)，在獲得病原學(xué)結(jié)果前，應(yīng)根據(jù)當?shù)氐奈⑸锴闆r，參考患者年齡、患者自身免疫情況、抗生素的社會經(jīng)濟效益及實用性，經(jīng)驗性使用抗生素。Kailynn[16]等通過檢索Medline數(shù)據(jù)庫，從抗生素的選擇、劑量、療程及治療結(jié)果等進行了詳細的分析[17]。當有膿腫形成時，單純抗生素治療收效甚微，往往需要配合手術(shù)開窗引流及病灶清除，留置空腔應(yīng)用抗生素硫酸鈣，使抗生素緩慢而恒定釋放，且長期維持在治療水平上[18]。

水痘多為自限性疾病，常常合并全身其他部位的感染。跟骨血源性骨髓炎因其解剖及生理原因，癥狀體征多變且隱匿，往往導(dǎo)致延遲診斷及治療。目前尚無明確的及時診斷手段，特別是基層醫(yī)院缺乏專業(yè)的評估團隊，早期診斷及治療是目前最大的難處和挑戰(zhàn)。延遲診療使病情進一步發(fā)展，容易導(dǎo)致醫(yī)療費用升高及治療手段的升級，并可能遺留嚴重后遺癥。本文認為，水痘發(fā)生期間，足跟部或身體其他部位出現(xiàn)持續(xù)的紅腫疼痛，活動受限，應(yīng)盡早考慮骨髓炎或其他感染性疾病，盡早完善相關(guān)檢查檢驗，盡早治療，避免由水痘引起例如跟骨骨髓炎等隱匿性疾病嚴重后遺癥。