李 倪

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)分院放射科 (廣東 汕頭 515041)

1 一般情況

患兒10歲，因“確診矮小癥6年，發(fā)現(xiàn)蛋白尿2月”于2021年1月13日來(lái)我院兒童生長(zhǎng)發(fā)育門診就診。患兒曾于2015年至2017年間因身材矮小在深圳兒童醫(yī)院予生長(zhǎng)激素治療，過(guò)后無(wú)定期隨診，患兒系第一胎，其母訴懷孕時(shí)體健、孕期檢查無(wú)異常，足月順產(chǎn)，出生時(shí)為低體重兒(不足5斤)，父、母親平素身體健康，后育有妹妹7歲，弟弟4歲，均體健，家族無(wú)遺傳病史?；純航?年偶有雙側(cè)眼瞼浮腫，數(shù)日后可自行消退，否認(rèn)肢體水腫，否認(rèn)有泡沫尿、血尿，否認(rèn)尿頻，偶有頭痛，訴顳側(cè)為主要，持續(xù)約1～2分鐘可以自行緩解?；純?天前有咳嗽，伴流黃色膿涕，無(wú)發(fā)熱，無(wú)氣促，無(wú)惡心、嘔吐，其母訴患兒平素體質(zhì)較差，多次因上呼吸道感染急診。

2 本次就診情況

2.1 體格檢查身高130cm，體重27kg。神智清楚，反應(yīng)可。發(fā)育遲緩，營(yíng)養(yǎng)差，頭顱前后徑較長(zhǎng)，下頜較短小，腰椎前凸，寬低鼻梁。胸廓正常，呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。腹軟、膨隆，腹壁無(wú)明顯水腫，無(wú)壓痛及反跳痛，未及包塊，肝、脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢未見明確凹陷性水腫。雙上臂伸側(cè)可見色素脫失斑。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺功能檢查示：TT3：1.63nmol/L，F(xiàn)T3 5.73pmol/L，TT4：143.18nmol/L，F(xiàn)T4 13.20pmol/L，TSH7.719mIU/L；促腎上腺皮質(zhì)激素：1.05pmol/L；血脂7項(xiàng)：總膽固醇17.18mmol/L，甘油三酯1.69mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇2.81mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇11.26mmol/L；ANA+ANA譜11項(xiàng)：抗核抗體1：100(參考值<1：32)，余陰性；抗雙鏈DNA測(cè)定抗體2.07IU/ml(參考值0—107IU/ml)；免疫球蛋白G3.67g/L(參考值7.51—15.6q/L);尿常規(guī)：蛋白質(zhì)3+，潛血及白細(xì)胞陰性，RBC 50.3×106/L，尿蛋白量(24 h)5.86g。凝血功能：栓溶二聚體1620ug/LFEU(參考值<550ug/LFEU)；血常規(guī)：Hb 126 g/L，Pit 175×109/L，WBC 5.68×109/L；血生化：白蛋白19.88 g/L(參考值40～55 g/L)，總蛋白48.66 g/L(參考值65～85 g/L)。腎功能：Ser 42.84umol/L，BUN 2.44 mmol/L。電解質(zhì)：Na 137.75mmol/L.K4.93 mmol/L，Cl106.56 mmol/L，Ca12.06 mmol/L。傳染?。阂腋?，丙肝，梅毒，HIV均陰性。

2.3 影像學(xué)檢查(見圖1～圖2)：骨盆X光片：雙側(cè)髂骨變短，髂骨翼變小，髖臼頂水平狀，雙側(cè)股骨頭細(xì)小，雙側(cè)股骨近端明顯變短，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)呈半脫位，雙側(cè)股骨頭稍向外上方移位，并假關(guān)節(jié)形成。脊柱X光片：胸、腰椎椎體普遍稍變扁，側(cè)位顯示部分錐體前中部稍厚而膨隆，后部變薄且稍凹陷，狀如梨形，部分錐體前緣不規(guī)則。垂體MRI：垂體MRI平掃未見明顯異常；掃描野鼻咽頂后壁增厚，擬未退化腺樣體；擬全組副鼻竇炎。腎臟B超：肝膽胰脾未見明顯異常，右腎區(qū)未見明顯腎臟回聲，左腎區(qū)考慮重復(fù)腎可能，右側(cè)隱睪，左側(cè)睪丸未見明確異常。

2.4 2021年2月23日送檢全外顯子示主要及次要檢測(cè)結(jié)果如下表(見表1～表2)。主要檢測(cè)結(jié)果：Schimke型免疫—骨發(fā)育不良。次要檢測(cè)結(jié)果：胱氨酸尿癥,智力障礙合并視網(wǎng)膜色素變性,常染色體隱性耳聾84B型，著色性干皮病互補(bǔ)組D，毛發(fā)低硫營(yíng)養(yǎng)不良1型，腦—眼—面—骨骼綜合征2。

表1 全外顯子示主要檢測(cè)結(jié)果

表2 全外顯子示次要檢測(cè)結(jié)果

2.5 染色體核型分析(見圖3)：核型46，X，inv(Y)(p11q11),此核型中Y染色體發(fā)生倒位。

3 討 論

SIOD十分罕見，SIOD的主要特征是脊椎骨骺發(fā)育不良、細(xì)胞免疫缺陷、淋巴細(xì)胞減少和進(jìn)行性腎功能不全[1]。除上述特征性表現(xiàn)外，本病還可有多種伴隨癥狀，常見的有面部畸形、皮膚色素斑、甲狀腺功能低下、發(fā)作性腦缺血等。M. Morimoto[2]等人還發(fā)現(xiàn)在已發(fā)現(xiàn)的雙等位基因SMARCAL1突變的SIOD患者中有牙齒異常。幾乎所有的SIOD患者均有腎臟損害，表現(xiàn)為不同程度的蛋白尿，其中大部分表現(xiàn)為腎病綜合征，患者均進(jìn)行性進(jìn)展至腎衰竭。分析此例患兒特點(diǎn)如下：(1)該患兒具備Schimke免疫—骨發(fā)育不良典型臨床表現(xiàn)，患兒出現(xiàn)特殊面容：身材矮小，營(yíng)養(yǎng)不良，頭顱前后徑較長(zhǎng)，下頜較短小，腰椎前凸，寬低鼻梁。雙上臂伸側(cè)可見色素脫失斑。(2)患兒影像學(xué)表現(xiàn)符合脊柱骨骺發(fā)育不良(SED)，SED系一組選擇性累及脊柱和長(zhǎng)管狀骨骨骺的染色體遺傳性發(fā)育障礙疾病，臨床上有軀干與肢體不成比例的矮小身材的特征，主要表現(xiàn)為：短軀干型侏儒癥，普遍性脊柱變形，長(zhǎng)骨骨骺骨化延遲，伴不同程度髖內(nèi)翻。Schimke免疫—骨發(fā)育不良的影像學(xué)表現(xiàn)常與年齡有關(guān)，主要為脊柱骨骺發(fā)育不良，脊柱骨骺發(fā)育不良根據(jù)發(fā)病時(shí)間分為先天型和晚發(fā)型[3]，先天型較晚發(fā)型嚴(yán)重，各個(gè)年齡段的椎體呈卵圓形，梨形椎體，隨年齡增長(zhǎng)，椎體普遍變平，上下板略不規(guī)則，隨年齡增加，可有明顯的進(jìn)行性骨量減少，椎體受壓，椎體骨密度與軟組織相似。骨盆正位片：股骨骨骺、髂骨發(fā)育不全伴髖臼向上傾斜和成形不良。顱骨：可顯示明顯增寬的蝶鞍或蝶鞍前部凹陷，亦可顯示正常的蝶鞍[4]。影像學(xué)上需重點(diǎn)與以下疾病鑒別：黏多糖貯積癥IV型，常累及全身所有骨關(guān)節(jié)，亦有廣泛的扁平椎，椎體前中部呈鳥嘴狀，小或無(wú)樞椎齒突，尿中含有硫酸角質(zhì)可明確診斷。多發(fā)骨骺發(fā)育不良(MED):常為常染色體顯性遺傳，特點(diǎn)為骨骺延遲骨化或不規(guī)則骨化從而導(dǎo)致髖內(nèi)翻及膝內(nèi)外翻，椎體累及多而輕。假性軟骨發(fā)育不良：是異染色體遺傳的骨骼發(fā)育不良，導(dǎo)致侏儒癥，畸形直到幼兒期才顯現(xiàn)，干骺端模糊，骨骺形態(tài)多樣，比較罕見。(3)臨床上SIOD可分為嬰兒期和幼年期，嬰兒型首先出現(xiàn)在子宮內(nèi)，其特征是生長(zhǎng)遲緩、甲狀腺功能減退、骨髓衰竭、短暫性腦缺血發(fā)作、中風(fēng)和腎功能衰竭，導(dǎo)致出生后5年內(nèi)死亡。幼年期發(fā)病源于至少一個(gè)由于缺失、無(wú)意義或移碼突變引起的SMARCAL1空等位基因，SMARCAL1基因的無(wú)義、幀移位和剪接突變破壞了SNF2蛋白的正常結(jié)構(gòu)，從而產(chǎn)生截?cái)嗟牡鞍桩a(chǎn)物[5]，幼年發(fā)病形式源于SMARCAL1等位基因的錯(cuò)義突變，導(dǎo)致SMARCAL1蛋白的功能故障，大量的雙等位基因錯(cuò)義突變與輕微的臨床癥狀有關(guān)，如果對(duì)終末期腎病(ESRD)進(jìn)行治療，可以活到生命的第二和第三個(gè)十年。SIOD表型由輕到重不等[6-7]，輕度SIOD患者經(jīng)合理治療[8]可存活至成年，嚴(yán)重表型導(dǎo)致青少年患者死亡，最終發(fā)展為終末期腎病。

本例患者一開始因生長(zhǎng)發(fā)育矮小而就診，因父母家族無(wú)遺傳病史，故診療過(guò)程未引起足夠重視，此后患兒逐漸出現(xiàn)蛋白尿、水腫而就診，經(jīng)基因檢測(cè)而確診為SIOD，而SMARCAL1基因型[9-10]不能預(yù)測(cè)疾病的嚴(yán)重程度或結(jié)局，該患兒伴發(fā)低蛋白血癥、大量蛋白尿及高脂血癥，符合腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，SIOD的腎臟疾病是SIOD的另一個(gè)臨床顯著特征，可能是通過(guò)基因表達(dá)的改變引起的[11]。從目前文獻(xiàn)來(lái)看，SIOD預(yù)后不佳，臨床對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，容易發(fā)生漏診，多數(shù)患者晚期死于腎功能衰竭或者其他并發(fā)癥，如反復(fù)感染、中風(fēng)、腦梗死等。