段方見 ，石 鈺，謝 勤，雷 蕾，張建平，羅春梅

400037 重慶，陸軍軍醫(yī)大學(xué)(第三軍醫(yī)大學(xué))第二附屬醫(yī)院：骨科1，腎內(nèi)科2；400038 重慶，陸軍軍醫(yī)大學(xué)(第三軍醫(yī)大學(xué))：護(hù)理學(xué)院3，第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科4

近年來，我國(guó)的慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)發(fā)病率越來越高，其中進(jìn)展為終末期腎臟病的患病率已達(dá)442.13人/百萬[1]。慢性腎臟病進(jìn)展為終末期腎臟病將給患者帶來巨大挑戰(zhàn)，大多數(shù)終末期腎臟病患者需要長(zhǎng)期透析以維持生命，然而每種透析方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，患者長(zhǎng)期面臨財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)、生活質(zhì)量下降、健康狀況惡化及日常生活習(xí)慣的改變等一系列困難[2-3]。美國(guó)及歐洲的透析指南[4-6]建議患者應(yīng)參與治療決策，以選擇最適合他們的透析治療方式。但由于缺乏透析準(zhǔn)備及沉重的透析治療負(fù)擔(dān)使患者不確定選擇何種透析方式，面臨決策沖突[7]。國(guó)外研究表明患者通過自主學(xué)習(xí)患者決策輔助工具(patient decision aids，PDA)可促進(jìn)其參與治療決策、減少?zèng)Q策沖突，并有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)患共享決策(shared decision making，SDM)[8]。然而，東亞傳統(tǒng)的家長(zhǎng)式醫(yī)患關(guān)系和我國(guó)CKD患者較低的教育水平可能會(huì)影響患者對(duì)PDA的有效運(yùn)用[9-10]。既往研究表明，由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行決策輔導(dǎo)可幫助患者理解治療方案、促進(jìn)其參與決策、減少?zèng)Q策沖突[11-12]。本研究擬比較護(hù)士使用PDA進(jìn)行決策輔導(dǎo)的SDM干預(yù)與常規(guī)透析前教育對(duì)終末期腎臟病患者治療決策的效果差異，為提高終末期腎臟病患者的透析決策質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入2021年10-12月在重慶市4家三甲醫(yī)院(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院、重慶市第四人民醫(yī)院、陸軍特色醫(yī)學(xué)中心、陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院)住院的腎內(nèi)科終末期腎臟病患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②診斷為慢性腎臟病5期的患者，即腎小球?yàn)V過率≤15 mL/(min·1.73 m2)；③以前未接受過任何形式的腎臟替代治療；④自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者在基線調(diào)查時(shí)已確定治療方案，即決策沖突量表(Decisional Conflict Scale，DCS)得分低于25；②認(rèn)知和交流障礙；③合并重大疾病且無行為能力。

1.2 樣本量估算

評(píng)價(jià)共享決策干預(yù)效果的重要指標(biāo)是決策沖突量表的分?jǐn)?shù)變化。根據(jù)SUBRAMANIAN等[13]發(fā)表的一篇共享決策干預(yù)研究，使用德國(guó)杜塞爾多夫大學(xué)開發(fā)的G*power軟件計(jì)算樣本量。該研究中干預(yù)組決策沖突得分為(29.1±13.7)，對(duì)照組決策沖突得分為(42.5±17.1)，取第Ⅰ類錯(cuò)誤概率(α雙側(cè))：α=0.05，檢驗(yàn)效能(1-β)=0.90；計(jì)算出每組至少需要30例，考慮10%的失訪率，最終確定總樣本量66例，每組各需33例。

1.3 干預(yù)步驟

本研究為隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，對(duì)患者、醫(yī)師和護(hù)士未設(shè)盲。腎內(nèi)科醫(yī)師對(duì)入院患者進(jìn)行篩選，并將符合條件的患者轉(zhuǎn)介給其中1名護(hù)士，該護(hù)士向患者解釋了研究的目的、程序、風(fēng)險(xiǎn)和益處以及參與者的權(quán)利，然后患者簽署了知情同意書。按照區(qū)組隨機(jī)方法進(jìn)行分組，區(qū)組長(zhǎng)度為4，1名不了解本實(shí)驗(yàn)的研究助理采用計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)序列確定6種組合的順序，根據(jù)排列的組合將納入患者以1∶1的比例隨機(jī)分配至2組。所有研究對(duì)象完成基線調(diào)查資料后，打開1個(gè)密封的不透明隨機(jī)化信封，告知他們分配至干預(yù)組或?qū)φ战M。干預(yù)組由1名接受過培訓(xùn)的護(hù)士使用PDA進(jìn)行決策輔導(dǎo)，對(duì)照組則給予常規(guī)透析前教育，基線調(diào)查資料包含一般資料調(diào)查表和決策沖突量表。

SDM干預(yù)在與病房分開的評(píng)估室中獨(dú)立進(jìn)行，且干預(yù)組與對(duì)照組患者不在同一房間，以最大程度減少組間的干預(yù)污染。接受干預(yù)后，研究對(duì)象返回病房，與其醫(yī)師討論透析治療方案。研究對(duì)象在干預(yù)后1周完成1份評(píng)估資料，評(píng)估資料包含決策沖突量表、治療選擇問卷、醫(yī)院焦慮抑郁量表、決策準(zhǔn)備量表；透析后3個(gè)月患者完成SF-36量表和決策后悔量表，SF-36量表和決策后悔量表由研究者通過電話對(duì)每位患者逐一問題詢問。本研究經(jīng)陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2019-藥第067-01)。

1.4 共享決策干預(yù)設(shè)計(jì)

PDA是一種通過明確決策、提供有關(guān)選項(xiàng)和相關(guān)利益/危害的信息以及幫助澄清決策與個(gè)人價(jià)值觀之間的一致性來支持患者的干預(yù)工具。本研究根據(jù)患者決策輔助工具國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)[14-15]，運(yùn)用德爾菲方法開發(fā)了PDA小冊(cè)子。在2021年7-9月，邀請(qǐng)13名腎內(nèi)科專家和共享決策專家進(jìn)行了2輪德爾菲函詢，以確定PDA的范圍和目的，然后基于最新的高質(zhì)量循證證據(jù)編寫PDA的內(nèi)容，最后于2021年9月在患者和臨床醫(yī)師中進(jìn)行試點(diǎn)測(cè)試，以評(píng)價(jià)PDA的可理解性、可接受性和可用性。PDA包含文字、圖片和選項(xiàng)網(wǎng)格，涉及以下幾個(gè)方面：介紹終末期腎臟病的癥狀、原因和治療；血液透析和腹膜透析治療方案的內(nèi)容、效果、費(fèi)用、益處、風(fēng)險(xiǎn)、轉(zhuǎn)換選擇及潛在生活方式改變的信息比較；價(jià)值澄清練習(xí)；決策參與過程指導(dǎo)包括與家屬和醫(yī)師的溝通。

決策輔導(dǎo)由護(hù)士兼任的決策導(dǎo)師完成，每個(gè)醫(yī)院的決策導(dǎo)師接受了溝通課程的統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)課程以三步談話模式為中心，包含團(tuán)隊(duì)談話、選項(xiàng)談話和決策談話[16]。團(tuán)隊(duì)談話強(qiáng)調(diào)在患者意識(shí)到選擇時(shí)為他們提供信息支持，選項(xiàng)談話是運(yùn)用循證證據(jù)為患者比較治療方案，決策談話是護(hù)士運(yùn)用專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)幫助患者在知情的情況下做出決策。決策導(dǎo)師使用PDA為患者進(jìn)行30 min的決策輔導(dǎo)，幫助患者理解思考治療方案，探索并澄清價(jià)值觀和偏好，提高決策準(zhǔn)備水平。對(duì)照組由護(hù)士進(jìn)行透析前常規(guī)護(hù)理宣教。

1.5 測(cè)評(píng)工具

1.5.1 一般資料調(diào)查表 自制一般資料調(diào)查表，包括患者年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、工作狀況等。

1.5.2 決策沖突量表(DCS) O’Connor編制的決策沖突量表用于評(píng)估患者對(duì)健康相關(guān)決策過程的不確定性看法。其內(nèi)容包括知情和價(jià)值觀、支持、不確定性和有效性決策3個(gè)維度，14個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分法來回答每個(gè)條目。每個(gè)維度或子量表中，首先將條目得分相加，除以條目數(shù)，再乘以25。總分范圍為0～100。<25分表示無決策沖突，>37.5分表示決策延遲或?qū)?zhí)行決策感到不確定。采用香港學(xué)者LAM等[17]修訂的DCS，其可靠性和有效性已得到證實(shí)。

1.5.3 醫(yī)院焦慮和抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS) 醫(yī)院焦慮和抑郁量表用于評(píng)估焦慮和抑郁的嚴(yán)重程度，中文版醫(yī)院焦慮抑郁量表已在住院患者中廣泛運(yùn)用[18]。

1.5.4 決策準(zhǔn)備量表(Preparation Decision Making，PrepDM) 決策準(zhǔn)備量表用于評(píng)估患者感知決策輔助工具的有效性和決策輔助工具在決策過程中幫助患者與醫(yī)務(wù)人員溝通的準(zhǔn)備度。該量表包含10個(gè)項(xiàng)目，受訪者被要求以李克特5級(jí)評(píng)分法回答，范圍從“完全沒有”(1分)到“很多”(5分)。將項(xiàng)目原始分?jǐn)?shù)相加并以0～100分表示。分?jǐn)?shù)越高，決策準(zhǔn)備水平越高。中文版決策準(zhǔn)備量表已在原發(fā)性肝癌患者中進(jìn)行了驗(yàn)證，顯示具有良好的信效度[19]。

1.5.5 SF-36量表 健康相關(guān)生活質(zhì)量使用SF-36量表進(jìn)行評(píng)估，SF-36量表包含了8個(gè)維度，分為2個(gè)分量域：SF-36生理總評(píng)分(physical component score，PCS)和SF-36心理總評(píng)分(mental component score，MCS)。2020年羅紀(jì)聰?shù)萚20]將SF-36量表用于腹膜透析患者并進(jìn)行了信效度檢驗(yàn)。

1.5.6 決策后悔量表(Decision Regret Scale，DRS) 使用決策后悔量表評(píng)估患者對(duì)透析選擇的后悔程度。0分表示不后悔，100分表示很懊悔。陳芳等[21]漢化了該量表并在面部美容手術(shù)患者中應(yīng)用，具有良好的信效度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況

在篩選的133例受試者中，72例患者提供了書面知情同意書并被隨機(jī)分配到干預(yù)組和對(duì)照組，每組36例。對(duì)獲取的68例患者的完整數(shù)據(jù)進(jìn)行后測(cè)分析，受試者納入流程見圖1。兩組患者干預(yù)前的一般資料和決策沖突評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。

圖1 受試者納入流程圖

表1 兩組患者一般資料比較例(%)]

2.2 兩組患者干預(yù)后1周情況比較

干預(yù)后1周，干預(yù)組的決策沖突評(píng)分(z=-6.049，P<0.001)、焦慮評(píng)分(t=-2.898，P=0.005)顯著低于對(duì)照組，兩組抑郁評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)組的決策準(zhǔn)備評(píng)分顯著高于對(duì)照組(t=8.485，P<0.001)，見表2。干預(yù)后1周患者治療方式的選擇也存在變化，與對(duì)照組相比，干預(yù)組有更大比例的患者(63.64%vs31.43%)選擇腹膜透析，而選擇不確定的患者比例也更小(15.15%vs34.29%)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.271，P=0.026)，見表3。

表2 干預(yù)后1周兩組患者決策沖突、焦慮、抑郁、決策準(zhǔn)備量表評(píng)分比較[分,

表3 干預(yù)后1周兩組患者對(duì)透析模式選擇的偏好[例(%)]

2.3 兩組患者透析后3個(gè)月情況比較

透析后3個(gè)月，運(yùn)用SF-36評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量，干預(yù)組的生理總評(píng)分顯著高于對(duì)照組(t=3.024，P=0.004)，干預(yù)組的心理總評(píng)分高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)組決策后悔評(píng)分顯著低于對(duì)照組(t=-3.240，P=0.002)，見表4。

表4 透析后3個(gè)月兩組患者SF-36量表、決策后悔量表評(píng)分比較(分，x±s)

3 討論

3.1 共享決策干預(yù)能降低患者的決策沖突、提高決策準(zhǔn)備度、降低決策后悔

本研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)的透析前健康教育相比，護(hù)士運(yùn)用PDA進(jìn)行決策輔導(dǎo)可有效減輕患者的決策沖突、提高決策準(zhǔn)備度、降低決策后悔，這與以往的其他疾病共享決策干預(yù)研究結(jié)論相一致[8]。本研究中SDM干預(yù)模式是護(hù)士作為決策導(dǎo)師使用PDA手冊(cè)進(jìn)行決策輔導(dǎo)，該三步談話模式的決策輔導(dǎo)在其他疾病中已有報(bào)道[11]，而將決策輔導(dǎo)引入透析患者尚未在臨床實(shí)施。國(guó)內(nèi)大多數(shù)患者對(duì)于治療方式的選擇仍然依賴于醫(yī)師意見，較少表達(dá)自我意愿，沒有意識(shí)到參與治療方式選擇。在本研究中，決策導(dǎo)師不僅向患者詳細(xì)、無偏見比較治療方案間的優(yōu)缺點(diǎn)，指導(dǎo)患者分析個(gè)人的治療偏好，還支持患者參與透析決策，鼓勵(lì)其與醫(yī)師積極溝通并表達(dá)個(gè)人的價(jià)值觀和偏好，患者對(duì)各種透析方式的利弊認(rèn)識(shí)更清晰，對(duì)透析有了更現(xiàn)實(shí)的期望，有助于患者做出更現(xiàn)實(shí)謹(jǐn)慎的決定，有利于降低患者的決策沖突，提高了患者的決策準(zhǔn)備度，降低決策后悔。

3.2 共享決策干預(yù)可改善患者焦慮

研究結(jié)果表明，SDM干預(yù)后患者的焦慮水平顯著下降。已有研究表明慢性腎臟病患者存在較高的焦慮和抑郁水平[22-23]，而進(jìn)展至終末期腎臟病的患者還面臨復(fù)雜的透析治療，擔(dān)憂透析后的軀體癥狀負(fù)擔(dān)、財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)、生活質(zhì)量下降及生活方式的改變，這些擔(dān)憂加劇了患者的焦慮。本研究遵循“以患者為中心”的理念，為患者提供符合其需求的透析治療知識(shí)，在SDM干預(yù)中由護(hù)士面對(duì)面地進(jìn)行決策輔導(dǎo)，幫助患者制定應(yīng)對(duì)透析后生活方式改變的個(gè)性化策略，有效減輕了透析前患者的焦慮水平。

3.3 共享決策干預(yù)可促進(jìn)患者做出最佳透析選擇

干預(yù)組患者選擇不確定的比例更低，且有更多患者選擇腹膜透析。有研究顯示，與在醫(yī)院進(jìn)行血液透析相比，居家腹膜透析的患者具有更大的獨(dú)立性和治療靈活性[24]，且腹膜透析的花費(fèi)更低[25]。美國(guó)衛(wèi)生與公眾服務(wù)部于2019年啟動(dòng)了“推進(jìn)美國(guó)腎臟健康倡議”，大力倡導(dǎo)推動(dòng)居家腹膜透析[26]。然而全世界的腹膜透析推廣率仍然較低[27]，這可能與慢性腎臟病患者對(duì)自身疾病治療的知曉率低有關(guān)，大多數(shù)慢性腎臟病患者的健康素養(yǎng)有限，患者通常只了解血液透析，對(duì)腹膜透析知之甚少[28]。本研究在開發(fā)PDA時(shí)運(yùn)用了選項(xiàng)網(wǎng)格進(jìn)行治療方案的比較[29]，為患者提供無偏見的透析方案信息，同時(shí)輔導(dǎo)患者厘清個(gè)人意愿及價(jià)值觀，有助于患者在充分權(quán)衡透析方式的利弊后做出最佳的選擇，降低了選擇不確定的比例，同時(shí)也提高了腹膜透析的比例。

3.4 共享決策干預(yù)有益于患者透析后的生理健康

本研究發(fā)現(xiàn)，接受SDM干預(yù)的患者在開始透析后3個(gè)月的生活質(zhì)量(SF-36)中生理總評(píng)分顯著高于對(duì)照組。以往的研究顯示腹膜透析患者的生活質(zhì)量更高[30]，在本研究的電話隨訪中發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組生理總評(píng)分較低可能是由于對(duì)照組選擇血液透析的患者較多，血液透析患者描述在透析時(shí)要經(jīng)歷扎針疼痛、固定的透析地點(diǎn)和時(shí)間[31]，這些影響了患者的日常工作和生活，降低了對(duì)照組的生理總評(píng)分。兩組患者心理總評(píng)分無顯著差異，可能是由于隨訪樣本量較少，未能觀察到心理健康的差異，這有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，SDM干預(yù)可顯著降低終末期腎臟病患者的透析治療決策沖突，提高決策準(zhǔn)備，減輕其焦慮水平，有助于更均衡的考慮透析模式的選擇，并且在透析后生理健康狀況更好，決策后悔水平更低。該SDM干預(yù)模式有利于提高終末期腎臟病患者的透析決策質(zhì)量。本研究由于研究條件的限制，樣本量相對(duì)較小，研究結(jié)果僅基于患者的報(bào)告，未將患者與醫(yī)師的決策談話過程進(jìn)行直接觀察記錄，可能降低了現(xiàn)有結(jié)果的解釋說服力。因此，為進(jìn)一步證實(shí)共享決策干預(yù)的效果，未來可考慮加大樣本量并將醫(yī)患決策談話進(jìn)行音視頻記錄，以更直接有效地觀察分析干預(yù)結(jié)果。

志謝衷心感謝重慶市第四人民醫(yī)院高英、王芳、張繼維老師和陸軍特色醫(yī)學(xué)中心蔡明玉老師為研究的實(shí)施和數(shù)據(jù)采集提供幫助