舒寧波，何修運(yùn)，蒯春玲，繆迎霞

白內(nèi)障好發(fā)于中老年群體，系由遺傳、老化、局部營養(yǎng)障礙、免疫及代謝異常等各類原因所引起晶狀體蛋白變性所致晶狀體渾濁現(xiàn)象[1]，屬常見致盲性眼病[2]。白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)是治療白內(nèi)障的常用手段，已從單純復(fù)明發(fā)展為兼具矯正屈光不正的功能性手術(shù)類型，隨此類手術(shù)指征的不斷拓寬，白內(nèi)障合并癥、各類并發(fā)癥病人日益增多[3]。但現(xiàn)有圍術(shù)期護(hù)理模式缺乏針對(duì)性，多注重術(shù)中護(hù)理配合，難以滿足病人個(gè)體差異性、針對(duì)性照護(hù)需求，導(dǎo)致病人術(shù)前等候時(shí)間長，疾病不確定感增加，常伴不同程度焦慮、抑郁表現(xiàn)，對(duì)其術(shù)后康復(fù)效果產(chǎn)生影響[4]。而路徑式精細(xì)化護(hù)理是以促進(jìn)病人康復(fù)、提高護(hù)理質(zhì)量為目的，優(yōu)化圍術(shù)期流程管理，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)，同時(shí)滿足成本-效益規(guī)律的管理式照護(hù)模式，以病人住院時(shí)間為路徑式護(hù)理路線，通過圖表形式精細(xì)化每項(xiàng)護(hù)理措施及方案，確保護(hù)理流程高效、有效、準(zhǔn)確開展[5]。較傳統(tǒng)護(hù)理方式而言，路徑式精細(xì)化護(hù)理遵循護(hù)理路徑及流程，關(guān)注護(hù)理過程各環(huán)節(jié)的有序開展，減少無效護(hù)理行為，具有高品質(zhì)、高效率、低成本的特點(diǎn)，同時(shí)可實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控與評(píng)價(jià)，可更好推動(dòng)臨床護(hù)理工作的開展[6]。本研究旨在探究路徑式精細(xì)化護(hù)理模式在白內(nèi)障圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果，以期為優(yōu)化白內(nèi)障圍術(shù)期護(hù)理流程、改善護(hù)理質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年9月—2019年1月未開展路徑式精細(xì)化護(hù)理模式前應(yīng)用圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理的白內(nèi)障手術(shù)病人50例作為對(duì)照組，按1∶1比例選取2019年2月—2020年8月構(gòu)建路徑式精細(xì)化護(hù)理模式后應(yīng)用該模式護(hù)理的白內(nèi)障手術(shù)病人50例作為觀察組。入選標(biāo)準(zhǔn)：滿足白內(nèi)障診斷條件[7]；符合白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)指征[8]；病情穩(wěn)定、病人配合、意識(shí)清楚；非文盲；已配合完成各量表調(diào)查；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重聽力或智能障礙；無法正常溝通、交流；嚴(yán)重心腦血管疾?。恍母文I肺器質(zhì)性功能障礙；全身惡性腫瘤；存在手術(shù)禁忌；臨床資料不全。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批。兩組病人性別、年齡、晶狀體核硬度分級(jí)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組采用圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理。①術(shù)前護(hù)理：完善術(shù)前檢查，合并基礎(chǔ)疾病者諸如高血壓、糖尿病等在疾病控制穩(wěn)定后手術(shù)；術(shù)前進(jìn)行個(gè)人衛(wèi)生清潔；手術(shù)日正常進(jìn)食，術(shù)前按手術(shù)室要求著裝，排空大小便。②術(shù)中護(hù)理：告知病人勿打噴嚏或咳嗽導(dǎo)致眼壓上升，若有需求及時(shí)告知醫(yī)師；術(shù)中任何不適均匯報(bào)醫(yī)生，勿擅自干擾手術(shù)操作；手術(shù)過程勿移動(dòng)頭部。③術(shù)后護(hù)理：去枕平臥至少1 h，避免過度低頭、揉眼或擠眼；若術(shù)后眼部有劇烈疼痛感或惡心、嘔吐等現(xiàn)象立即報(bào)告醫(yī)師；術(shù)后進(jìn)食柔軟、易消化食物，忌辛辣、刺激，保持大便通暢，勿用力解大便；日?；顒?dòng)需家屬陪同，避免跌倒或碰撞；遵醫(yī)囑換藥；進(jìn)行常規(guī)出院指導(dǎo)[9]。

觀察組采用圍術(shù)期路徑式精細(xì)化護(hù)理模式。成立路徑式精細(xì)化護(hù)理小組。組員6人，分別為眼科手術(shù)室、眼科病房，選擇有豐富經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)生及護(hù)士組建護(hù)理小組，由護(hù)士長擔(dān)任組長，總結(jié)現(xiàn)有圍術(shù)期護(hù)理存在的不足，包括白內(nèi)障手術(shù)相關(guān)知識(shí)知曉率低，圍術(shù)期宣教內(nèi)容單一、針對(duì)性差；護(hù)士專業(yè)知識(shí)欠缺，無法針對(duì)個(gè)體答疑，病人等候期焦慮、抑郁、手術(shù)排序不合理等。針對(duì)以上問題制訂路徑式精細(xì)化護(hù)理模式，優(yōu)化白內(nèi)障手術(shù)病人路徑護(hù)理表，按住院時(shí)間制訂路徑式精細(xì)化護(hù)理方案，具體護(hù)理流程見表2，正式開展前對(duì)每位小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，使其熟練掌握、理解路徑式精細(xì)化護(hù)理內(nèi)容及方法。

表2 白內(nèi)障圍術(shù)期路徑式精細(xì)化護(hù)理流程表

1.3 觀察指標(biāo) ①住院時(shí)間。②心理狀態(tài)：住院日及出院日采用抑郁自評(píng)量表(SDS)[10]及焦慮自評(píng)量表(SAS)[11]對(duì)病人心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，SDS表用于評(píng)定抑郁癥狀出現(xiàn)的頻率，共20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分，1分表示無或很少時(shí)間有抑郁感受，4分代表大部分時(shí)間均有抑郁感，SDS評(píng)分>53分表示存在抑郁，分?jǐn)?shù)越高表示抑郁程度越重。SAS表用于評(píng)定焦慮癥狀出現(xiàn)的頻度，含20個(gè)條目，4級(jí)評(píng)分，1分表示無或很少，4分代表絕大多數(shù)時(shí)候有，SAS表評(píng)分>50分代表存在焦慮，超過50分后評(píng)分越高代表焦慮程度越高。③并發(fā)癥發(fā)生率：并發(fā)癥包括術(shù)后感染、一過性眼壓升高、角膜水腫、前房滲出。④護(hù)理滿意率：由醫(yī)院自行設(shè)計(jì)滿意度調(diào)查問卷，由出院當(dāng)日評(píng)定，內(nèi)容包括入院宣教、用藥指導(dǎo)、手術(shù)流程、手術(shù)效果、視覺質(zhì)量、醫(yī)生工作、護(hù)士工作7項(xiàng)，0分代表不滿意，1分代表滿意。

2 結(jié)果

表3 兩組病人住院時(shí)間及住院日、出院日心理評(píng)分比較

表4 兩組病人并發(fā)癥總發(fā)生率比較

表5 兩組病人護(hù)理滿意率比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 圍術(shù)期路徑式精細(xì)化護(hù)理模式有助于縮短住院時(shí)間、改善心理狀態(tài) 本研究中觀察組病人住院時(shí)間較對(duì)照組更短，出院日SAS評(píng)分、SDS評(píng)分較對(duì)照組更低，提示圍術(shù)期路徑式精細(xì)化護(hù)理模式有助于縮短住院時(shí)間、改善心理狀態(tài)。分析原因：精細(xì)化護(hù)理屬全新模式，強(qiáng)調(diào)細(xì)節(jié)化護(hù)理，堅(jiān)持以人為本，將護(hù)理內(nèi)容責(zé)任具象化、明確化，圍繞精、細(xì)、嚴(yán)、準(zhǔn)等展開，強(qiáng)調(diào)以病人為中心，倡導(dǎo)護(hù)理人員主動(dòng)服務(wù)病人[12]。臨床路徑則為根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的路徑式護(hù)理方式，通過護(hù)理專家歸納總結(jié)各流程護(hù)理內(nèi)容，制定疾病對(duì)應(yīng)護(hù)理路徑單，為病人開展系統(tǒng)化的治療及護(hù)理工作[13]。但常規(guī)臨床護(hù)理路徑相對(duì)籠統(tǒng)，往往缺乏針對(duì)性[14]。圍術(shù)期路徑式精細(xì)化護(hù)理模式是將精細(xì)化護(hù)理、路徑式、圍術(shù)期結(jié)合的新型護(hù)理模式，即強(qiáng)調(diào)將精細(xì)化護(hù)理貫穿至臨床路徑整個(gè)過程，較常規(guī)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)制定的一體化護(hù)理路徑單更具針對(duì)性。此外，白內(nèi)障病人患病后常因視功能受到影響產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，同時(shí)疾病治療及預(yù)后的不可預(yù)測進(jìn)一步加重病人以上顧慮，導(dǎo)致大部分病人普遍存在不同程度的焦慮及抑郁情緒，而此種負(fù)性情緒影響病人心理調(diào)節(jié)及適應(yīng)能力，對(duì)身心健康可能造成一定的負(fù)面影響[15]。故在臨床工作中必須重視改善白內(nèi)障病人負(fù)面情緒。本研究中應(yīng)用常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理的對(duì)照組僅給予一般健康宣教，而應(yīng)用圍術(shù)期路徑式精細(xì)化護(hù)理模式的觀察組病人強(qiáng)調(diào)針對(duì)性、分階段的健康教育及心理干預(yù)，首先通過加深病人對(duì)疾病的認(rèn)知，減少其不確定感。其次，通過心理疏導(dǎo)，安撫其不良情緒，告知手術(shù)治療的有效性，減輕其焦慮，使病人充分了解自身疾病，解答其疑慮，直接幫助其降低不確定感，減輕其心理壓力，并提高治療的配合度。

3.2 圍術(shù)期路徑式精細(xì)化護(hù)理模式有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率 本研究中觀察組病人并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示圍術(shù)期路徑式精細(xì)化護(hù)理模式有助于降低并發(fā)癥總發(fā)生率。圍術(shù)期路徑式精細(xì)化護(hù)理模式已經(jīng)在兒科及腦血管疾病病人中得到廣泛應(yīng)用[16-17]。該護(hù)理模式通過總結(jié)現(xiàn)有圍術(shù)期護(hù)理中存在的各種問題，尤其是引發(fā)并發(fā)癥的各種原因后優(yōu)化手術(shù)流程，制定針對(duì)性路徑表，將精細(xì)化護(hù)理貫穿整個(gè)護(hù)理路徑中，提高了護(hù)理的有效性以及針對(duì)性[18]。在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)下，根據(jù)病人不同需求及特點(diǎn)做到精細(xì)化護(hù)理，從病人實(shí)際情況出發(fā)，更利于應(yīng)對(duì)復(fù)雜情況病人[19]。同時(shí)在安排接送順序時(shí)充分考慮不同病人的特殊情況，將復(fù)雜病人與單純白內(nèi)障病人交叉接送，大幅降低了交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 圍術(shù)期路徑式精細(xì)化護(hù)理模式有助于提升護(hù)理滿意率 本研究中觀察組的入院宣教、用藥指導(dǎo)、手術(shù)流程、手術(shù)效果、視覺質(zhì)量、醫(yī)生工作、護(hù)士工作7項(xiàng)滿意率均高于對(duì)照組，提示圍術(shù)期路徑式精細(xì)化護(hù)理模式有助于提升護(hù)理滿意率。分析原因：將精細(xì)化護(hù)理與圍術(shù)期路徑式護(hù)理結(jié)合，依據(jù)病人個(gè)體差異性需求改善護(hù)理流程管理，針對(duì)性更強(qiáng)；對(duì)存在合并癥或散瞳困難的病人進(jìn)行標(biāo)記，并提前告知散瞳時(shí)間可能延長，有序安排手術(shù)順序，更能得到病人及家屬理解配合，有助于手術(shù)的有序開展；在臨床護(hù)理工作中嚴(yán)格根據(jù)病人實(shí)際情況開展精細(xì)化護(hù)理，并及時(shí)與病人溝通交流，取得其配合，可在優(yōu)化護(hù)理程序的同時(shí)提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)病人早期康復(fù)[20]。

綜上所述，圍術(shù)期路徑式精細(xì)化護(hù)理模式有助于縮短白內(nèi)障病人住院時(shí)間、降低并發(fā)癥總發(fā)生率、改善其心理狀態(tài)并提升病人對(duì)于護(hù)理工作的滿意程度。但由于本研究樣本量有限，且為回顧性研究，存在一定的局限性，對(duì)該護(hù)理模式是否可推廣于白內(nèi)障手術(shù)病人有待進(jìn)一步擴(kuò)充樣本數(shù)量進(jìn)行多中心、大樣本研究論證。