楊嬌嬌，李翊瀾，彭麗麗，李澳琪

老年癡呆病人因認(rèn)知功能下降、執(zhí)行功能障礙及消化系統(tǒng)功能生理性退化等，常出現(xiàn)不同程度的異常進(jìn)食行為，即病人從餐具中獲得食物、將食物送進(jìn)嘴里、嚼或咽過程中存在異常表現(xiàn)[1-2]。異常進(jìn)食行為在老年癡呆病人中普遍存在，尤其在長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)中約70%病人有異常進(jìn)食行為[3-4]。老年癡呆病人異常進(jìn)食行為會(huì)導(dǎo)致其機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不佳、生活質(zhì)量下降、住院次數(shù)及死亡概率增加，同時(shí)也增加了護(hù)理人員的照護(hù)難度[5-7]。癡呆需求代償行為(need-driven dementia compromised behavior,NDB)理論認(rèn)為，老年癡呆病人的異常行為是其內(nèi)在需要的外在表現(xiàn)，一旦內(nèi)在需要被滿足，其“問題”行為可得以改善[8]。研究指出，老年癡呆病人異常進(jìn)食行為與其認(rèn)知能力受損、無法表達(dá)及自主決定食物、心理情感、居住環(huán)境、同照顧者的互動(dòng)交往、個(gè)人生活習(xí)慣等原因密切相關(guān)[9-10]。當(dāng)前對(duì)老年癡呆病人異常進(jìn)食行為問題的研究重點(diǎn)是通過提高病人認(rèn)知功能繼而改善其進(jìn)食能力，尚缺乏滿足病人自身需求來改善其進(jìn)食能力的研究。因此，本研究以NDB理論為依據(jù)，以引起老年癡呆病人異常進(jìn)食相關(guān)因素為切入點(diǎn)，為改善老年癡呆病人進(jìn)食行為提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021年6月—2021年12月入住長(zhǎng)沙市某一養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的84例老年癡呆病人作為研究對(duì)象，將居住在該養(yǎng)老院A、B兩院區(qū)的84例研究對(duì)象分為觀察組和對(duì)照組各42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為老年癡呆，包含阿爾茨海默病及其他類型的老年癡呆病人；②簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(Minin Mental State Examination，MMSE)評(píng)分文盲為24分及以下，小學(xué)及以上文化程度為26分及以下；③經(jīng)口進(jìn)食；④存在異常進(jìn)食行為；⑤年齡60歲及以上；⑥病人監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他類型精神疾病的診斷者；②處于重大軀體疾病的急性期或病情不穩(wěn)定者；③無活動(dòng)能力者。干預(yù)過程中對(duì)照組樣本脫落2例，最終觀察組42例，對(duì)照組40例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組接受常規(guī)進(jìn)食護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上增加基于NDB理論的干預(yù)。具體如下。

1.2.1 成立干預(yù)小組 ①1名?？漆t(yī)生、3名護(hù)理專家(包括1名主管護(hù)師、2名護(hù)師)和1名營(yíng)養(yǎng)師共同制訂干預(yù)方案，并進(jìn)行人員培訓(xùn)。②2名護(hù)師及其他護(hù)士負(fù)責(zé)監(jiān)測(cè)生命體征、用藥等護(hù)理。③經(jīng)培訓(xùn)且考核合格后的護(hù)理員負(fù)責(zé)具體干預(yù)內(nèi)容的實(shí)施。④2名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)且不清楚研究對(duì)象分組的研究生負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集。⑤1名主管護(hù)師負(fù)責(zé)監(jiān)督和管理日常護(hù)理活動(dòng)、干預(yù)方案實(shí)施及數(shù)據(jù)收集過程。

1.2.2 干預(yù)前準(zhǔn)備 ①人員培訓(xùn)：對(duì)護(hù)理員進(jìn)行飲食護(hù)理、生活起居護(hù)理、日?；顒?dòng)護(hù)理、溝通技巧等方面的指導(dǎo)，使其具備引導(dǎo)病人參與干預(yù)活動(dòng)的能力、掌握干預(yù)時(shí)的注意事項(xiàng)。②環(huán)境準(zhǔn)備：按要求改進(jìn)廚房、餐廳和活動(dòng)區(qū)的環(huán)境和設(shè)置。③基線評(píng)估：由2名研究生收集研究對(duì)象基線資料。

1.2.3 干預(yù)過程 對(duì)照組：①根據(jù)病人病情及飲食習(xí)慣對(duì)食物進(jìn)行合理搭配和烹飪，每日采用不同食譜，保證菜品種類豐富，能滿足不同病人的飲食習(xí)慣。②行動(dòng)不便導(dǎo)致進(jìn)食困難的病人由護(hù)理員輔助進(jìn)食。觀察組在對(duì)照組飲食護(hù)理的基礎(chǔ)上給予基于NDB理論的異常進(jìn)食行為干預(yù)，具體如下。

1.2.3.1 參與食材準(zhǔn)備工作 ①食材獲?。涸簝?nèi)設(shè)有蔬菜種植區(qū)，由4名護(hù)理員帶領(lǐng)約10例病人參與簡(jiǎn)單的蔬菜種植、培育和采摘，42例干預(yù)對(duì)象分4批開展活動(dòng)，平均每周2次，每次30～60 min。具體時(shí)間根據(jù)天氣情況靈活調(diào)整。②食物制作：做飯前由護(hù)理員引導(dǎo)病人一起準(zhǔn)備食材，主要包括擇菜、剝蒜、包餃子等易操作且無危險(xiǎn)性的工作，每例病人具體的工作內(nèi)容視其能力而定，平均每日2次、每次15～30 min。上述活動(dòng)均由護(hù)理員陪同，保證病人安全。

1.2.3.2 提供家庭餐廳情境 ①按照家居環(huán)境的布局，設(shè)置餐客廳，提供能容納4～6人大小的餐桌，病人集中到餐廳就餐，原則上不在房間用餐。②設(shè)置開放式廚房，使病人在大廳活動(dòng)時(shí)可全程了解食物烹飪過程，護(hù)理員為病人介紹食物的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值，引導(dǎo)其享受食物的色、香、味；引導(dǎo)病人回憶和介紹他(她)的烹飪方法。③餐廳使用色調(diào)柔和的暖色燈光，亮度以食物足夠清晰為宜；可以選擇病人喜愛和熟悉的餐具。④餐前10 min開始播放節(jié)奏舒緩流暢的輕音樂。⑤保持餐廳安靜，避免嘈雜。

1.2.3.3 引導(dǎo)進(jìn)食體驗(yàn)交流 ①餐前：進(jìn)餐時(shí)鼓勵(lì)有能力的病人自主進(jìn)食；安排固定的護(hù)理員與病人互動(dòng)交流，鼓勵(lì)其傾訴并耐心傾聽，每日1次，每次30 min。②餐中：由熟悉的護(hù)理員陪同病人一起進(jìn)餐；護(hù)理員應(yīng)了解病人的飲食偏好，尊重病人進(jìn)食習(xí)慣；鼓勵(lì)病人共同進(jìn)餐，加強(qiáng)病人之間的眼神交流。③餐后：引導(dǎo)病人講述餐桌故事；對(duì)進(jìn)餐過程中表現(xiàn)良好的病人進(jìn)行表揚(yáng)，鼓勵(lì)病人。

1.2.4 數(shù)據(jù)收集 2名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究生在不清楚研究對(duì)象分組情況下分別測(cè)量干預(yù)前和干預(yù)4周后兩組病人中文版愛丁堡癡呆進(jìn)食評(píng)估量表(the Edinburgh Feeding Evaluation in Dementiascale,EdFED)[11]評(píng)分、簡(jiǎn)體中文版進(jìn)食行為量表(Eating Behavior Scale,EBS)評(píng)分[12]和病人一次中餐的自主進(jìn)食時(shí)間。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 異常進(jìn)食行為程度 采用EdFED進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表由Watson[13]于1994年研制，中文版EdFED包括護(hù)理干預(yù)、進(jìn)食行為和進(jìn)食困難指征3個(gè)維度，共11個(gè)條目。各條目按病人進(jìn)食中發(fā)生異常行為的頻率評(píng)分，從不發(fā)生計(jì)0分、有時(shí)發(fā)生計(jì)1分、經(jīng)常發(fā)生計(jì)2分，總分22分，評(píng)分越高表示病人異常進(jìn)食行為程度越高。本中文版量表Cronbach′s α系數(shù)為0.90。

1.3.2 進(jìn)食能力 采用EBS進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表于1998年由Tully等[14]設(shè)計(jì)，用于評(píng)估老年癡呆病人進(jìn)食行為。簡(jiǎn)體中文版EBS包括開始進(jìn)食、保持注意力、定位食物、正確地使用合適的餐具、能夠咬或咀嚼和吞咽食物且不會(huì)發(fā)生嗆咳、結(jié)束進(jìn)食6種認(rèn)知相關(guān)進(jìn)食行為，共6個(gè)條目。各條目根據(jù)病人進(jìn)食過程所需幫助的類型評(píng)分，依賴計(jì)0分、身體接觸性幫助計(jì)1分、語言提示計(jì)2分、獨(dú)立計(jì)3分，總分18分，分?jǐn)?shù)越高病人獨(dú)立進(jìn)食能力越強(qiáng)，異常進(jìn)食行為水平越低。本簡(jiǎn)體中文版量表Cronbach′s α系數(shù)為0.842。

1.3.3 一次中餐進(jìn)食時(shí)間 為避免病人早、晚間因晝夜時(shí)間變化引起的情緒變化以及不同餐次可能造成的進(jìn)食時(shí)間不同而影響測(cè)量結(jié)果[15]，統(tǒng)一選擇中餐作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)為，在一次中餐中病人自主進(jìn)食第一口食物開始計(jì)時(shí)，病人放下餐具并不再自主進(jìn)食結(jié)束計(jì)時(shí)。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)前后EdFED評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后EBS評(píng)分比較 單位：分

表4 兩組病人干預(yù)前后自主進(jìn)食時(shí)間比較 單位：min

3 討論

本研究結(jié)果表明，基于NDB理論，通過滿足老年癡呆病人自身需求進(jìn)行干預(yù)，可有效減少其異常進(jìn)食行為的發(fā)生，并增加其自主進(jìn)食能力。

3.1 基于NDB理論的干預(yù)可減少老年癡呆病人異常進(jìn)食行為 干預(yù)4周后觀察組病人進(jìn)食行為、進(jìn)食困難指征、開始主動(dòng)進(jìn)食、保持注意力集中、準(zhǔn)確定位食物、正確使用餐具等指標(biāo)均改善，進(jìn)食嗆咳及結(jié)束用餐無明顯變化，這與李紅等[16]的研究結(jié)果相似。本研究為病人安排小組蔬菜種植、采摘和食物準(zhǔn)備，使病人在小組活動(dòng)過程中能增加與其他病人的交流，滿足其陪伴和交流的需要；病人親自參與食物獲取和制作過程，可消除其顧慮和懷疑，增加病人對(duì)食物的信任感，從而提高其進(jìn)食意愿；病人參與種植、培育和食物制作的過程也可提高其認(rèn)知功能，從而減少其異常進(jìn)食行為。老年癡呆病人希望陪伴的需要會(huì)通過異常的進(jìn)食行為表現(xiàn)出來，因此需及時(shí)滿足其情感需求[17]，增加護(hù)理人員在病人進(jìn)食期間的參與，適當(dāng)?shù)臏贤ê凸膭?lì)能改善病人的進(jìn)食行為。本研究安排固定的護(hù)理員陪伴病人、與其交流、進(jìn)餐，設(shè)置4～6人的餐桌讓多名病人和護(hù)理員同時(shí)進(jìn)餐，滿足病人陪伴、傾訴的和被關(guān)注的情感需求，喚起其積極情緒，使其更好地配合進(jìn)餐，減少其異常進(jìn)食行為。研究顯示，良好的就餐環(huán)境和舒緩的音樂可增加老年癡呆病人食物攝入量[18]。本研究中餐廳使用色調(diào)柔和的暖色燈光，進(jìn)餐前播放節(jié)奏舒緩流暢的輕音樂，保持餐廳安靜等，具有舒緩心情、增加食欲的作用。設(shè)置開放式廚房，病人在進(jìn)餐前即可看見食物制作過程以及聞到食物香味，使其在活動(dòng)時(shí)即處于食物的形、色、味和即將進(jìn)餐的心理暗示，促進(jìn)其胃酸、唾液等生理性的消化液增加[19]，增強(qiáng)病人食欲，減少其異常進(jìn)食行為。

3.2 基于NDB理論的干預(yù)可提高老年癡呆病人自主進(jìn)食能力 本研究結(jié)果顯示，基于NDB理論的進(jìn)食行為干預(yù)可減少老年癡呆病人進(jìn)食期間的護(hù)理干預(yù)及增加其自主進(jìn)食時(shí)間，表明本方案可有效提高病人的自主進(jìn)食能力，這與李紅等[16]的研究一致。研究證明日常生活功能鍛煉可明顯提升老年癡呆病人處理日常生活事務(wù)的行為能力[20]。本研究中護(hù)理員引導(dǎo)病人組隊(duì)參與蔬菜采摘、培育及食物加工制作，使其在活動(dòng)中鍛煉了日常生活活動(dòng)能力，且適量的軀體鍛煉能增加食欲，從而可增強(qiáng)病人自主進(jìn)食意愿和自主進(jìn)食能力。老年癡呆病人仍然有自我價(jià)值和被尊重的需求，幫助其安全、有尊嚴(yán)地完成進(jìn)食活動(dòng)，既可以滿足病人營(yíng)養(yǎng)攝取的基本生理需求，也可滿足其被尊重和實(shí)現(xiàn)自我能力的精神需求[17]。本研究在進(jìn)餐期間鼓勵(lì)、指導(dǎo)有肢體活動(dòng)功能的病人自己進(jìn)食，增加其自主進(jìn)食的信心，提高其自主進(jìn)食能力。

4 小結(jié)

綜上所述，基于NDB理論對(duì)老年癡呆病人異常進(jìn)食行為進(jìn)行干預(yù)，可有效減少其異常進(jìn)食行為、提高其自主進(jìn)食能力。提示長(zhǎng)期養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在以后的工作中，對(duì)病人的生活環(huán)境進(jìn)行家庭化、舒適化改造，優(yōu)化病人居住環(huán)境；加強(qiáng)護(hù)理人員綜合素質(zhì)培訓(xùn)，如護(hù)理技能、康復(fù)技能、溝通技巧等培訓(xùn)，提高其護(hù)理能力和人文關(guān)懷能力，從多方面切實(shí)提高病人食物攝取能力和減少其進(jìn)食困難。