曾 超，王富蘭，羅月英，秦 紅，胡 燕，程 佳，張 榆

宮頸癌是全世界第四大危害女性健康的惡性腫瘤，每年有超過(guò)50萬(wàn)婦女診斷出宮頸癌[1]。手術(shù)治療是宮頸癌的主要治療方式。手術(shù)切除子宮對(duì)病人的生理產(chǎn)生極大的影響，且術(shù)后并發(fā)癥[2]如尿潴留、淋巴囊腫、絕經(jīng)綜合征等還會(huì)引起病人焦慮、抑郁等負(fù)性情緒出現(xiàn)[3]。這種負(fù)性情緒不僅會(huì)影響病人生活質(zhì)量，還對(duì)病人治療的依從性及遠(yuǎn)期康復(fù)產(chǎn)生極大的影響[4]。因此，在癌癥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上增加一些補(bǔ)充替代治療就顯得尤為重要[5]。有研究指出音樂(lè)治療是一種新興的集音樂(lè)、醫(yī)學(xué)和心理為一體的補(bǔ)充替代治療，在癌癥病人中易被接受[6]。該治療已被廣泛應(yīng)用于發(fā)達(dá)國(guó)家中的癌癥治療及護(hù)理領(lǐng)域，并能有效改善病人的焦慮抑郁等負(fù)性情緒，有利于病人的身心康復(fù)[7]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)最早由丹麥外科醫(yī)生Kehlet[8]提出，即以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，經(jīng)多學(xué)科合作，通過(guò)緩解病人圍術(shù)期各種應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間及促進(jìn)康復(fù)的目的[9]。研究表明，應(yīng)用ERAS理念不僅能促進(jìn)病人身體康復(fù)，還能減輕病人心理應(yīng)激反應(yīng)，從而有利于其身心康復(fù)[10]。為緩解宮頸癌圍術(shù)期病人的焦慮、抑郁情緒，促進(jìn)其身心康復(fù)。本研究將基于ERAS理念的音樂(lè)治療應(yīng)用于宮頸癌圍術(shù)期病人，取得了良好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選取重慶市某三級(jí)甲等醫(yī)院從2021年11月—2022年4月擬行腹腔鏡下廣泛全子宮切除手術(shù)的60例病人為研究對(duì)象。將2021年11月—2022年1月選取的30例病人設(shè)為對(duì)照組，將2022年2月—2022年4月選取的30例病人設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理活體組織檢查確診為宮頸癌并擬行腹腔鏡下廣泛全子宮切除手術(shù)；②意識(shí)清楚，可正常交流；③年齡18～70歲，愿意參加本研究，并簽署知情同意書。排除合并有其他嚴(yán)重精神障礙性疾病如認(rèn)知障礙、溝通障礙。兩組病人年齡、文化程度、醫(yī)保類型、疾病分類與臨床分期等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組實(shí)施圍術(shù)期護(hù)理常規(guī)。由主管護(hù)士向病人行圍術(shù)期健康宣教，內(nèi)容包括疾病知識(shí)、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合、術(shù)后注意事項(xiàng)、康復(fù)活動(dòng)鍛煉，同時(shí)做好病人圍術(shù)期的心理護(hù)理。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施基于ERAS理念下的音樂(lè)治療，具體如下。

1.2.1 成立研究小組 由護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，建立以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科音樂(lè)治療團(tuán)隊(duì)，成員包括護(hù)士長(zhǎng)2人、主管護(hù)師3人、護(hù)師2人、音樂(lè)治療師1人、心理治療師1人；護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)完成前期的文獻(xiàn)檢索、基線調(diào)查、方案制訂。主管護(hù)師負(fù)責(zé)方案的實(shí)施，護(hù)師協(xié)助并完成數(shù)據(jù)和資料的收集，音樂(lè)治療師和心理治療師為方案的總顧問(wèn)指導(dǎo)方案的實(shí)施。

1.2.2 構(gòu)建基于ERAS理念的音樂(lè)治療方案 團(tuán)隊(duì)成員運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法，系統(tǒng)檢索有關(guān)音樂(lè)治療的國(guó)內(nèi)外指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等文獻(xiàn)，由接受過(guò)系統(tǒng)循證課程培訓(xùn)的團(tuán)隊(duì)成員對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)及證據(jù)總結(jié)；并結(jié)合宮頸癌圍術(shù)期病人的心理特點(diǎn)及需求，經(jīng)組內(nèi)討論，制訂基于ERAS理念下的音樂(lè)治療方案。方案的主要內(nèi)容見表2。

表2 基于ERAS理念的音樂(lè)治療方案

1.2.3 實(shí)施基于ERAS理念的音樂(lè)治療方案

1.2.3.1 術(shù)前 由責(zé)任護(hù)士了解病人的基本情況，協(xié)助病人填寫一般資料和心理評(píng)估量表，并簽署知情同意書。由團(tuán)隊(duì)成員于術(shù)前1～2 d以團(tuán)體形式對(duì)同期宮頸癌病人實(shí)施音樂(lè)治療。主要內(nèi)容包括破冰游戲、開展音樂(lè)治療活動(dòng)如音樂(lè)合唱，音樂(lè)律動(dòng)等搭建情感基礎(chǔ)。采用音樂(lè)活動(dòng)鍛煉為病人行術(shù)前預(yù)康復(fù)鍛煉。在第1次方案實(shí)施后團(tuán)隊(duì)成員為病人組建音樂(lè)治療微信群，病人可通過(guò)微信群進(jìn)行相互交流和分享記錄。醫(yī)護(hù)人員則通過(guò)微信群為病人及時(shí)答疑解惑。

1.2.3.2 術(shù)后 團(tuán)隊(duì)成員于術(shù)后第1天對(duì)病人行個(gè)體訪視并開展音樂(lè)治療，評(píng)估當(dāng)前的身心狀況并針對(duì)性實(shí)施心理輔導(dǎo)、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，根據(jù)病人的恢復(fù)情況完成相應(yīng)的飲食、活動(dòng)宣教。在活動(dòng)結(jié)束后為病人布置家庭練習(xí)，并讓病人在音樂(lè)治療微信群里拍照記錄和打卡練習(xí)，囑病人在康復(fù)過(guò)程中如遇困惑時(shí)通過(guò)微信群或電話及時(shí)溝通聯(lián)系。團(tuán)隊(duì)成員記錄病人康復(fù)情況并及時(shí)向音樂(lè)治療師及心理治療師反饋治療效果。

1.2.3.3 出院階段 團(tuán)隊(duì)成員于出院前1～2 d以團(tuán)體形式對(duì)病人實(shí)施音樂(lè)治療方案，了解病人目前康復(fù)進(jìn)展及困惑，及時(shí)行心理疏導(dǎo)和知識(shí)宣教。在活動(dòng)結(jié)束后為病人布置家庭練習(xí)如盆底肌功能鍛煉、音樂(lè)冥想等活動(dòng)，囑其采用微信群打卡堅(jiān)持居家期間的身心康復(fù)鍛煉。由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)病人出院時(shí)再次填寫心理評(píng)估量表。

1.2.4 質(zhì)量控制 方案實(shí)施前由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)團(tuán)隊(duì)成員行術(shù)前、術(shù)后、出院前等知識(shí)指導(dǎo)并現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)，由音樂(lè)治療師及心理治療師對(duì)小組成員行?？浦R(shí)講授及培訓(xùn)。在方案正式實(shí)施前先進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，對(duì)方案實(shí)施過(guò)程中的阻礙因素從護(hù)理人員和病人兩方面分析并對(duì)方案行適應(yīng)性調(diào)整。方案正式開展后由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督訪問(wèn)，以確保方案內(nèi)容的有效實(shí)施。對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)召開會(huì)議行討論、調(diào)整。為有效控制脫落，團(tuán)隊(duì)成員定期跟蹤及時(shí)給予病人幫助。數(shù)據(jù)經(jīng)雙人錄入核對(duì)并建立數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2.5 效果評(píng)價(jià)

1.2.5.1 心理評(píng)估 采用抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression,SDS)、焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)評(píng)價(jià)兩組病人的心理情況[11]。SDS由20個(gè)與抑郁癥狀有關(guān)的項(xiàng)目構(gòu)成，反映有無(wú)抑郁及抑郁的程度，應(yīng)用4級(jí)評(píng)分法。沒(méi)有或很少有時(shí)間計(jì)1分，有時(shí)有計(jì)2分，大部分時(shí)間有計(jì)3分，絕大部分或全部時(shí)間都有計(jì)4分，總分越低表示抑郁程度越輕。SAS由20個(gè)與焦慮有關(guān)的項(xiàng)目構(gòu)成，按照焦慮出現(xiàn)的頻率來(lái)反映有無(wú)焦慮及焦慮程度，分?jǐn)?shù)越低表示焦慮程度越輕。SAS量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.777，SDS量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.782。

1.2.5.2 身體康復(fù)效果 根據(jù)快速康復(fù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)[12]，包括術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間。

表3 兩組病人干預(yù)前后心理及身體康復(fù)情況比較

2 結(jié)果

3 討論

3.1 基于ERAS理念與宮頸癌病人圍術(shù)期心理特點(diǎn)構(gòu)建音樂(lè)治療方案 研究顯示，宮頸癌病人由于對(duì)自身病情、手術(shù)及麻醉方式缺乏了解，其個(gè)體生理、心理往往會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)[13]。術(shù)前由于擔(dān)心手術(shù)安全及預(yù)后，從而產(chǎn)生焦慮、緊張等情緒，并隨著手術(shù)日期的臨近而逐漸增強(qiáng)[14]。且術(shù)后由于手術(shù)引發(fā)的并發(fā)癥如尿潴留、淋巴囊腫、性生活中斷等還會(huì)加重病人焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[15]。因此，本研究基于ERAS理念的圍術(shù)期策略與病人階段性心理變化特點(diǎn)將音樂(lè)治療干預(yù)時(shí)間分為術(shù)前、術(shù)后、出院前3個(gè)階段。根據(jù)ERAS指南[9]具體內(nèi)容與宮頸癌疾病特點(diǎn)相結(jié)合，分階段對(duì)病人行術(shù)前、術(shù)后、出院前的音樂(lè)治療。布置家庭練習(xí)維持康復(fù)鍛煉的延續(xù)性，并通過(guò)病人與家屬的互動(dòng)增加彼此之間的情感聯(lián)系，提高病人的依從性[16]。通過(guò)音樂(lè)呼吸與音樂(lè)冥想等漸進(jìn)放松療法對(duì)術(shù)后宮頸癌病人行疼痛管理以減輕病人由于術(shù)后疼痛不適產(chǎn)生的負(fù)性情緒。根據(jù)宮頸癌病人圍術(shù)期康復(fù)進(jìn)展行術(shù)前預(yù)康復(fù)、術(shù)后康復(fù)、出院前3個(gè)階段的心理輔導(dǎo)及康復(fù)指導(dǎo)。

3.2 以護(hù)士為主導(dǎo)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作助力宮頸癌圍術(shù)期音樂(lè)治療方案實(shí)施 在本研究實(shí)施過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁評(píng)分較低的病人并不代表該病人沒(méi)有焦慮、抑郁癥狀。當(dāng)癌癥被確診后病人容易出現(xiàn)抗拒、逃避的心理。由于害怕家屬擔(dān)心及疾病負(fù)擔(dān)的影響，不愿意將自己的情緒展現(xiàn)在他人的面前。護(hù)士是與病人接觸最多的醫(yī)療服務(wù)的提供者，也是便于觀察病人病情變化與心理狀況的醫(yī)務(wù)工作者[6]。有研究指出，以護(hù)士為主導(dǎo)，婦科醫(yī)生、心理咨詢師、康復(fù)物理治療師合作的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)早期術(shù)后宮頸癌病人進(jìn)行積極的心理干預(yù)可有效改善早期宮頸癌術(shù)后病人的性功能和主觀幸福感并減輕抑郁癥狀[17]。此外，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)通過(guò)多學(xué)科討論會(huì)議，以病人為中心，有計(jì)劃地為病人制訂合理、規(guī)范化、個(gè)體化的綜合治療方案也是目前腫瘤治療盛行的一種模式[18-19]。因此，本研究團(tuán)隊(duì)以護(hù)士為主體實(shí)施方案，心理治療師與音樂(lè)治療師為輔指導(dǎo)協(xié)助方案實(shí)施。在本研究中，強(qiáng)調(diào)以護(hù)士為主體對(duì)病人進(jìn)行心理評(píng)估同時(shí)以多角度、多方面進(jìn)行心理干預(yù)，通過(guò)護(hù)士與病人之間建立的音樂(lè)治療關(guān)系營(yíng)造良好的交流環(huán)境，從而形成統(tǒng)一協(xié)調(diào)和相互信任的關(guān)系，將被動(dòng)護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)服務(wù)，促使病人積極主動(dòng)參與，促進(jìn)其身心康復(fù)。

3.3 基于ERAS理念的音樂(lè)治療的實(shí)施能促進(jìn)宮頸癌圍術(shù)期病人身心康復(fù) 研究表明，由于宮頸癌發(fā)病部位的特殊性加上手術(shù)并發(fā)癥的影響，相比于其他腫瘤，其存在更多的心理問(wèn)題[13]。有研究指出，對(duì)癌癥病人進(jìn)行心理治療不僅可以緩解病人的軀體化癥狀，還可以有效改善癌癥病人的心理痛苦，緩解焦慮抑郁情緒，提高生活質(zhì)量[20-21]。音樂(lè)治療是一種整合心理學(xué)、醫(yī)學(xué)、音樂(lè)為一體的新興補(bǔ)充替代治療。該治療可根據(jù)不同的治療方式，能在一定程度上給病人提供自我表達(dá)的機(jī)會(huì)，并給予積極的心理暗示促進(jìn)病人的積極主動(dòng)參與，同時(shí)通過(guò)結(jié)合音樂(lè)、醫(yī)學(xué)和心理學(xué)等多學(xué)科知識(shí)，達(dá)到治療疾病與心理干預(yù)[22]。因此，本研究針對(duì)宮頸癌圍術(shù)期病人，將ERAS理念與音樂(lè)治療相結(jié)合基于循證構(gòu)建宮頸癌圍術(shù)期病人的音樂(lè)治療方案，并以護(hù)士為主體多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作實(shí)施方案。在實(shí)施過(guò)程中對(duì)病人焦慮、抑郁情緒進(jìn)行評(píng)估，生理情況如肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間進(jìn)行追蹤記錄。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人SDS、SAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。表明對(duì)宮頸癌圍術(shù)期病人實(shí)施基于ERAS理念的音樂(lè)治療不僅能改善其心理狀況，還能促使其身體快速康復(fù)。

4 小結(jié)

本研究結(jié)合宮頸癌病人圍術(shù)期的心理特點(diǎn)，基于ERAS理念，通過(guò)循證構(gòu)建了音樂(lè)治療方案，并以護(hù)士為主導(dǎo)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作進(jìn)行了方案的實(shí)施，結(jié)果顯示基于ERAS理念的音樂(lè)治療可促進(jìn)宮頸癌圍術(shù)期病人身心康復(fù)。但本研究也存在局限性，由于本研究納入的樣本量較少，且存在選擇偏移的風(fēng)險(xiǎn)，下一步擬擴(kuò)大樣本量或開展多中心研究，進(jìn)一步觀察基于ERAS理念的音樂(lè)治療方案的應(yīng)用效果。