李淑玲，熊媛媛，劉小豐

吞咽功能障礙為腦卒中后常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為飲水嗆咳、咽下困難、吞咽黏滯感等，影響病人營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入能力，增加其吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需積極治療。吞咽功能訓(xùn)練為腦卒中后吞咽功能障礙主要治療方式，通過改善其口舌運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性、刺激吞咽功能反射，以改善其吞咽障礙癥狀[1]。中醫(yī)認(rèn)為，腦卒中后吞咽障礙發(fā)病機(jī)制標(biāo)實(shí)本虛，氣血虧虛為本，痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)，使舌咽氣機(jī)不同而發(fā)病，屬“喉痹”“中風(fēng)舌本病”等范疇，病癥在咽喉，病位在大腦，需予以熄風(fēng)、化痰、補(bǔ)虛、祛瘀等治療，以改善其臨床癥狀[2]。穴位針灸治療、中藥治療均為中醫(yī)傳統(tǒng)治療方案，分別通過改善局部血液循環(huán)、調(diào)節(jié)整體生理機(jī)能，以達(dá)到活血通絡(luò)、補(bǔ)虛熄風(fēng)之效[3]。為進(jìn)一步了解針灸、中藥在對(duì)腦卒中后吞咽障礙病人的臨床治療價(jià)值，本研究選取我院2021年1月—2022年5月收治的120例腦卒中后吞咽障礙病人為研究對(duì)象，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上分別聯(lián)合穴位針灸、穴位針灸+中藥治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選我院2021年1月—2022年5月收治的120例腦卒中后吞咽障礙病人為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為對(duì)照組、觀察A組、觀察B組，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《臨床診療指南·精神病學(xué)分冊(cè)》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均經(jīng)核磁共振成像(MRI)、頭顱CT等診斷確診；③處于腦卒中穩(wěn)定期；④洼田飲水試驗(yàn)≥3級(jí)；⑤病人、家屬對(duì)研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他原因引發(fā)的吞咽障礙(食管腫瘤、顱腦占位病變、食管放療等)；②心肝腎等臟器嚴(yán)重功能障礙；③合并傳染性疾??；④妊娠期或哺乳期；⑤存在精神異常性疾病，無法配合完成吞咽試驗(yàn)。3組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 3組病人均接受腦卒中常規(guī)藥物治療，包括阿司匹林每次50 mg、每天1次和硫酸氫氯吡格雷每次75 mg、每天1次口服治療。在此基礎(chǔ)上對(duì)照組實(shí)施吞咽功能訓(xùn)練，觀察A組實(shí)施吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合針灸治療，觀察B組實(shí)施吞咽功能訓(xùn)練、針灸治療聯(lián)合中藥治療。3組病人均于治療4周時(shí)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。具體如下。

1.2.1 對(duì)照組方法 ①口腔操：包括唇部運(yùn)動(dòng)、舌部運(yùn)動(dòng)、臉頰運(yùn)動(dòng)等，每次10～20 min，每天2次；②呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)病人鼻吸氣至腹部凸起后，屏氣3～5 s后縮唇緩慢吐氣至腹部塌陷，每次10～20 min，每天2次；③發(fā)音運(yùn)動(dòng)：?jiǎn)巫钟?xùn)練，指導(dǎo)病人從“你，我，他”開始訓(xùn)練，每次每個(gè)字念2遍，通過控制其張閉口、聲門開閉，以促進(jìn)口唇、肌肉運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)，促進(jìn)其聲門閉鎖能力恢復(fù)，每次5～10 min，每天2次；④咽部冷刺激：應(yīng)用冷凍棉簽蘸取生理鹽水，對(duì)病人軟腭、舌根、咽后壁輕輕刺激，囑其做空吞咽動(dòng)作，增強(qiáng)其吞咽條件反射，每次5～10 min，每天2次；⑤吸吮訓(xùn)練：病人食指戴上膠套并放于口中，吸吮，體驗(yàn)吮吸過程中口腔運(yùn)動(dòng)，每次吮吸20次，每天2次；⑥喉抬高訓(xùn)練：抬高病人甲狀軟骨上緣，指導(dǎo)病人做空吞咽動(dòng)作，每次吞咽20次，每天2次；⑦咳嗽訓(xùn)練：指導(dǎo)病人努力咳嗽，幫助其建立排除氣管異物防御反射。訓(xùn)練2周后病人吞咽功能明顯好轉(zhuǎn)后，再開展攝食訓(xùn)練。

1.2.2 觀察A組方法 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上實(shí)施針灸治療。①取穴：取風(fēng)池(雙側(cè))、廉泉、夾廉泉(雙側(cè))、百勞(雙側(cè))、玉液、金津穴；②針刺方法：廉泉、夾廉泉使用3寸毫針，舌根方向進(jìn)針1～1.5寸，輕提插捻轉(zhuǎn)3～5次；百勞穴使用2寸毫針直刺進(jìn)針1寸，得氣后以平補(bǔ)平瀉3～5次；廉泉、夾廉泉、百勞針刺后留針時(shí)，連接6805A型脈沖電針治療儀，持續(xù)電針治療25 min；玉液、金津：取1.5寸毫針，病人舌系帶左右靜脈處直刺0.5寸，得氣后重提插捻轉(zhuǎn)3～5次，出針；風(fēng)池：2寸毫針鼻尖方向進(jìn)針0.8～1寸，局部酸脹感后留針25 min，留針期間每間隔10 min平補(bǔ)平瀉方法捻轉(zhuǎn)1次；③治療頻率：每天1次，每周治療6次。

1.2.3 觀察B組方法 在觀察A組治療基礎(chǔ)上實(shí)施中藥治療。①祛瘀：補(bǔ)陽還五湯、加味會(huì)厭逐瘀湯、通竅活血湯治療；②補(bǔ)虛：地黃解語飲、培土益髓湯、補(bǔ)腎解語湯、化裁地黃飲子；③熄風(fēng)化痰：黃連溫膽湯、羚羊鉤藤湯、半夏厚樸湯、菖蒲郁金湯。加減治療中，選用地龍、蟬蛻、僵蠶、全蝎等蟲甲類解痙開竅、搜風(fēng)剔絡(luò)之品。水煎，每日1劑，早晚溫服，7 d為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 療效 治療前后對(duì)病人進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)[5]檢查。病人端坐位，飲用30 mL溫開水，順利飲下為1級(jí)，分2次不嗆咳飲下為2級(jí)，有嗆咳1次飲下為3級(jí)，有嗆咳分2次飲下為4級(jí)，頻繁嗆咳不能飲下為5級(jí)。顯效：吞咽障礙癥狀消失，洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果為1級(jí)；有效：吞咽障礙癥狀改善，洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果未達(dá)到1級(jí)，但改善2級(jí)及以上；無效：吞咽障礙改善不顯著，洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果未達(dá)到1級(jí)，較治療前改善1級(jí)或無改善。有效率=顯效+有效/總例數(shù)×100%。比較治療前后3組病人總有效率及洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果占比。

1.3.2 吞咽功能 采用吞咽功能評(píng)分量表(SSA)[6]、吞咽檢查評(píng)分量表(VFSS)[7]評(píng)價(jià)3組病人治療前后的吞咽功能。SSA總分18～46分，評(píng)分越高表示吞咽障礙程度越重；VFSS總分0～10分，評(píng)分越高表示吞咽障礙程度越輕。

2 結(jié)果

表2 3組病人治療總有效率比較

表3 3組病人治療前后洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較 單位：例(%)

表4 3組病人治療前后SSA評(píng)分比較 單位：分

表5 3組病人治療前后VFSS評(píng)分 單位：分

3 討論

腦卒中為臨床常見腦血管疾病，發(fā)病后會(huì)引發(fā)局部腦組織循環(huán)障礙及腦神經(jīng)功能損傷，引發(fā)腦神經(jīng)缺損相關(guān)腦卒中后遺癥狀。其中吞咽障礙為腦卒中常見并發(fā)癥，增加病人吞咽過程痛苦感受，同時(shí)會(huì)影響其營(yíng)養(yǎng)攝入能力，引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂等癥狀，且受其吞咽障礙、嗆咳癥狀影響，增加吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)窒息，威脅其生命安全。在對(duì)腦卒中后吞咽障礙病人常規(guī)治療中，抗血小板為其主要西藥治療方案，以保持其腦循環(huán)穩(wěn)定性，為其腦神經(jīng)功能修復(fù)提供血運(yùn)支持，在此基礎(chǔ)上多聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練，以加速其吞咽反射形成。本研究對(duì)照組病人常規(guī)吞咽訓(xùn)練中主要訓(xùn)練方案包括口腔操、呼吸訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、吞咽反射訓(xùn)練等，通過指導(dǎo)病人主動(dòng)唇舌運(yùn)動(dòng)、膈肌運(yùn)動(dòng)等，幫助其形成肌肉記憶的同時(shí)，通過運(yùn)動(dòng)過程中對(duì)其吞咽運(yùn)動(dòng)神經(jīng)刺激，以促進(jìn)其吞咽功能恢復(fù)[8-9]。

中醫(yī)認(rèn)為，腦卒中的發(fā)生基礎(chǔ)為肝腑陰陽失調(diào)、平素氣血虛虧，并受憂思惱怒引發(fā)的氣血上逆、風(fēng)陽煽動(dòng)，或脾虛痰熱內(nèi)盛、上蒙清竅而發(fā)病。腦卒中后吞咽障礙，其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。標(biāo)實(shí)以血瘀、痰、風(fēng)為主，本虛為氣虛，因此在對(duì)其治療中需調(diào)和陰陽、祛瘀化痰、補(bǔ)虛、熄風(fēng)治療[10]。本研究對(duì)觀察A組、觀察B組分別聯(lián)合應(yīng)用穴位針灸、穴位針灸+中藥口服治療，研究結(jié)果顯示，在治療有效率比較中，觀察B組治療有效率與觀察A組相近，但較對(duì)照組高(P<0.05)，提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上同時(shí)聯(lián)合穴位針灸+中藥口服可明顯改善病人吞咽障礙癥狀，但治療效果與常規(guī)治療單純聯(lián)合穴位針灸治療相近?？紤]原因?yàn)?，?shí)施穴位針灸治療期間主要依據(jù)經(jīng)絡(luò)腧穴進(jìn)行治療，其中百勞屬外奇穴，具有舒筋活絡(luò)、滋補(bǔ)肺陰之效[11]；廉泉屬任脈，主治舌下腫痛、舌緩流涎，與雙側(cè)夾廉泉分布于舌底、咽喉部3個(gè)穴位，共同刺激下具暢音關(guān)、開音戶、調(diào)氣機(jī)、利孔竅之效，對(duì)上述穴位電針刺激治療，可強(qiáng)化局部神經(jīng)刺激作用，增強(qiáng)對(duì)舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)等神經(jīng)刺激，改善病人唇舌運(yùn)動(dòng)能力[12]；風(fēng)池屬足少陽膽經(jīng)，其性輕揚(yáng)，主中風(fēng)偏枯、壯陽益氣，金津具生津止渴、清瀉熱邪之效，玉液與金津相對(duì)，對(duì)其進(jìn)行針刺治療可調(diào)節(jié)陰陽、補(bǔ)腎益氣、補(bǔ)虛熄風(fēng)，以改善病人吞咽障礙癥狀[13]；中藥治療中主要針對(duì)病人癥狀實(shí)施針對(duì)性治療，且在加減用藥時(shí)多選蟲甲類藥物，可活血通絡(luò)進(jìn)一步改善其腦循環(huán)狀態(tài)，促進(jìn)其腦神經(jīng)功能恢復(fù)，減少神經(jīng)功能障礙對(duì)其吞咽功能影響，因此可進(jìn)一步改善其吞咽障礙癥狀，提升治療效果[14]。

本研究結(jié)果顯示，在洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較中，盡管觀察B組治療結(jié)果與觀察A組相近，但在SSA評(píng)分及VFSS評(píng)分比較中3組病人評(píng)分均表現(xiàn)出明顯規(guī)律性，提示在對(duì)腦卒中后吞咽障礙病人臨床治療中，與常規(guī)吞咽訓(xùn)練、常規(guī)吞咽聯(lián)合穴位針灸治療相比，實(shí)施3種治療方案聯(lián)合治療，可進(jìn)一步改善病人吞咽功能?？紤]原因：SSA評(píng)分共對(duì)病人進(jìn)行2個(gè)階段的評(píng)估，評(píng)估方法更細(xì)致準(zhǔn)確；VFSS評(píng)分可通過觀察病人動(dòng)態(tài)吞咽過程綜合評(píng)估其吞咽功能，提升其吞咽障礙評(píng)估客觀性；而將3種治療方案聯(lián)合應(yīng)用后通過常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，可通過唇舌主動(dòng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)刺激、唇舌部運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下血運(yùn)改善，可通過神經(jīng)反饋刺激增強(qiáng)其腦組織神經(jīng)功能重建，促進(jìn)其吞咽反射功能恢復(fù)；聯(lián)合穴位針灸治療，通過針刺刺激可改善局部血液循環(huán)狀態(tài)，為其局部運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)提供血液循環(huán)支持，同時(shí)針灸治療可造成神經(jīng)運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)，增強(qiáng)中樞神經(jīng)刺激，提升其吞咽功能神經(jīng)調(diào)控能力；進(jìn)一步聯(lián)合中藥治療后可通過藥物全身性作用，為其喉舌部、腦組織均提供充足血液循環(huán)支持，對(duì)加速病人腦神經(jīng)功能重建、改善其吞咽障礙癥狀具有重要意義。賀飛等[15]對(duì)90例腦卒中后吞咽障礙病人基礎(chǔ)治療中，對(duì)照組應(yīng)用針灸治療，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥治療(半夏厚樸湯)，治療4周后觀察組病人治療有效率明顯提升，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分明顯下降，與本次研究結(jié)論一致。但本研究針對(duì)不同特征病人實(shí)施針對(duì)性中藥方案治療，可更好地滿足不同疾病特征病人藥物治療需求，因此本研究更具優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙病人常規(guī)治療及吞咽功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上應(yīng)用針灸聯(lián)合中藥治療，可改善其吞咽功能。