古麗米拉·達(dá)列力汗 齊曼古力·吾守爾 宋玉霞 李弘 鐘燕霞

對新疆醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院2014～2017 就診治療的HIV/AIDS 合并結(jié)核病患者進行回顧性分析,將研究結(jié)果分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年1 月1 日～2017 年12 月31 日期間新疆醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院住院治療的HIV/AIDS 合并結(jié)核病患者為研究對象。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) HIV 感染/AIDS 診斷符合中國艾滋病診療指南(2018 版)［1］；結(jié)核病診斷符合《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS 288-2017)［2］。HIV/AIDS 患者合并結(jié)核病雙重感染(HIV and tuberculosis dual infection,HIV/TB)同時符合以上兩個診斷。

初治患者：是指有下列情況之一者：①從未使用抗結(jié)核藥治療的結(jié)核病患者；②正應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化療方案,尚未滿療程者；③不規(guī)則用藥,未滿1 個月的患者。

復(fù)治患者：是指有下列情況之一者：①因不合理或不規(guī)律抗結(jié)核藥品治療≥1 個月的患者；②復(fù)發(fā)或者初治失敗的患者。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡＞18 歲；②性別不限；③酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)檢測HIV-1 抗體陽性并通過Western Blot 法確認(rèn)；④合并結(jié)核病(結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為臨床標(biāo)本涂片抗酸桿菌陽性或臨床標(biāo)本培養(yǎng)抗酸桿菌陽性或組織病理學(xué)證實；對于缺乏病原學(xué)依據(jù)的病例應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果來綜合判斷,臨床診斷結(jié)核病的病例也可入組)。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①入選時合并有除了結(jié)核病以外的機會感染(國家艾滋病診療指南規(guī)定)且病情不穩(wěn)定者或合并惡性腫瘤者；②妊娠期、哺乳期的婦女；③有嚴(yán)重精神和神經(jīng)性疾病的患者。

1.4 研究方法 通過查閱本院HIS 病歷系統(tǒng),獲得HIV/AIDS 患者的基本信息、診斷信息、CD4+T 淋巴細(xì)胞計數(shù)水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)用EXCEL2007 進行雙人錄用并核對,采用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HIV/AIDS 患者合并結(jié)核病的類型及占比 2014～2017 年本院5184 例HIV/AIDS 患者中1629 例(31.42%)合并肺結(jié)核,246 例(4.37%)合并肺外結(jié)核,568 例(10.96%)同時合并肺結(jié)核及肺外結(jié)核,HIV/AIDS 合并結(jié)核病共2443 例(47.13%)。見表1。

表1 HIV/AIDS 患者合并結(jié)核病的類型及占比(n,%,n=5184)

2.2 HIV/AIDS 合并肺結(jié)核患者的類型及占比 HIV/AIDS 合并肺結(jié)核患者中,繼發(fā)性肺結(jié)核1382 例(84.84%),血行播散性肺結(jié)核97 例(5.95%),支氣管結(jié)核32 例(1.96%),結(jié)核性胸膜炎118 例(7.24%)。見表2。

表2 HIV/AIDS 合并肺結(jié)核患者的類型及占比(n,%,n=1629)

2.3 HIV/AIDS 合并肺外結(jié)核患者的分型及占比 HIV/AIDS 合并肺外結(jié)核患者中,結(jié)核性腦膜炎91 例(36.99%),淋巴結(jié)結(jié)核76 例(30.89%),骨結(jié)核15 例(6.10%),其他部位結(jié)核(肝結(jié)核、脾結(jié)核、腹腔結(jié)核、睪丸結(jié)核等)64 例(26.02%)。見表3。

表3 HIV/AIDS 合并肺外結(jié)核患者的分型及占比(n,%,n=246)

2.4 HIV/AIDS 同時合并肺結(jié)核及肺外結(jié)核患者的分型及占比 HIV/AIDS 同時合并肺結(jié)核及肺外結(jié)核患者中,繼發(fā)性肺結(jié)核合并結(jié)核性腦膜炎156 例(27.46%),繼發(fā)性肺結(jié)核合并淋巴結(jié)結(jié)核103 例(18.13%),血行播散性肺結(jié)核合并結(jié)核性腦膜炎50 例(8.80%),血行播散性肺結(jié)核合并淋巴結(jié)結(jié)核20 例(3.52%)。見表4。

表4 HIV/AIDS 同時合并肺結(jié)核及肺外結(jié)核患者的分型及占比(n,%,n=568)

2.5 HIV/AIDS 合并肺結(jié)核及肺外結(jié)核患者的病原學(xué)陽性率 HIV/AIDS 合并肺結(jié)核患者中,痰或支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid,BALF)抗酸染色涂片陽性者369 例(22.65%)；HIV/AIDS 合并肺外結(jié)核患者中,相關(guān)組織液涂片或病理活檢陽性47 例(19.11%)。見表5。

表5 HIV/AIDS 合并肺結(jié)核及肺外結(jié)核患者的病原學(xué)陽性率(n,%)

2.6 不同結(jié)核病類型的CD4+T 淋巴細(xì)胞計數(shù)水平比較 HIV/AIDS 合并肺結(jié)核、肺外結(jié)核、同時合并肺結(jié)核及肺外結(jié)核患者中均以CD4+T 淋巴細(xì)胞計數(shù)水平在50～200 個/μl 之間占比最多,不同類型結(jié)核病患者CD4+T 淋巴細(xì)胞計數(shù)占比比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表6。

表6 不同結(jié)核病類型的CD4+ T 淋巴細(xì)胞計數(shù)水平比較［n(%)］

2.7 HIV/AIDS 合并結(jié)核病治療史分型及占比 HIV/TB 初治患 者1572 例(64.35%)、復(fù)治患 者871 例(35.65%)。復(fù)治患者中,在2014～2017 年間反復(fù)住院抗結(jié)核治 療2 次382 例(15.64%)、3 次188 例(7.70%)、4 次96 例(3.93%)、5 次49 例(2.01%)、6 次37 例(1.51%)、7 次31 例(1.27%)、≥8 次88 例(3.60%)。見表7。

表7 HIV/AIDS 合并結(jié)核病治療史分型及占比(n,%,n=2443)

3 討論

本次研究結(jié)果提示,2014～2017 年本院收治的5185 例HIV/AIDS 患者中2443 例(47.12%)合并結(jié)核病,較國內(nèi)多位學(xué)者研究結(jié)果較高。依據(jù)學(xué)者李月華等［3］報道,HIV/TB 雙重感染具有較強的地區(qū)聚集性,而新疆形勢較為嚴(yán)峻有關(guān)。新疆地區(qū)已成為我國艾滋病疫情最嚴(yán)重的省區(qū)之一。2015 年全國肺結(jié)核報告發(fā)病率居前10 位的地區(qū)分別是新疆、貴州、廣西等地,明顯高于全國平均水平［4］。本研究中,HIV/AIDS 合并結(jié)核病雙重感染患者中肺結(jié)核以繼發(fā)性肺結(jié)核多見,肺外結(jié)核中以結(jié)核性腦膜炎最多見。同時合并肺結(jié)核及肺外結(jié)核的患者中繼發(fā)性肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核合并結(jié)核性腦膜炎患者占比高,這與國內(nèi)岳建軍［5］、陳顏強等［6］研究結(jié)果基本一致。這與患者體內(nèi)結(jié)核桿菌通過血行播散至中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān),因此在臨床工作中需提高警惕。

本次研究病原學(xué)陽性率22.65%、肺外結(jié)核病原學(xué)陽性率19.11%,低于多項國內(nèi)同類研究［7-9］?？紤]可能有以下幾方面的原因：①HIV 抗體陽性者所感染的結(jié)核分枝桿菌被吞噬于巨噬細(xì)胞內(nèi),從而使其抗酸性減弱或消失有關(guān)［10］；②該院因為全省HIV 定點治療醫(yī)院,局域性患病率較高,患者較多,有可疑臨床癥狀者均進行痰抗酸染色涂片檢查,檢驗人員工作負(fù)荷較大,平均每個涂片上所關(guān)注時間少,影響瀏覽涂片視野及數(shù)量；③抗酸染色涂片工序較多,人為操作有一定誤差,影響陽性率；④該院一般接受患者主要為無業(yè)、待業(yè)或享受最低生活保障人群,文化層次較低,依從性較差,留取標(biāo)本質(zhì)量較差；⑤多數(shù)患者經(jīng)濟水平較差,常常不接受價格較高且耗時較長的羅氏培養(yǎng)法檢測,進一步導(dǎo)致病原學(xué)檢出率低。

本次研究結(jié)果證實,不同類型結(jié)核病患者CD4+T 淋巴細(xì)胞計數(shù)占比比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。與馬瑤等［11］研究結(jié)果基本一致。CD4+T 淋巴細(xì)胞計數(shù)水平是患者病情嚴(yán)重程度的主要評估指標(biāo)之一,CD4+T 淋巴細(xì)胞計數(shù)水平＜200 個/μl 往往預(yù)示免疫水平較低。而CD4+T 淋巴細(xì)胞同時也是抗結(jié)核分枝桿菌的主要免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞,其水平直接影響肺結(jié)核的病程進展及抗結(jié)核治療的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

治療史方面,HIV/TB 初治患者占64.35%、復(fù)治者占35.65%。復(fù)治患者占比高于國內(nèi)多數(shù)學(xué)者研究結(jié)果［12,13］。結(jié)核病復(fù)治的原因常見于患者依從性差、病情遷延、產(chǎn)生耐藥等原因,而HIV/TB 涉及兩個疾病而機制更復(fù)雜。復(fù)治患者增多,不僅增加患者痛苦,且增加結(jié)核菌傳播幾率、耐藥幾率,加重衛(wèi)生經(jīng)濟負(fù)擔(dān)等。患者依從性差、經(jīng)濟能力差等主觀因素外,醫(yī)護人員可以參與的客觀手段值得探索。治療管理是控制結(jié)核病的重要途徑。新疆HIV/AIDS 患者群體具有流動性、危害性、隱蔽性、依從性差等特點,給管理工作帶來了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)［14］。雙感患者抗結(jié)核治療全程督導(dǎo)難以落到實處,為提高治療管理及患者的依從性,醫(yī)護人員可以大力擴展現(xiàn)代結(jié)核病控制策略和措施,為雙感患者提供多項的優(yōu)惠政策如減輕雙感患者的負(fù)擔(dān),在治療期間提供免費肝腎功及血常規(guī)的檢查,雙感患者隨時可送痰進行檢查、復(fù)查。借助多樣網(wǎng)絡(luò)平臺,如微信、QQ 群等,增加與患者的溝通、監(jiān)督的模式及頻率。對結(jié)核病與艾滋病雙重感染的患者建立有效的治療管理,能夠保證早期診治的正確開展。同時,HIV/TB患者往往因服藥種類較多,產(chǎn)生不良反應(yīng)的幾率較大,甚至相互之間會影響個別藥物的血藥濃度。而結(jié)核病防治機構(gòu)及艾滋病防治機構(gòu)各司其職,有可能會忽略兩種疾病及其同時治療的風(fēng)險,故結(jié)防機構(gòu)與艾防機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強溝通,密切配合,互相轉(zhuǎn)診,資料共享、聯(lián)合督導(dǎo),建立靈活的聯(lián)動機制,有效促進雙感患者的發(fā)現(xiàn)、治療、救助和關(guān)懷工作,是HIV/TB 防治工作得到落實的關(guān)鍵［15］。兩關(guān)鍵機構(gòu)的有效配合,從患者角度出發(fā),指導(dǎo)抗結(jié)核治療與抗 HIV 治療的聯(lián)合應(yīng)用,最終能增加患者治療依從性,提高施治效果,延長患者的生存時間［16］。

綜上所述,通過對2014～2017 年共4 年的病例資料分析,本地區(qū)HIV/AIDS 結(jié)核疫情發(fā)生率仍較高,HIV/TB 雙重感染的防控和治療任務(wù)仍然艱巨。而HIV/AIDS 人群結(jié)核分枝桿菌后其診斷較單純的結(jié)核感染者更困難,HIV/AIDS 免疫系統(tǒng)受抑制,結(jié)核菌素試驗和痰涂片常常陰性,臨床表現(xiàn)不典型,合并肺外結(jié)核多見,與其他的肺部機會性感染表現(xiàn)類似。因此,在抗病毒治療之前開展結(jié)核篩查顯得尤為重要,避免引起患者在抗病毒治療初期經(jīng)歷嚴(yán)重的免疫重建炎性綜合征,造成治療困難。所以針對HIV/AIDS 合并結(jié)核病的防治,需要不斷提高認(rèn)識,盡早發(fā)現(xiàn)和診斷,基層艾防機構(gòu)與結(jié)防機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強溝通合作,合理地進行治療,就可以有效控制病情的發(fā)展,提高患者的生存率。同時,今后應(yīng)該繼續(xù)加強高危人群的宣傳教育力度,增強患者的自我防范意識,并在患者全程督導(dǎo)過程中加強對患者的登記管理和疾病關(guān)懷,最大限度地減少患者治療失敗。