黃浩銘 吳論 郭能起 朱小兵 蕭治恒 楊揚(yáng)

上肢手術(shù)中常用局部麻醉(局麻)方式為肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉［1］。羅哌卡因?yàn)橐环N長(zhǎng)效局麻藥,對(duì)上肢手術(shù)尤為適用,安全性大于布比卡因,但相關(guān)研究［2］認(rèn)為,局麻藥均有一定神經(jīng)毒性,并可能影響患者呼吸功能。我國(guó)人口吸煙率為27.7%,煙民總數(shù)約占全球煙民總數(shù)的1/4［3］,本文主要分析不同容量的0.375%羅哌卡因在長(zhǎng)期吸煙的上肢手術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1～12 月本院需多次擇期行單側(cè)上肢清創(chuàng)負(fù)壓封閉引流(VSD)更換術(shù)的長(zhǎng)期吸煙患者80 例,均行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組,各40 例。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較［n(%),］

表1 兩組一般資料比較［n(%),］

注：兩組比較,P＞0.05；ASA：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均符合上肢手術(shù)指征,ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；②吸煙指數(shù)≥100,且無(wú)有害氣體、粉塵與有害職業(yè)接觸史或急慢性心、肺疾?。虎壑橥?簽署相關(guān)文件。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)相關(guān)檢查確診急慢性心肺疾??；②注射部位感染或?qū)致樗庍^(guò)敏、近3 個(gè)月口服鎮(zhèn)痛藥史；③近1 周內(nèi)有支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)用史。

1.3 方法 常規(guī)監(jiān)測(cè)SpO2、心率(HR)和血壓(BP)等,開(kāi)放外周靜脈。去枕仰臥位,常規(guī)消毒后應(yīng)用超聲進(jìn)行引導(dǎo)。對(duì)照組在臂叢的后外側(cè)緩慢貼近臂叢神經(jīng),回抽無(wú)血后注入0.375%羅哌卡因5 ml,后將退針調(diào)整,將針尖推進(jìn)至臂叢的前上方貼近臂叢神經(jīng),回抽無(wú)血后注入0.375%羅哌卡因5 ml,共10 ml。觀察組在臂叢的后外側(cè)緩慢貼近臂叢神經(jīng),回抽無(wú)血后注入0.375%羅哌卡因10 ml,后將退針調(diào)整,將針尖推進(jìn)至臂叢的前上方貼近臂叢神經(jīng),回抽無(wú)血后注入0.375%羅哌卡因10 ml,共20 ml。評(píng)價(jià)臂叢起效后即再行肺功能測(cè)定。于麻醉后2、4、8、12 h 再行肺功能檢查。行二次手術(shù)時(shí),均換為0.375%羅哌卡因30 ml,分2 次注入,其余保持一致。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①臂叢阻滯后30 min 行針刺實(shí)驗(yàn),觀察臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、腋神經(jīng)、正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)感覺(jué)阻滯效果,與阻滯前比較感覺(jué)無(wú)差別為無(wú)效,觸覺(jué)有痛覺(jué)消失、痛覺(jué)及觸覺(jué)均消失為有效。②比較兩組膈肌麻痹發(fā)生情況。③比較兩組T0、T1、T2、T3、T4 的SpO2、肺功能(MVV、FEV1%pred、FEV1/FVC)。④比較兩組肺部并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2、連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臂叢神經(jīng)阻滯有效率比較 阻滯30 min 后,觀察組正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)感覺(jué)阻滯有效率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05) ；兩組臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、腋神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)感覺(jué)阻滯有效率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組臂叢神經(jīng)阻滯有效率比較［n(%)］

2.2 兩組阻滯后膈肌麻痹發(fā)生率比較 觀察組阻滯后膈肌麻痹發(fā)生率67.50%(27/40)與對(duì)照組的62.50%(25/40)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組阻滯后膈肌麻痹發(fā)生率比較(n,%)

2.3 兩組SpO2及肺功能比較 兩組不同時(shí)刻的SpO2比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與T0 時(shí)比較,兩組T1、T2、T3 時(shí)的MVV、FEV1、FEV1/FVC 均降低,但觀察組T1、T2、T3 時(shí)MVV、FEV1、FEV1/FVC 高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)；兩組T4 時(shí)的SpO2、MVV、FEV1、FEV1/FVC 比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組SpO2 及肺功能比較()

表4 兩組SpO2 及肺功能比較()

注：與T0 時(shí)比較,aP＜0.05；與對(duì)照組比較,bP＜0.05

2.4 兩組肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

上肢手術(shù)中常用的臂叢神經(jīng)阻滯可能引起神經(jīng)功能障礙,同時(shí)被阻滯的神經(jīng)給藥前已有不同程度損傷,局麻藥可能導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙［4］。羅哌卡因?yàn)樾滦烷L(zhǎng)效酰胺類局麻藥,有一定術(shù)后鎮(zhèn)痛效果［5］,但羅哌卡因減少血供作用可能加重或誘發(fā)神經(jīng)內(nèi)血供失代償,這可能進(jìn)一步加重神經(jīng)損傷,延緩功能恢復(fù)［6］。肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在吸煙患者中可能導(dǎo)致其肺功能進(jìn)一步下降,甚至超過(guò)其代償能力［7］,因而研究吸煙患者術(shù)中應(yīng)用羅哌卡因的最佳劑量有重要臨床意義。

本研究表明20 ml 的0.375%羅哌卡因用于長(zhǎng)期吸煙上肢手術(shù)患者的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯中效果較好,能起到有效的臂叢神經(jīng)阻滯效果,尤其對(duì)正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、尺神經(jīng)的阻滯效果優(yōu)于10 ml 0.375%羅哌卡因。高濃度與大容量羅哌卡因可減少臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉起效時(shí)間,明顯提高阻滯成功率,有效延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯時(shí)間,但劑量過(guò)大可能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)與心血管系統(tǒng)毒性反應(yīng)［8］。因此作者仍建議在保證效果前提下低濃度低容量應(yīng)用羅哌卡因進(jìn)行麻醉阻滯。肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯所致膈肌麻痹的發(fā)生率主要與局麻藥劑量及注藥部位有關(guān),本研究發(fā)現(xiàn)10 ml 與20 ml 的0.375%羅哌卡因引起的膈肌麻痹發(fā)生率相當(dāng),且兩組膈肌麻痹發(fā)生率均接近70%,但患者無(wú)主訴呼吸困難,也無(wú)SpO2下降情況,這可能與多種因素有關(guān),首先本研究?jī)山M應(yīng)用的是低劑量局麻藥,且試驗(yàn)中排除了合并嚴(yán)重支氣管疾病、ASA 分級(jí)Ⅲ級(jí)以上及肥胖患者等。

Sinha 等［9］分別應(yīng)用0.5%羅哌卡因20 ml 及10 ml進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯,發(fā)現(xiàn)兩組分別有14、13 例在阻滯后15 min 及出恢復(fù)室時(shí)發(fā)生膈肌麻痹,因此肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯導(dǎo)致的膈肌麻痹發(fā)生率極高,而其引起的肺功能改變也十分明顯。本研究?jī)山MSpO2無(wú)差異,與T0 時(shí)相比兩組T1、T2、T3 時(shí)肺功能下降,表明0.375%羅哌卡因的應(yīng)用可能對(duì)長(zhǎng)期吸煙的上肢手術(shù)患者的肺功能有一定影響,而觀察組應(yīng)用的20 ml 0.375%羅哌卡因?qū)ξ鼰熁颊叻喂δ艿挠绊懸∮趯?duì)照組使用的10 ml 0.375%羅哌卡因。結(jié)合既往研究［10］及本次結(jié)果,考慮到對(duì)肺功能的影響,本研究建議選擇20 ml 的0.375%羅哌卡因進(jìn)行麻醉阻滯。

本次兩種容量的0.375%羅哌卡因引起的不良反應(yīng)相似,但觀察組肺部并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)12.50%仍較對(duì)照組7.50%略高,這也提示在實(shí)際工作中,麻醉前應(yīng)熟悉羅哌卡因藥理作用,對(duì)于有合并癥者先進(jìn)行控制后再實(shí)施麻醉,減少羅哌卡因用量不當(dāng)引起的中毒反應(yīng)。當(dāng)然本研究因樣本量及研究條件限制,未對(duì)20 ml 以上容量的0.375%羅哌卡因進(jìn)行分析,同時(shí)長(zhǎng)期吸煙是某些肺部病變的獨(dú)立高危因素,選取的吸煙患者在尚無(wú)臨床癥狀時(shí),其肺功能可能已呈明顯下降狀態(tài)［11］,吸煙患者行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的安全性相關(guān)研究尚無(wú)定論,此為研究不足之處,后期值得深入分析。

綜上所述,20 ml 與10 ml 的0.375%羅哌卡因用于長(zhǎng)期吸煙的上肢手術(shù)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中均有較好效果,且前者對(duì)患者呼吸及肺功能影響小,仍可達(dá)到相似的鎮(zhèn)痛效應(yīng)和滿意度,值得在臨床推廣應(yīng)用。