馬大銀 胡桂平

外科手術(shù)是治療卵巢囊腫的首選方法［1］。與傳統(tǒng)術(shù)式比較,腹腔鏡技術(shù)更容易得到廣大患者的接受和認(rèn)可,考慮與其符合微創(chuàng)理念有關(guān)。值得注意的是卵巢創(chuàng)面出血的問(wèn)題,直接影響手術(shù)效果,甚至?xí)黾有g(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),影響卵巢功能。所以,如何做好患者術(shù)中止血具有重要意義。縫合止血、電凝止血是目前婦科臨床中常用的兩種止血方法。經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐觀察發(fā)現(xiàn),電凝止血容易影響卵巢功能［2,3］。部分學(xué)者認(rèn)為電凝止血對(duì)術(shù)后患者的妊娠結(jié)局、月經(jīng)周期無(wú)明顯影響。為此,選擇就診于本院婦科的126 例腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)患者為研究對(duì)象,在術(shù)中分別采取電凝止血和縫合止血,現(xiàn)對(duì)其效果差異進(jìn)行探究,以明確不同止血方法對(duì)術(shù)后患者卵巢儲(chǔ)備功能影響,旨在選出最為合理、安全的止血方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取本院婦科2017 年5 月～2019 年12 月收治的126 例進(jìn)行腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)陰道超聲檢查,確診為卵巢囊腫,直徑≥5 cm；②理解、溝通等能力正常；③存在手術(shù)指征；④近期未接受性激素藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①智力、認(rèn)知等障礙；②合并心理疾病、肝腎功能不全、惡性腫瘤及其他婦科疾?。虎廴焉?、哺乳女性；④既往有手術(shù)史；⑤研究過(guò)程中因自身原因而主動(dòng)退出。本次研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),同時(shí)所選患者或家屬知情同意。將126 例患者以不同止血方法分為A 組和B 組,每組63 例。A 組患者年齡20～40 歲,平均年齡(31.45±6.15)歲；其中單側(cè)囊腫45 例、雙側(cè)囊腫18 例。B 組患者年齡23～40 歲,平均年齡(33.29±6.10)歲；其中單側(cè)囊腫42 例、雙側(cè)囊腫21 例。兩組一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者于月經(jīng)干凈后3～7 d 入院。進(jìn)行常規(guī)臨床檢查［心電圖、生化檢驗(yàn)、凝血四項(xiàng)、婦科腫瘤指標(biāo)糖類抗原(CA)125、CA199、癌胚抗原(CEA),盆腔灌腸后CT 檢查等］；排除其他疾病,無(wú)手術(shù)禁忌證,確定手術(shù)方案為腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)。術(shù)前進(jìn)行外陰、陰道清潔灌洗；術(shù)前1 d 進(jìn)行清潔灌腸；術(shù)前禁食水8 h。

1.2.2 手術(shù)步驟 ①取頭低足高膀胱截石位,全身麻醉,常規(guī)消毒；②待麻醉起效,取切口(縱向切開(kāi)臍孔皮膚10 mm),由此置入腹腔鏡,建立氣腹［壓力≤15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］；③于麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)血管處切開(kāi)皮膚,穿入5 mm trocar,于左中腹處、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)鏡下無(wú)血管處,切開(kāi)皮膚,分別置入5 mm trocar、10 mm trocar,隨即置入相應(yīng)的器械。探查腹腔,針對(duì)盆腔粘連予以鈍性分離,確定臟器組織結(jié)構(gòu)恢復(fù)至正常；再輔以卵巢囊腫剔除術(shù),固定病變卵巢,利用剪刀剪開(kāi)皮質(zhì),同時(shí)鈍性分離皮質(zhì)、囊腫,并剔除囊腫；注意此期間保護(hù)囊腫,以防破裂,一旦囊腫破裂,立即吸盡囊液,再輔以生理鹽水沖洗,徹底剔除囊壁組織,沖洗創(chuàng)面,以保留正常的卵巢組織。

針對(duì)活躍滲血點(diǎn),采取不同的處理方式。A 組：采用電凝止血,不縫合卵巢,用雙極電凝處理囊腫剝離創(chuàng)面滲血點(diǎn),即點(diǎn)狀止血操作,一邊沖洗創(chuàng)面,一邊點(diǎn)狀止血?jiǎng)?chuàng)面,待完成止血操作,無(wú)需處理創(chuàng)面至其自然卷曲,以減少卵巢組織損傷。B 組：采用縫合止血,縫合、關(guān)閉囊腔,再用3.0 可吸收縫合線縫合創(chuàng)面止血、重塑卵巢形態(tài)；標(biāo)本裝入標(biāo)本袋內(nèi),隨后沖洗盆腔,確定創(chuàng)面完全止血,即可常規(guī)留置引流管,退出器械,關(guān)閉氣腹,縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后按醫(yī)囑進(jìn)行常規(guī)對(duì)癥治療,包括抗感染、止血、補(bǔ)液等；同時(shí)監(jiān)測(cè)、記錄患者生命變化,尤其是陰道流血、創(chuàng)面滲血,時(shí)刻保持外陰干燥、清潔；鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早下床活動(dòng),以改善胃腸功能,恢復(fù)正常飲食；術(shù)后復(fù)查血尿常規(guī)、凝血四項(xiàng)等；同時(shí)囑咐患者出院后定期就診復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)前后卵巢儲(chǔ)備功能指標(biāo)(E2、FSH、LH)水平以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。①采集患者術(shù)前當(dāng)月月經(jīng)周期的第3 天、術(shù)后1 個(gè)月及3 個(gè)月月經(jīng)周期的第3 天的靜脈血,離心處理,留取血清,測(cè)定性激素水平,包括血清E2、FSH、LH。②統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥,包括經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量減少、排卵異常等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后卵巢儲(chǔ)備功能比較 術(shù)前,兩組患者E2、FSH、LH 水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者術(shù)后1、3 個(gè)月E2水平低于術(shù)前,FSH、LH高于術(shù)前,且A組術(shù)后1、3個(gè)月E2均低于B組,FSH、LH 均高于B 組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1,表2,表3。

表1 兩組患者手術(shù)前后E2 水平比較(,pmol/L)

表1 兩組患者手術(shù)前后E2 水平比較(,pmol/L)

注：與本組術(shù)前比較,aP＜0.05 ；與B 組比較,bP＜0.05

表2 兩組患者手術(shù)前后FSH 水平比較(,U/L)

表2 兩組患者手術(shù)前后FSH 水平比較(,U/L)

注：與本組術(shù)前比較,aP＜0.05 ；與B 組比較,bP＜0.05

表3 兩組患者手術(shù)前后LH 水平比較(,U/L)

表3 兩組患者手術(shù)前后LH 水平比較(,U/L)

注：與本組術(shù)前比較,aP＜0.05 ；與B 組比較,bP＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 B 組術(shù)后發(fā)生經(jīng)期延長(zhǎng)2 例、經(jīng)量減少2 例、排卵異常1 例,并發(fā)癥發(fā)生率為7.94%(5/63),A 組術(shù)后發(fā)生經(jīng)期延長(zhǎng)4 例、經(jīng)量減少3 例、排卵異常2 例,并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%(9/63)。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.29,P＞0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,%)

3 討論

隨著當(dāng)前微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)一步完善、改進(jìn),腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)逐漸引起人們的重視、關(guān)注。考慮該術(shù)式術(shù)野較好、操作環(huán)境封閉等特點(diǎn),有助于保證手術(shù)效果,維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境處于穩(wěn)定狀態(tài),減少對(duì)其他臟器的干擾。然而,術(shù)中創(chuàng)面止血問(wèn)題仍困擾著臨床醫(yī)生［4,5］。所以,如何保證創(chuàng)面的有效止血成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。

關(guān)于卵巢囊腫剔除手術(shù)的止血方法較多,包括單極電凝止血、縫合止血、雙極電凝止血等,其中縫合止血是最常用的一種止血方法,操作簡(jiǎn)便,止血效果明顯［6-8］。而電凝止血法則可以借助高頻電流作用,完成電凝止血、分離、電切等相關(guān)操作,以達(dá)到治療目的［9,10］。近些年,電凝止血法因操作簡(jiǎn)便、對(duì)操作者技術(shù)要求較低、術(shù)中止血快等特點(diǎn)而引起人們的關(guān)注,但容易影響患者卵巢功能,引發(fā)月經(jīng)紊亂、排卵異常等。

耿宏麗［11］指出,采用縫合止血的觀察組患者術(shù)后1 個(gè)月E2水平較采用雙極電凝的對(duì)照組高,而FSH 水平則低于對(duì)照組,同時(shí)術(shù)后3 個(gè)月E2水平較對(duì)照組高,FSH 水平低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),可見(jiàn)雙極電凝法在腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)中對(duì)卵巢功能的影響較縫合止血嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示,兩組患者術(shù)后1、3 個(gè)月E2水平低于術(shù)前,FSH、LH 高于術(shù)前,且A 組術(shù)后1、3 個(gè)月E2均低于B 組,FSH、LH 均高于B 組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。和上述報(bào)道相符合,提示縫合止血更有助于保護(hù)術(shù)后患者卵巢儲(chǔ)備功能。另外,兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),但B 組較少,表示兩種止血方法的安全性相當(dāng),但縫合止血法更有利于保證患者手術(shù)安全。由于研究樣本量不足,今后仍需進(jìn)一步探究不同止血方法的術(shù)后并發(fā)癥情況。

綜上所述,電凝止血、縫合止血雖然臨床安全性相當(dāng),但縫合止血更有助于保護(hù)腹腔鏡卵巢囊腫剔除術(shù)患者卵巢儲(chǔ)備功能,值得臨床推廣應(yīng)用。