謝連鳳 劉琳琳 王裕川 劉芳

角膜潰瘍是角膜致盲的主要原因,當(dāng)角膜感染病原菌后,直接損傷角膜上皮,引發(fā)角膜炎癥,形成潰瘍。本病病程長,隨著潰瘍面積的增大及感染程度加深,可嚴(yán)重影響視力,甚至發(fā)生失明［1］。角膜移植術(shù)是本病有效的根治手段,但角膜供體匱乏,難以在臨床廣泛開展。近年來,生物羊膜取代角膜已成為主要的眼表結(jié)構(gòu)修復(fù)供體,在角膜、眼結(jié)膜等損傷修復(fù)中均獲得了良好的效果［2］。多層生物羊膜移植術(shù)克服了羊膜自身的缺點(diǎn),能減少羊膜易于磨損、脫落的風(fēng)險,提高上皮組織修復(fù)效果［3］。但單純多層生物羊膜移植術(shù)仍容易受到眼瞼對角膜上皮的機(jī)械壓力,發(fā)生瞬目牽拉效應(yīng),不利于角膜上皮組織的修復(fù)［4］。在術(shù)后佩戴繃帶式角膜接觸鏡能有效避免這一問題,避免羊膜脫落,更好的修復(fù)角膜上皮組織［5］。本研究進(jìn)一步分析角膜潰瘍患者實(shí)施多層生物羊膜移植術(shù)聯(lián)合繃帶式角膜接觸鏡治療的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年10 月～2021 年10 月本院眼科收治的52 例角膜潰瘍患者,隨機(jī)分為觀察組和對照組,每組26 例(26 眼)。觀察組男20 例,女6 例；年齡20～84 歲,平均年齡(51.84±11.67)歲；病程7～65 d,平均病程(33.48±12.63)d；病因：化學(xué)性損傷13 例,自身免疫性1 例,細(xì)菌性6 例,真菌性2 例,病毒性4 例。對照組男21 例,女5 例；年齡21～83 歲,平均年齡(52.23±11.21)歲；病程7～68 d,平均病程(34.02±12.95)d；病因：化學(xué)性損傷11 例,自身免疫性1 例,細(xì)菌性8 例,真菌性2 例,病毒性4 例。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《眼科學(xué)》［6］中角膜潰瘍診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)角膜刮片涂片培養(yǎng)、裂隙燈檢查確診；③經(jīng)針對性藥物治療3～7 d后病情無明顯改善；④擬行擇期多層生物羊膜移植術(shù)；⑤患者自愿進(jìn)行手術(shù),治療依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①眼底檢查提示眼后節(jié)炎癥；②既往有角膜手術(shù)史；③合并嚴(yán)重軀體疾??；④合并急性結(jié)膜炎、青光眼、瞼球粘連等眼部病變。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者單用多層生物羊膜移植術(shù)治療。術(shù)眼點(diǎn)4%鹽酸奧布卡因眼液,行眼球表面麻醉；沖洗結(jié)膜囊和角膜表面,將沖洗液吸干,用角膜上皮刀輕輕刮除角膜潰瘍表面污穢和臟污,盡量清除病灶壞死組織,取羊膜,剪小片,折貼為多層與潰瘍面大小一致的羊膜,覆蓋至潰瘍處,用10-0 手術(shù)縫線將羊膜縫合固定至角膜；再取較潰瘍表面大許多的羊膜,覆蓋至角膜表面,甚至覆蓋整個角膜,于角鞏膜緣處用10-0 手術(shù)縫線將羊膜與角鞏膜固定［7］；術(shù)畢用平衡鹽溶液沖洗,妥布霉素地塞米松眼膏涂眼；術(shù)后每周復(fù)查1 次,視情況拆除角膜縫線。

1.2.2 觀察組 患者實(shí)施多層生物羊膜移植術(shù)聯(lián)合繃帶式角膜接觸鏡治療。多層生物半膜移植術(shù)具體操作同對照組,在完成多層生物羊膜移植術(shù)后,在羊膜表層覆蓋繃帶式角膜接觸鏡片；手術(shù)后常規(guī)點(diǎn)抗生素或者抗真菌滴眼液、促修復(fù)滴眼液,不用眼膏(眼膏容易導(dǎo)致角膜繃帶鏡滑脫)；術(shù)后每周復(fù)查,3 周后取下角膜繃帶鏡,視情況拆除角膜縫線?；旧? 周后,羊膜已經(jīng)吸收,角膜修復(fù)良好。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組的臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、術(shù)后角膜恢復(fù)情況及手術(shù)前后視力。

1.3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)角膜熒光素染色評估臨床療效。顯效：自覺癥狀消失,角膜完全愈合,潰瘍消失,無眼部充血及前房積液積血,視力明顯提高,熒光素染色為陰性；有效：自覺癥狀明顯減輕,角膜潰瘍顯著縮小,角膜愈合≥50%,眼部無或有少量充血,前房無積液積血,視力有所提高,角膜熒光素染色為陰性；無效：自覺癥狀無好轉(zhuǎn),角膜潰瘍無縮小甚至擴(kuò)大,眼部充血,伴前房積液積血,視力無改善,角膜熒光素染色仍為陽性［8］?？傆行?顯效率+有效率。

1.3.2 視力 術(shù)前及術(shù)后1、3、6 個月測定兩組的裸眼視力。

1.3.3 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo) ①裂隙燈顯微鏡檢查角膜愈合情況,記錄角膜上皮愈合時間、角膜炎癥治愈時間,以角膜上皮修復(fù)、潰瘍面消失為角膜上皮愈合；以角膜浸潤及角膜水腫消失、眼部無充血及刺激癥狀、角膜熒光素染色陰性視為角膜炎癥治愈。②術(shù)后6 個月測定角膜散光度。③統(tǒng)計(jì)可見角膜新生血管占比,移植區(qū)內(nèi)有毛細(xì)血管侵入,血管網(wǎng)起自角膜緣,血管較粗大,與結(jié)膜血管無聯(lián)系,視為有角膜新生血管。

1.3.4 并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)有無積血或積液、排斥反應(yīng)、角膜/角膜植片持續(xù)水腫、角膜/角膜植片移位或脫落、瞼球粘連、角膜云翳/斑翳等并發(fā)癥發(fā)生。

1.3.5 術(shù)后角膜恢復(fù)情況 用前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描(OCT)以及角膜內(nèi)皮鏡檢測健眼及患眼術(shù)后3、6 個月的角膜內(nèi)皮相關(guān)指標(biāo),包括角膜厚度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度。術(shù)前前節(jié)OCT 見圖1,圖2,圖3。

圖1 術(shù)前患眼前節(jié)照相

圖2 術(shù)前患眼前節(jié)OCT

圖3 患眼及健眼角膜厚度

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為92.31%,明顯高于對照組的69.23%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較［n(%)］

2.2 兩組手術(shù)前后視力比較 術(shù)前,兩組視力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后1、3、6 個月,觀察組視力明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后視力比較()

表2 兩組手術(shù)前后視力比較()

注：與對照組同期比較,aP＜0.05

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較 觀察組角膜上皮愈合時間、角膜炎癥治愈時間明顯短于對照組,術(shù)后6 個月角膜散光度低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組可見角膜新生血管占比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較［,n(%)］

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較［,n(%)］

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

2.5 兩組術(shù)后角膜恢復(fù)情況比較 兩組患眼術(shù)后3、6 個月角膜厚度與本組健眼比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組健眼及患眼術(shù)后3、6 個月角膜厚度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組健眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患眼術(shù)后3、6 個月角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度均低于本組健眼,但觀察組高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后角膜恢復(fù)情況比較()

表5 兩組術(shù)后角膜恢復(fù)情況比較()

注：與本組健眼比較,aP＜0.05；與對照組比較,bP＜0.05

3 討論

角膜潰瘍的發(fā)病與病原菌感染密切相關(guān),臨床表現(xiàn)為眼部刺痛、異物感、畏光、流淚等癥狀,臨床檢查可見角膜上存在潰瘍病灶,經(jīng)角膜刮片涂片可明確病原菌感染類型,從而給予針對性藥物治療。但部分患者病變程度深、范圍大,藥物療效并不明顯,需要盡早行手術(shù)治療,以免發(fā)生角膜穿孔,甚至喪失眼球［9］。

角膜移植術(shù)是本病有效的治療手段,但臨床開展受到角膜供體的限制,且價格較為昂貴,實(shí)際臨床開展較少。結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)僅適用于角膜邊緣潰瘍的患者,但會加重角膜不透明性。近年來,生物羊膜逐步在臨床得到推廣應(yīng)用,羊膜是一種伴有韌性的透明組織,其內(nèi)無血管及神經(jīng),厚度在0.02～0.05 mm,經(jīng)生物學(xué)處理后制備成僅含有基底膜和致密層,且厚度穩(wěn)定,無免疫源性［10］。生物羊膜含多種生長因子,可促進(jìn)上皮細(xì)胞的分化和增殖,抑制上皮細(xì)胞凋亡,從而為角膜上皮的修復(fù)提供了理論依據(jù)。同時,生物羊膜的結(jié)構(gòu)與角膜類似,屬于Ⅳ型膠原,可在角膜上起到支架作用,促進(jìn)角膜上皮修復(fù)［11］。還可抑制炎癥反應(yīng),降低纖維蛋白水解酶活性,促進(jìn)膠原蛋白的合成和重構(gòu)以及纖維細(xì)胞再生,提高角膜愈合和修復(fù)效果［12］。

生物羊膜自身較為脆弱,若單層移植、覆蓋角膜缺損部位容易發(fā)生磨損、脫落。多層生物羊膜移植術(shù)能夠增強(qiáng)羊膜的韌性,將角膜病灶部位完全覆蓋,且與正常角膜組織的相容性好,能釋放多種細(xì)胞生長因子,并阻斷轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)信號系統(tǒng),抑制角膜炎癥反應(yīng),避免成纖維細(xì)胞的分化和增生,防止角膜纖維化,促進(jìn)角膜損傷的修復(fù),提升角膜愈合效果［13］。但單純多層生物羊膜移植術(shù)仍有一定缺陷,眼瞼瞬目時對角膜上皮產(chǎn)生機(jī)械性壓力及牽拉作用,仍存在羊膜脫落風(fēng)險［14］。而佩戴繃帶式角膜接觸鏡能夠在眼瞼和角膜之間建立屏障,防止機(jī)械性損傷,降低脫落風(fēng)險［15-17］。同時,繃帶式角膜接觸鏡親水性好,能夠滿足角膜代謝需求,透氧性好,促進(jìn)角膜上皮的增生,加快上皮組織愈合,減少角膜水分流失,且避免了病原菌附著在角膜上,降低術(shù)后感染幾率,提升術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量［18-20］。

本研究結(jié)果顯示：觀察組治療總有效率為92.31%,明顯高于對照組的69.23%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后1、3、6 個月,觀察組視力分別為(0.47±0.12)、(0.59±0.14)、(0.70±0.15),明顯高于對照組的(0.32±0.11)、(0.40±0.13)、(0.45±0.12),差 異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組術(shù)后角膜上皮愈合時間(14.52±5.62)d、角膜炎癥治愈時間(14.09±6.28)d明顯短于對照組的(22.17±8.04)、(20.97±8.42)d,術(shù)后6 個月角膜散光度(-3.65±1.49)D 低于對照組的(-5.77±1.92)D,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患眼術(shù)后3、6 個月角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度均低于本組健眼,但觀察組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度(2047±136)、(2025±132) 個/mm2高于對 照組的(1902±131)、(1876±125)個/mm2,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此充分證明多層生物羊膜移植術(shù)聯(lián)合繃帶式角膜接觸鏡治療角膜潰瘍效果良好,能協(xié)同促進(jìn)角膜上皮修復(fù),縮短角膜愈合時間,減少并發(fā)癥,達(dá)到確切的療效及安全性。

綜上所述,角膜潰瘍患者實(shí)施多層生物羊膜移植術(shù)聯(lián)合繃帶式角膜接觸鏡治療的效果確切,有助于提高視力,修復(fù)角膜,且并發(fā)癥發(fā)生率低,值得推廣使用。