孫金峰 張素云 李國(guó)利

針對(duì)于環(huán)周切緣陽性中低位進(jìn)展期直腸癌(T3-4N0-2M0),患者保肛愿望較高,直接行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)手術(shù)難度較大,保肛率較低,R0 切除較困難,所以術(shù)前新輔助mFOLFOX 方案化療4～6 周期是可行方案［1］。術(shù)前單純FOLFOX6 方案新輔助化療研究較少,但術(shù)前新輔助化療可以縮小腫瘤,提高保肛率,還可以減少放療引起的并發(fā)癥,患者接受度較高［2］。在本科已經(jīng)成功開展多例,效果良好。本文通過研究本院中低位直腸癌患者,核磁提示環(huán)周切緣陽性,術(shù)前行單純mFOLFOX6 方案新輔助化療后腫瘤變化情況,分析中期低位直腸癌患者術(shù)前新輔助化療+腹腔鏡根治術(shù)治療的短期效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年2 月～2021 年2 月在赤峰市醫(yī)院接受治療的60 例中期低位直腸癌患者,根據(jù)治療方案不同分為研究組和對(duì)照組,每組30 例。研究組患者年齡42～69 歲,平均年齡(58.32±9.47)歲；女9 例,男21 例；病程：≤6 個(gè)月13 例,＞6 個(gè)月17 例；腫瘤直徑：≤3 cm 有14 例,＞3 cm 有16 例；腫瘤下緣與肛門距離：＜5 cm 20 例,5～10 cm 10 例；分化程度：低分化8 例,中分化11 例,高分化11 例。對(duì)照組患者年齡43～70 歲,平均年齡(58.84±9.26)歲；女10 例,男20 例；病程：≤6 個(gè)月12 例,＞6 個(gè)月18 例；腫瘤直徑：≤3 cm 13 例,＞3 cm 17 例；腫瘤下緣與肛門距離：＜5 cm 21 例,5～10 cm 9 例；分化程度：低分化9 例,中分化12 例,高分化9 例。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)病理學(xué)檢查確診；②均符合中期低位直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；③腫瘤下邊緣與肛門均相距10 cm 以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有放射性接觸史；②有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③中途退出。

表1 兩組一般資料比較(,n)

表1 兩組一般資料比較(,n)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法

1.2.1 研究組 術(shù)前采用新輔助mFOLFOX6 方案化療?；?～6 個(gè)周期,給予奧沙利鉑85 mg/(m2·次),第1 天靜脈輸注2 h；亞葉酸鈣注射液400 mg/m2第1 天靜脈輸注；氟尿嘧啶注射液400 mg/m2,第1 天靜脈輸注,然后給予氟尿嘧啶注射液2400 mg/m2,持續(xù)泵入46～48 h,每2 周重復(fù),治療結(jié)束后2～4 周進(jìn)行手術(shù)。結(jié)束后復(fù)查如腫瘤進(jìn)展或效果不佳,需繼續(xù)行新輔助放化療治療。

1.2.2 對(duì)照組 采用新輔助放化療方案治療。局部放療,用直線加速器對(duì)腫瘤原發(fā)灶及相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行照射,1.8 Gy/次,共28 次,總量為50.4 Gy,期間加用卡培他濱化療,825 mg/m2,2 次/d,5 d/周。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者腫瘤退縮情況,術(shù)中、術(shù)后情況,肛門功能,術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、吻合口瘺、腸梗阻)發(fā)生情況,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、保肛率、預(yù)防性造口率、1 年生存率。

1.4 腫瘤退縮評(píng)定判準(zhǔn) 參照《2020 版CSCO 結(jié)直腸癌診療指南》,采用Ryan 分級(jí)判定,在光鏡下將新輔助治療后手術(shù)切除標(biāo)本分為0～3 級(jí)。0 級(jí)：完全退縮,鏡下無可見的腫瘤細(xì)胞,即病理完全緩解；1 級(jí)：中度退縮,鏡下僅見單個(gè)或小灶腫瘤細(xì)胞；2 級(jí)：輕度退縮,殘留腫瘤細(xì)胞多于單個(gè)或小灶腫瘤細(xì)胞；3 級(jí)：無退縮,殘留腫瘤范圍廣泛［4］。腫瘤退縮率=(0 級(jí)+1 級(jí)+2 級(jí))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腫瘤退縮情況比較 兩組患者術(shù)后病理均可見腫瘤組織有不同程度縮小,伴有變性壞死,纖維組織增生,腫瘤血管閉塞。研究組Ryan 分級(jí)0 級(jí)3 例,1 級(jí)6 例,2 級(jí)10 例,3 級(jí)11 例。對(duì)照組Ryan 分級(jí)：0 級(jí)3 例,1 級(jí)5 例,2 級(jí)10 例,3 級(jí)12 例。研究組腫瘤退縮率63.33%與對(duì)照組的60.00%比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.071,P＞0.05)。見表2。

表2 兩組腫瘤退縮情況比較［n(%)］

2.2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較 研究組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組,進(jìn)食時(shí)間早于對(duì)照組,手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較()

表3 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.3 兩組患者肛門功能比較 研究組遠(yuǎn)切端長(zhǎng)度(3.11±1.02)cm、術(shù)后排氣時(shí)間(2.02±0.14)d 短于對(duì)照組 的(5.14±1.32)cm、(3.90±0.28)d,排便次 數(shù)＞5 次、軟/稀便、排便緊迫、便失禁、使用紙尿褲、排便排氣難以分清占比分別為6.67%、6.67%、40.00%、16.67%、0、16.67%,均低于對(duì)照組的60.00%、83.33%、90.00%、96.67%、86.67%、76.67%,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組肛門功能比較［ ,n(%)］

表4 兩組肛門功能比較［ ,n(%)］

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.33%(1/30)與對(duì)照組的10.00%(3/30)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.071,P＞0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.5 兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、保肛率、預(yù)防性造口率、遠(yuǎn)期生存率比較 研究組保肛率86.67%高于對(duì)照組的63.33%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、預(yù)防性造口率、遠(yuǎn)期1 年生存率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表6。

表6 兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、保肛率、預(yù)防性造口率、遠(yuǎn)期生存率比較［n(%)］

3 討論

直腸癌的治療方式已經(jīng)從單純手術(shù)切除向綜合治療模式轉(zhuǎn)變,綜合治療還包括放療、化療、靶向治療、免疫治療等多種治療方案,患者的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率降低,生存期延長(zhǎng)。研究顯示,新輔助放化療可以提高短期治療效果,但是對(duì)患者的總生存期無明顯延長(zhǎng),而且放化療會(huì)增加術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄、放射性腸炎、毒性反應(yīng)等并發(fā)癥［5］。因此,有研究探討了單純新輔助化療的可行性。

在國(guó)內(nèi)及內(nèi)蒙古地區(qū)對(duì)于環(huán)周切緣陽性中低位直腸癌術(shù)前單純FOLFOX 方案新輔助化療研究較少［6-10］,術(shù)前單純FOLFOX6 方案化療替代同步放化療應(yīng)該是很有前景的一項(xiàng)治療方式,可有效縮小腫瘤,同時(shí)減少放療引起的并發(fā)癥,相信未來能成為標(biāo)準(zhǔn)的治療方案之一［11-14］。術(shù)前單純FOLFOX6 方案新輔助化療屬于新輔助治療的一種,對(duì)治療直腸癌有效果［15］。

術(shù)前單純FOLFOX6 方案新輔助化療可以改善治療的依從性,縮小腫瘤,提高器官的保留率及保肛率,還可以減少放療引起的并發(fā)癥,且在不同級(jí)別的醫(yī)院均可實(shí)施,患者接受度較高。新輔助化療還可預(yù)防疾病進(jìn)展和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,最終達(dá)到延長(zhǎng)無病生存期(DFS)和總體生存期(OS)的目的。伴隨新輔助化療藥物的快速發(fā)展,會(huì)有更多更有效的化療藥物出現(xiàn),可以使無法手術(shù)的中晚期直腸癌患者降期后進(jìn)行手術(shù)治療,對(duì)腫瘤進(jìn)行局部與全身雙重控制的效果［16-20］。

本研究結(jié)果表明,研究組腫瘤退縮率與對(duì)照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。研究組的術(shù)中出血量少于對(duì)照組,進(jìn)食時(shí)間早于對(duì)照組,手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組遠(yuǎn)切端長(zhǎng)度及術(shù)后排氣時(shí)間短于對(duì)照組,排便次數(shù)＞5 次、軟/稀便、排便緊迫、便失禁、使用紙尿褲、排便排氣難以分清占比均低于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。研究組保肛率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

綜上所述,中期低位直腸癌患者行術(shù)前新輔助化療在腹腔鏡根治術(shù)中的短期效果較好,值得推廣。