霍啟祥 莫莉 黃倩 王靜

胎兒頸項透明層 (nuchal translucency,NT) 是胎兒頸椎水平矢狀切面皮膚至皮下軟組織間的厚度［1］。近年來研究發(fā)現(xiàn),NT 厚度增加,胎兒出現(xiàn)異常的可能性增大,因此,針對妊娠11～13+6周的孕婦進行產(chǎn)前超聲檢測,具有重要的臨床意義［2］。在產(chǎn)前診斷中對于NT 增厚孕婦進行染色體篩查及Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ級產(chǎn)前超聲檢查等進一步篩查,提高胎兒畸形的檢出率,降低畸形兒的出生率,提高人口質(zhì)量。本文針對105例妊娠11～13+6周NT 增厚胎兒的染色體篩查結(jié)果及178例妊娠22～32 周Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ級產(chǎn)前超聲檢查CHD 胎兒的NT 增厚率進行回顧性追蹤分析,探討超聲測量NT 厚度在產(chǎn)前診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 甄選2018 年1 月～2021 年12 月于本院行產(chǎn)前超聲檢查的妊娠11～13+6周胎兒NT 增厚的105例孕婦,其中淋巴水囊瘤14例；妊娠22～32 周Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ級產(chǎn)前超聲檢查胎兒CHD 的178例孕婦,年齡16～46 歲,中位年齡27.6 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠11～13+6周NT 增厚胎兒NT 厚度≥3.0 mm；②妊娠22～32 周胎兒CHD 病例均經(jīng)臨床診斷證實；③孕婦健康狀況良好,無精神性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重度貧血、低蛋白水腫患者；②免疫性、代謝性、血液性疾病患者；③妊娠合并高血壓、糖尿病及心腦腎血管疾病患者；④雙胎、多胎妊娠者；⑤吸煙、酗酒者。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲檢查 儀器采用VoLusOn E8、EPLQ7 彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率2.5～5.0 MHz,孕婦取仰臥位,經(jīng)腹部對妊娠11～13+6周孕婦胎兒矢狀面、冠狀面、橫切面等進行掃查；Ⅱ、Ⅲ級產(chǎn)前超聲檢查按產(chǎn)前超聲診斷指南要求內(nèi)容進行檢查。NT 測量嚴(yán)格按照英國胎兒醫(yī)學(xué)基金會(FMF)制定的胎兒NT 測量要求［3］,具體規(guī)范為：①測量孕周11～13+6周,胎兒頭臀長范圍在45～84 mm；②胎兒面部正中矢狀切面；③胎體呈仰臥位,自然俯屈位,即頭臀長切面,不過度俯曲或過度仰伸；④放大圖像使胎兒面積占屏幕3/4,使測量鍵移動的最小測距為0.1 mm；⑤識別胎兒皮膚層和羊膜層,勿將羊膜層當(dāng)背部皮膚進行測量；⑥測量透明層最厚處的厚度,不管是在枕部、頸后部或背部；⑦臍帶繞頸時測量臍帶上方或下方的透明層厚度,獲取平均值。NT 測量平面體征［4］：胎兒面部輪廓清晰顯示,鼻骨表面皮膚線、鼻骨、鼻尖三者呈短強回聲線；下頜骨僅顯示圓點狀強回聲；胎兒顱腦清晰顯示丘腦、中腦、腦干、第四腦室及顱后窩池；頸背部皮下清晰顯示長條形帶狀,無回聲即為頸項透明層。見圖1。測量時須清楚顯示并確認(rèn)胎兒背部皮膚及NT 前后平行的兩條高回聲帶,在最寬處垂直于皮膚強回聲帶,測量游標(biāo)的內(nèi)緣應(yīng)置于無回聲NT 外緣［4］。同時測量胎兒頭臀長、雙頂徑、股骨長、胎盤、羊水,觀察肢體、腹壁等解剖結(jié)構(gòu)。

圖1 胎兒矢狀面NT 測量圖

1.2.2 血清學(xué)染色體檢查 血清學(xué)檢測儀器采用美國Perkin Elmer 公司的Victor D1420 時間分辨熒光免疫分析儀；試劑購自美國Perkin Elmer 公司的甲胎蛋白(AFP)、游離人絨毛膜促性腺激素β 亞基(β-hCG)試劑盒和游離雌三醇(uE3)試劑盒。血清學(xué)檢測方法：抽取孕中期孕婦空腹外周血3～5 ml,離心取血清于凍存管中,2～8 ℃保存?zhèn)溆?。血清游離β-HCG、AFP 和uE3 水平檢測采用時間分辨熒光法進行測定,試劑采用Perkin Elmer 公司試劑盒測定。結(jié)合孕婦的人口學(xué)特征,使用lifecycle 3.2 風(fēng)險統(tǒng)計軟件計算各檢測指標(biāo)的MOM 值。陽性值的判定：以1/270(cut off 值)為唐氏綜合征高風(fēng)險。以羊水染色體核型分析結(jié)果或新生兒染色體檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo) 分析妊娠11～13+6周NT 增厚胎兒的染色體篩查結(jié)果及妊娠22～32 周Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ級產(chǎn)前超聲檢查CHD 胎兒的NT 增厚情況。

2 結(jié)果

2.1 妊娠11～13+6周NT 增厚胎兒的染色體篩查結(jié)果105例妊娠11～13+6周孕婦胎兒NT 厚度均≥3.0 mm,其中淋巴水囊瘤14例。染色體篩查結(jié)果：陽性71例(68%),其中21 三體異常18例,18 三體異常20例,13 三體異常17例,特納綜合征5例,余高風(fēng)險11例；陰性34例(32%)。見表1。

表1 105例妊娠11～13+6 周NT 增厚胎兒的染色體篩查結(jié)果(n)

2.2 妊娠22～32 周Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ級產(chǎn)前超聲檢查CHD胎兒的NT 增厚情況 178例妊娠22～32 周Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ級產(chǎn)前超聲診斷胎兒CHD 中,NT 增厚共146例(82%),其中單一CHD 胎兒NT 增厚52例,多發(fā)CHD 胎兒NT增厚33例,復(fù)雜CHD 胎兒NT 增厚29例,CHD 合并多器官畸形胎兒NT 增厚32例；NT 正常32例(18%)。見表2。

表2 178例妊娠22～32 周Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ級產(chǎn)前超聲檢查CHD胎兒的NT 增厚情況(n)

3 討論

隨著工業(yè)化的發(fā)展、環(huán)境污染、飲食結(jié)構(gòu)改變等因素,我國胎兒畸形率呈上升趨勢。染色體異常是胎兒死亡和出生缺陷的主要原因之一［5］,其中胎兒心臟結(jié)構(gòu)畸形占有相當(dāng)大的比例。產(chǎn)前診斷能夠?qū)崿F(xiàn)胎兒畸形的早期排查,能有效的降低染色體異常兒出生率,已經(jīng)成為國際的廣泛共識。目前臨床上通過多種方法來進行產(chǎn)前篩查,除了超聲在孕期各階段的篩查,常用的實驗室檢查有唐氏篩查、無創(chuàng)DNA、羊水穿刺、臍帶血穿刺等,唐氏篩查是最常用的一種,但其檢出率僅約20%,檢出率偏低［4］,而且容易出現(xiàn)假陽性,而無創(chuàng)染色體檢測及羊水穿刺雖能提高染色體異常檢測的準(zhǔn)確性,但因費用較高及創(chuàng)傷性限制了這些檢測方法的開展。尋求一種創(chuàng)傷性小、經(jīng)濟可行的方法是目前產(chǎn)前篩查染色體異常的重要任務(wù)［6］。

產(chǎn)前超聲檢查為篩查胎兒先天性畸形的主要方法之一,降低了畸形胎兒的出生率,達到優(yōu)生優(yōu)育的目的,但臨床發(fā)現(xiàn),妊娠早期CHD 患兒心臟結(jié)構(gòu)尚未發(fā)育完全,且血管結(jié)構(gòu)也較為細(xì)小,僅通過超聲對結(jié)構(gòu)的呈現(xiàn),檢出率不高,存在部分漏診情況,臨床具有一定局限性［7］。NT 主要是指胎兒頸項部皮膚層與筋膜層之間的軟組織厚度,正常胎兒在14 周前,各個系統(tǒng)組織尚未發(fā)育完全,從而導(dǎo)致少部分淋巴液均存于頸項部,形成透明層,而在14 周后,胎兒淋巴系統(tǒng)發(fā)育完全后,NT 就會被引流至內(nèi)靜脈,進而迅速消失。當(dāng)胎兒在發(fā)育過程中由于染色體異常、感染等因素均可能導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)、大血管發(fā)育異常,導(dǎo)致頸靜脈回流產(chǎn)生異常,從而造成淋巴液循環(huán)障礙,此時,多余的淋巴液即可聚集于頸項部,導(dǎo)致透明層增厚情況發(fā)生［8-10］。因此,臨床可根據(jù)NT 增厚情況來評估胎兒染色體異常及CHD的發(fā)生率［11-13］。NT成為胎兒遺傳學(xué)軟指標(biāo)之一,目前備受臨床廣泛關(guān)注。

本文105例妊娠11～13+6周孕婦胎兒NT 厚度均≥3.0 mm,其中淋巴水囊瘤14例。染色體篩查結(jié)果：陽性71例(68%),其中21 三體異常18例,18 三體異常20例,13 三體異常17例,特納綜合征5例,余高風(fēng)險11例；陰性34例(32%)。表明NT 增厚胎兒存在染色體異常的風(fēng)險很高。178例妊娠22～32 周Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ級產(chǎn)前超聲診斷胎兒CHD 中,NT 增厚共146例(82%),NT 正常32例(18%)。表明NT 增厚胎兒存在CHD 的風(fēng)險性極高。相關(guān)文獻報道［9］,如果檢查出來胎兒NT 超過標(biāo)準(zhǔn)值,即＞0.25 cm,則可能與胎兒染色體核型異常以及其他結(jié)構(gòu)異常有關(guān),而且NT 值越大,發(fā)生胎兒結(jié)構(gòu)異常與染色體異常的幾率越大,除了可以檢查出染色體異常外,胎兒NT 增厚與CHD 有一定的關(guān)系［14-16］。多項研究證實,NT 增厚在一些遺傳性疾病、多發(fā)結(jié)構(gòu)畸形、嚴(yán)重心臟發(fā)育異常以及神經(jīng)發(fā)育遲緩等胎兒中發(fā)生的風(fēng)險性增高［17,18］。NT 值與胎兒染色體異常及心臟結(jié)構(gòu)畸形呈正相關(guān),NT≥3 mm者,染色體異常及CHD 的檢出率均較高［4］。

超聲檢查技術(shù)具有簡便、無創(chuàng)、安全、實時、可重復(fù)性等優(yōu)勢,被廣泛用于胎兒結(jié)構(gòu)畸形的篩查。胎兒主要器官在12 周前已基本發(fā)育完成,部分常見的胎兒畸形在此階段已經(jīng)發(fā)生,NT 作為早孕期超聲檢查軟指標(biāo)之一,能夠早期預(yù)測胎兒染色體異常及解剖結(jié)構(gòu)畸形等不良妊娠結(jié)局［19,20］。

綜上所述,胎兒NT 厚度是妊娠11～13+6周超聲篩查胎兒染色體異常及心臟發(fā)育檢查的主要指標(biāo)之一,是產(chǎn)前診斷中不可缺少的重要檢查環(huán)節(jié),有一定的臨床應(yīng)用價值。