殷放 鄧琳 翁澤濱

甲狀腺疾病是臨床多發(fā)、常見疾病,手術(shù)是其主要的治療手段。甲狀腺手術(shù)后常見的并發(fā)癥有術(shù)后出血、喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺損傷,其發(fā)生率為0.1%～1.6%［1］。這些并發(fā)癥嚴(yán)重時(shí)可危及患者的生命,輕者亦可給患者的生活帶來長(zhǎng)期的影響。如何避免甲狀腺手術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn),除了準(zhǔn)確、精細(xì)的解剖,手術(shù)器械的進(jìn)步也是預(yù)防并發(fā)癥出現(xiàn)的重要手段。雙極電凝鑷、超聲刀及電刀是目前臨床上甲狀腺手術(shù)中常用的器械,各有各的優(yōu)越之處,亦有各自的不足之處。為此,本研究主要探討雙極電凝鑷在甲狀腺手術(shù)中對(duì)預(yù)防喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院甲狀腺乳腺外科同一手術(shù)組自2020 年1 月～2021 年12 月共開展甲狀腺手術(shù)600 余例,排除既往有甲狀腺手術(shù)史、術(shù)前已有聲音改變、術(shù)中發(fā)現(xiàn)有喉返神經(jīng)侵犯者,最終納入530例患者,根據(jù)術(shù)中使用手術(shù)器械不同分為雙極電凝鑷游離組(220例)、超聲刀游離組(200例)和電刀游離組(110例)。雙極電凝鑷游離組中男67例,女153例；平均年齡(43.16±12.72)歲。超聲刀游離組中男56例,女144例；平均年齡(43.52±11.35)歲。電刀游離組中男32例,女78例；平均年齡(42.63±7.95)歲。三組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 三組患者一般資料比較(n,)

表1 三組患者一般資料比較(n,)

注：三組比較,P＞0.05

1.2 手術(shù)方法 三組患者均進(jìn)行甲狀腺腺葉的全切除或近全切除手術(shù),術(shù)中均可清晰顯示喉返神經(jīng),保留所有可以辨認(rèn)出的甲狀旁腺。雙極電凝鑷游離組術(shù)中以雙極電凝鑷(唐山天恩科技有限公司)游離喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。雙極電凝鑷長(zhǎng)12 cm,鑷尖面直徑0.3 mm,使用時(shí)功率為25 W。超聲刀游離組術(shù)中以超聲刀(剪式超聲刀,強(qiáng)生公司)游離喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。電刀游離組術(shù)中以單極電刀游離喉返神經(jīng)和甲狀旁腺,電刀為單極普通電刀,患者下肢貼負(fù)極片。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較三組患者術(shù)后喉返神經(jīng)麻痹、甲狀旁腺損傷發(fā)生情況。根據(jù)有無音調(diào)細(xì)弱、顫抖、沙啞等來判斷是否存在可疑喉返神經(jīng)麻痹。術(shù)后第3 天復(fù)查甲狀旁腺激素,低于正常值則判斷為甲狀旁腺損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

雙極電凝鑷游離組患者術(shù)后發(fā)生喉返神經(jīng)麻痹3例(1.36%),甲狀旁腺損傷5例(2.27%)；超聲刀游離組患者術(shù)后發(fā)生喉返神經(jīng)麻痹10例(5.00%),甲狀旁腺損傷13例(6.50%)；電刀游離組患者術(shù)后發(fā)生喉返神經(jīng)麻痹13例(11.82%),甲狀旁腺損傷15例(13.64%)。三組患者術(shù)后喉返神經(jīng)麻痹及甲狀旁腺損傷發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；雙極電凝鑷游離組患者術(shù)后喉返神經(jīng)麻痹及甲狀旁腺損傷發(fā)生率均顯著低于超聲刀游離組及電刀游離組,超聲刀游離組患者術(shù)后喉返神經(jīng)麻痹及甲狀旁腺損傷發(fā)生率均低于電刀游離組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 三組患者術(shù)后喉返神經(jīng)麻痹、甲狀旁腺損傷發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

甲狀腺手術(shù)距今已有150 余年的歷史［2］,從最初的如履薄冰到現(xiàn)在的成熟、安全,手術(shù)器械的進(jìn)步在其中起到了很大的促進(jìn)作用。隨著手術(shù)器械的進(jìn)步和創(chuàng)新,甲狀腺手術(shù)正朝著精細(xì)化、微創(chuàng)化的方向發(fā)展,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率越來越低,患者術(shù)后恢復(fù)也越來越快。甲狀腺手術(shù)最主要的術(shù)后并發(fā)癥有術(shù)后創(chuàng)面出血、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷以及甲狀旁腺損傷,出血和喉返神經(jīng)損傷屬于急癥,嚴(yán)重者可危及患者的生命,喉返神經(jīng)損傷造成的聲音嘶啞以及甲狀旁腺損傷造成的低鈣會(huì)給患者身體上帶來長(zhǎng)期乃至終生的后遺癥。造成這些并發(fā)癥的原因多種多樣,醫(yī)院級(jí)別、主刀醫(yī)生的手術(shù)熟練程度以及采用的手術(shù)器械均是造成這些術(shù)后并發(fā)癥的常見因素［3］。

目前臨床甲狀腺手術(shù)中常用的能量器械主要有雙極電凝鑷、超聲刀以及電刀,這些器械的工作原理各不相同,給手術(shù)帶來便利的同時(shí)也存在著各自的弊端。超聲刀是通過將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能,使刀頭產(chǎn)生高頻振動(dòng)至使組織內(nèi)氫鍵斷裂,組織溫度升高使蛋白質(zhì)凝固從而達(dá)到止血、切割的目的［4,5］。超聲刀使用時(shí)無電流通過人體,無傳導(dǎo)性組織損傷,可以為裝有心臟起搏器的患者進(jìn)行手術(shù),使手術(shù)更為安全。超聲刀應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)中對(duì)縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、降低術(shù)后出血發(fā)生率有很大的促進(jìn)作用,尤其是在腔鏡甲狀腺手術(shù)中,超聲刀的作用更是不可替代。但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)超聲刀在切除組織過程中組織局部溫度可高達(dá)179.12℃［6］,這樣的高溫可對(duì)周圍組織造成熱損傷。Emam 等［7］應(yīng)用熱成像儀研究超聲刀的熱擴(kuò)散距離后認(rèn)為超聲刀連續(xù)工作不宜＞5 s,若連續(xù)工作時(shí)間＞5 s,距離刀頭1 cm 處的溫度可達(dá)90℃。因此,有學(xué)者建議在臨近重要組織操作時(shí)需保持0.5 cm 以上的安全距離。甲狀軟骨下角下緣、氣管側(cè)壁和食道側(cè)壁外上方之間的區(qū)域是甲狀腺的危險(xiǎn)三角,此處為喉返神經(jīng)的入喉處,致密的Killian-Jamieson 區(qū)(咽下縮肌和環(huán)咽肌下方食道壁薄弱區(qū))［8］,此三角區(qū)的危險(xiǎn)性主要有術(shù)中出血、喉返神經(jīng)損傷及食道漏。此處游離甲狀腺時(shí)幾乎是緊貼喉返神經(jīng)完成。因此,在此處使用超聲刀時(shí)超聲刀的熱效應(yīng)對(duì)喉返神經(jīng)易造成熱損傷。高頻電刀的工作原理是通過高頻率的電極端口放電產(chǎn)生高壓電流對(duì)待以切除的組織加熱致使組織凝固而達(dá)到切割止血的目的［9］。高頻電刀切割組織迅速,但使用過程中亦有以下缺點(diǎn)：①產(chǎn)生的煙霧較大,創(chuàng)面結(jié)痂多,周圍組織的熱損傷程度較大［10］；②由于高頻電刀至負(fù)極片間傳導(dǎo)電流,不適宜裝有起搏器及金屬異物的患者使用,同時(shí)電流對(duì)喉返神經(jīng)會(huì)有損傷,對(duì)氣管、甲狀旁腺也存在安全隱患。所以在我國的《甲狀腺外科能量器械應(yīng)用專家共識(shí)》中建議在喉返神經(jīng)及甲狀旁腺周圍避免使用單極電凝［11］。雙極電凝鑷的工作原理是將2 個(gè)電極分別接在鑷子的2 個(gè)尖端,通過尖端向所夾持組織提供高頻電能,使鑷尖之間的血管脫水凝固從而達(dá)到止血的目的,集凝血、切割功能于一身。應(yīng)用時(shí)電流只經(jīng)過鑷尖之間,所需電量少,熱擴(kuò)散和對(duì)臨近組織的副損傷較輕,作用范圍僅限于鑷子兩端之間,不會(huì)對(duì)周圍組織有熱損傷［12］。直型雙極電凝鑷長(zhǎng)12.5 cm,鑷尖面直徑0.2～0.5 mm,使用時(shí)功率為25～45 W,對(duì)直徑＜1.0 mm 的血管可以直接凝斷,對(duì)于直徑≥1.0 mm 血管進(jìn)行骨骼化分離后進(jìn)行漸進(jìn)凝閉和離斷。同時(shí),雙極電凝鑷的尖端可以進(jìn)行精細(xì)化的解剖被膜,術(shù)中可以更有效的辨認(rèn)和處理喉返神經(jīng)及甲狀旁腺周圍的細(xì)小血管并減輕熱損傷,從而減少術(shù)后的并發(fā)癥。此外,在有液體存在的情況下,雙極電凝鑷同樣能起到有效的止血效果［13］,是目前滿足手術(shù)精細(xì)化解剖的理想工具［14,15］。

綜上所述,在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用雙極電凝鑷解剖喉返神經(jīng)和甲狀旁腺可以顯著降低損傷幾率,較大程度提高手術(shù)安全性和患者術(shù)后生活質(zhì)量,值得在甲狀腺手術(shù)中推廣應(yīng)用。