殷放 鄧琳 翁澤濱

甲狀腺疾病是臨床多發(fā)、常見疾病,手術(shù)是其主要的治療手段。甲狀腺手術(shù)后常見的并發(fā)癥有術(shù)后出血、喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺損傷,其發(fā)生率為0.1%～1.6%［1］。這些并發(fā)癥嚴(yán)重時可危及患者的生命,輕者亦可給患者的生活帶來長期的影響。如何避免甲狀腺手術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn),除了準(zhǔn)確、精細(xì)的解剖,手術(shù)器械的進(jìn)步也是預(yù)防并發(fā)癥出現(xiàn)的重要手段。雙極電凝鑷、超聲刀及電刀是目前臨床上甲狀腺手術(shù)中常用的器械,各有各的優(yōu)越之處,亦有各自的不足之處。為此,本研究主要探討雙極電凝鑷在甲狀腺手術(shù)中對預(yù)防喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院甲狀腺乳腺外科同一手術(shù)組自2020 年1 月～2021 年12 月共開展甲狀腺手術(shù)600 余例,排除既往有甲狀腺手術(shù)史、術(shù)前已有聲音改變、術(shù)中發(fā)現(xiàn)有喉返神經(jīng)侵犯者,最終納入530例患者,根據(jù)術(shù)中使用手術(shù)器械不同分為雙極電凝鑷游離組(220例)、超聲刀游離組(200例)和電刀游離組(110例)。雙極電凝鑷游離組中男67例,女153例；平均年齡(43.16±12.72)歲。超聲刀游離組中男56例,女144例；平均年齡(43.52±11.35)歲。電刀游離組中男32例,女78例；平均年齡(42.63±7.95)歲。三組患者的性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 三組患者一般資料比較(n,)

表1 三組患者一般資料比較(n,)

注：三組比較,P＞0.05

1.2 手術(shù)方法 三組患者均進(jìn)行甲狀腺腺葉的全切除或近全切除手術(shù),術(shù)中均可清晰顯示喉返神經(jīng),保留所有可以辨認(rèn)出的甲狀旁腺。雙極電凝鑷游離組術(shù)中以雙極電凝鑷(唐山天恩科技有限公司)游離喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。雙極電凝鑷長12 cm,鑷尖面直徑0.3 mm,使用時功率為25 W。超聲刀游離組術(shù)中以超聲刀(剪式超聲刀,強(qiáng)生公司)游離喉返神經(jīng)及甲狀旁腺。電刀游離組術(shù)中以單極電刀游離喉返神經(jīng)和甲狀旁腺,電刀為單極普通電刀,患者下肢貼負(fù)極片。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較三組患者術(shù)后喉返神經(jīng)麻痹、甲狀旁腺損傷發(fā)生情況。根據(jù)有無音調(diào)細(xì)弱、顫抖、沙啞等來判斷是否存在可疑喉返神經(jīng)麻痹。術(shù)后第3 天復(fù)查甲狀旁腺激素,低于正常值則判斷為甲狀旁腺損傷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

雙極電凝鑷游離組患者術(shù)后發(fā)生喉返神經(jīng)麻痹3例(1.36%),甲狀旁腺損傷5例(2.27%)；超聲刀游離組患者術(shù)后發(fā)生喉返神經(jīng)麻痹10例(5.00%),甲狀旁腺損傷13例(6.50%)；電刀游離組患者術(shù)后發(fā)生喉返神經(jīng)麻痹13例(11.82%),甲狀旁腺損傷15例(13.64%)。三組患者術(shù)后喉返神經(jīng)麻痹及甲狀旁腺損傷發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；雙極電凝鑷游離組患者術(shù)后喉返神經(jīng)麻痹及甲狀旁腺損傷發(fā)生率均顯著低于超聲刀游離組及電刀游離組,超聲刀游離組患者術(shù)后喉返神經(jīng)麻痹及甲狀旁腺損傷發(fā)生率均低于電刀游離組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 三組患者術(shù)后喉返神經(jīng)麻痹、甲狀旁腺損傷發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

甲狀腺手術(shù)距今已有150 余年的歷史［2］,從最初的如履薄冰到現(xiàn)在的成熟、安全,手術(shù)器械的進(jìn)步在其中起到了很大的促進(jìn)作用。隨著手術(shù)器械的進(jìn)步和創(chuàng)新,甲狀腺手術(shù)正朝著精細(xì)化、微創(chuàng)化的方向發(fā)展,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率越來越低,患者術(shù)后恢復(fù)也越來越快。甲狀腺手術(shù)最主要的術(shù)后并發(fā)癥有術(shù)后創(chuàng)面出血、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷以及甲狀旁腺損傷,出血和喉返神經(jīng)損傷屬于急癥,嚴(yán)重者可危及患者的生命,喉返神經(jīng)損傷造成的聲音嘶啞以及甲狀旁腺損傷造成的低鈣會給患者身體上帶來長期乃至終生的后遺癥。造成這些并發(fā)癥的原因多種多樣,醫(yī)院級別、主刀醫(yī)生的手術(shù)熟練程度以及采用的手術(shù)器械均是造成這些術(shù)后并發(fā)癥的常見因素［3］。

目前臨床甲狀腺手術(shù)中常用的能量器械主要有雙極電凝鑷、超聲刀以及電刀,這些器械的工作原理各不相同,給手術(shù)帶來便利的同時也存在著各自的弊端。超聲刀是通過將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能,使刀頭產(chǎn)生高頻振動至使組織內(nèi)氫鍵斷裂,組織溫度升高使蛋白質(zhì)凝固從而達(dá)到止血、切割的目的［4,5］。超聲刀使用時無電流通過人體,無傳導(dǎo)性組織損傷,可以為裝有心臟起搏器的患者進(jìn)行手術(shù),使手術(shù)更為安全。超聲刀應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)中對縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量、降低術(shù)后出血發(fā)生率有很大的促進(jìn)作用,尤其是在腔鏡甲狀腺手術(shù)中,超聲刀的作用更是不可替代。但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)超聲刀在切除組織過程中組織局部溫度可高達(dá)179.12℃［6］,這樣的高溫可對周圍組織造成熱損傷。Emam 等［7］應(yīng)用熱成像儀研究超聲刀的熱擴(kuò)散距離后認(rèn)為超聲刀連續(xù)工作不宜＞5 s,若連續(xù)工作時間＞5 s,距離刀頭1 cm 處的溫度可達(dá)90℃。因此,有學(xué)者建議在臨近重要組織操作時需保持0.5 cm 以上的安全距離。甲狀軟骨下角下緣、氣管側(cè)壁和食道側(cè)壁外上方之間的區(qū)域是甲狀腺的危險三角,此處為喉返神經(jīng)的入喉處,致密的Killian-Jamieson 區(qū)(咽下縮肌和環(huán)咽肌下方食道壁薄弱區(qū))［8］,此三角區(qū)的危險性主要有術(shù)中出血、喉返神經(jīng)損傷及食道漏。此處游離甲狀腺時幾乎是緊貼喉返神經(jīng)完成。因此,在此處使用超聲刀時超聲刀的熱效應(yīng)對喉返神經(jīng)易造成熱損傷。高頻電刀的工作原理是通過高頻率的電極端口放電產(chǎn)生高壓電流對待以切除的組織加熱致使組織凝固而達(dá)到切割止血的目的［9］。高頻電刀切割組織迅速,但使用過程中亦有以下缺點(diǎn)：①產(chǎn)生的煙霧較大,創(chuàng)面結(jié)痂多,周圍組織的熱損傷程度較大［10］；②由于高頻電刀至負(fù)極片間傳導(dǎo)電流,不適宜裝有起搏器及金屬異物的患者使用,同時電流對喉返神經(jīng)會有損傷,對氣管、甲狀旁腺也存在安全隱患。所以在我國的《甲狀腺外科能量器械應(yīng)用專家共識》中建議在喉返神經(jīng)及甲狀旁腺周圍避免使用單極電凝［11］。雙極電凝鑷的工作原理是將2 個電極分別接在鑷子的2 個尖端,通過尖端向所夾持組織提供高頻電能,使鑷尖之間的血管脫水凝固從而達(dá)到止血的目的,集凝血、切割功能于一身。應(yīng)用時電流只經(jīng)過鑷尖之間,所需電量少,熱擴(kuò)散和對臨近組織的副損傷較輕,作用范圍僅限于鑷子兩端之間,不會對周圍組織有熱損傷［12］。直型雙極電凝鑷長12.5 cm,鑷尖面直徑0.2～0.5 mm,使用時功率為25～45 W,對直徑＜1.0 mm 的血管可以直接凝斷,對于直徑≥1.0 mm 血管進(jìn)行骨骼化分離后進(jìn)行漸進(jìn)凝閉和離斷。同時,雙極電凝鑷的尖端可以進(jìn)行精細(xì)化的解剖被膜,術(shù)中可以更有效的辨認(rèn)和處理喉返神經(jīng)及甲狀旁腺周圍的細(xì)小血管并減輕熱損傷,從而減少術(shù)后的并發(fā)癥。此外,在有液體存在的情況下,雙極電凝鑷同樣能起到有效的止血效果［13］,是目前滿足手術(shù)精細(xì)化解剖的理想工具［14,15］。

綜上所述,在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用雙極電凝鑷解剖喉返神經(jīng)和甲狀旁腺可以顯著降低損傷幾率,較大程度提高手術(shù)安全性和患者術(shù)后生活質(zhì)量,值得在甲狀腺手術(shù)中推廣應(yīng)用。