顧 琴 柳國華 綿陽市中心醫(yī)院

2021年6月，國家醫(yī)保局在全國推行 15 項(xiàng)醫(yī)療保障業(yè)務(wù)信息標(biāo)準(zhǔn)編碼，藥品、耗材、診療收費(fèi)項(xiàng)目、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)師等都必須要對應(yīng)國家醫(yī)保編碼，醫(yī)保結(jié)算平臺實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)一管理，無國家醫(yī)保編碼的收費(fèi)項(xiàng)目不能通過醫(yī)保結(jié)算平臺的審核和結(jié)算，醫(yī)保局要求在HIS系統(tǒng)中停用無國家醫(yī)保編碼項(xiàng)目。醫(yī)保局的管理目的是為了規(guī)范醫(yī)保資金支出范圍，而醫(yī)院作為為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的主體必然存在為確保醫(yī)療質(zhì)量安全而開展的醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)，例如：嬰兒奶粉、嬰兒奶嘴、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、健康管理咨詢、醫(yī)療輔助器具等。因此，全國醫(yī)療保障信息一體化平臺實(shí)施背景下，公立醫(yī)院醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)管理方式亟待改變。如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)的全流程管理，避免醫(yī)療安全、收費(fèi)合法性、資金管理和財(cái)務(wù)審計(jì)等系列風(fēng)險(xiǎn)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要思考和改進(jìn)的重點(diǎn)。

一、基本含義

醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)是，指不在《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》范圍內(nèi)的醫(yī)療保健器械、健康咨詢管理等為保障醫(yī)療質(zhì)量安全而開展的輔助業(yè)務(wù)，一般屬于非醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷項(xiàng)目，例如：新生兒患兒須使用的配方奶、一次性嬰兒奶瓶、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑等服務(wù)或產(chǎn)品。

全國醫(yī)療保障信息一體化平臺，是集醫(yī)保征收、待遇支付、智能監(jiān)管、公共服務(wù)等功能于一體的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)平臺，該平臺對醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理標(biāo)準(zhǔn)化、基金監(jiān)管智能化、公共服務(wù)便捷化、決策分析高效化提供職能支撐。

二、研究背景

(一)宏觀政策背景

全國醫(yī)療保障信息一體化平臺上線工作是國家醫(yī)保戰(zhàn)略，是一項(xiàng)復(fù)雜的民生工程、創(chuàng)新工程、系統(tǒng)工程，工作任務(wù)重、復(fù)雜程度高、專業(yè)難度大，是國家醫(yī)保局成立以后的“一號工程”。自2021年6月起，國家醫(yī)保局在全國推行15項(xiàng)醫(yī)療保障業(yè)務(wù)信息標(biāo)準(zhǔn)編碼，醫(yī)保結(jié)算平臺實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)一管理，無國家醫(yī)保編碼的收費(fèi)項(xiàng)目不能通過醫(yī)保結(jié)算平臺的審核和結(jié)算，公立醫(yī)院面臨著停用無國家醫(yī)保編碼的醫(yī)療項(xiàng)目和醫(yī)療輔助項(xiàng)目的政策要求。

(二)醫(yī)院開展醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)需求

國家醫(yī)保編碼與院內(nèi)編碼對應(yīng)后，醫(yī)院現(xiàn)行開展的無國家醫(yī)保編碼的醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)面臨停滯局面，但是醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)是為患者提供高質(zhì)、高效醫(yī)療服務(wù)，保障醫(yī)療質(zhì)量安全的必要措施。例如，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑是專為進(jìn)食受阻、消化呼吸障礙、代謝紊亂或者特定疾病狀態(tài)人群加工配制而成的配方食品，該醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)是相關(guān)疾病治療過程中不可或缺的組成部分，關(guān)系著醫(yī)療質(zhì)量和患者就醫(yī)體驗(yàn)。

黨的十九大中明確指出“實(shí)施健康中國戰(zhàn)略” 有力促進(jìn)了包括醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保健器械、健康咨詢管理等在內(nèi)的大健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展(吳焱怡等，2019)，這為公立醫(yī)院開展包括健康管理咨詢、心理咨詢等醫(yī)療輔助服務(wù)，提供營養(yǎng)制劑、配方奶、助聽器等醫(yī)療輔助產(chǎn)品奠定了政策基礎(chǔ)。

公立醫(yī)院現(xiàn)行的補(bǔ)償渠道主要包括醫(yī)療收入、財(cái)政補(bǔ)助收入、科教收入和其他收入，對于三級以上公立醫(yī)院來說，醫(yī)療收入仍占絕對重要地位，財(cái)政補(bǔ)助收入、科教收入和其他收入占比很低。但是隨著國家醫(yī)療體制改革的不斷推進(jìn)，取消藥品加成和耗材加成措施落地；醫(yī)療服務(wù)收入由政府定價(jià)，成本由市場定價(jià)等現(xiàn)狀促使公立醫(yī)院現(xiàn)行補(bǔ)償渠道所取得的收入難以完全彌補(bǔ)運(yùn)行成本(吳焱怡等，2019)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展可供患者選擇的醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)，一方面能夠滿足患者對于優(yōu)質(zhì)、舒適化醫(yī)療服務(wù)的需求，另一方面也有助于醫(yī)院可持續(xù)經(jīng)營。

通過提供與醫(yī)療服務(wù)相輔相成的醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)來促進(jìn)公立醫(yī)院提供高質(zhì)量、高效率的醫(yī)療服務(wù)，能夠滿足患者多樣化、舒適化的醫(yī)療服務(wù)需求，同時(shí)也拓展了公立醫(yī)院成本補(bǔ)償機(jī)制。

(三)患者對高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求

隨著國家經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，人民生活水平日益提升，居民對于健康消費(fèi)的需求也發(fā)生轉(zhuǎn)變，獲取更高質(zhì)量、更高效率的醫(yī)療服務(wù)成為居民的重要需求。若醫(yī)院不再提供醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)，患者需要從院外購買服務(wù)或產(chǎn)品，一方面，患者對于所購買的服務(wù)或產(chǎn)品的質(zhì)量優(yōu)劣辨識能力不強(qiáng)，劣質(zhì)服務(wù)或產(chǎn)品必定影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全；另一方面，患者需自行前往商鋪購買服務(wù)或產(chǎn)品，浪費(fèi)患者時(shí)間，降低患者就醫(yī)效率，引起患者不滿；另外，若不再提供醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)，患者對醫(yī)療服務(wù)的舒適化需求將大打折扣。從患者需求方面來看，醫(yī)院停供醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)將影響患者就醫(yī)體驗(yàn)，最終導(dǎo)致患者就醫(yī)滿意度下降。

三、醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)管理的措施

全國醫(yī)療保障信息一體化平臺在各省實(shí)施，時(shí)間緊任務(wù)重，醫(yī)院需要在充分考慮醫(yī)療質(zhì)量安全、患者就醫(yī)體驗(yàn)不降、醫(yī)院精細(xì)化管理、管理措施合法合規(guī)等方面后制定系統(tǒng)的醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)管理措施，主要涉及醫(yī)療行為合理性、收費(fèi)項(xiàng)目合規(guī)性、信息化支撐、資金安全保障、物資管理、財(cái)務(wù)核算等多個(gè)方面。

(一)建立工作小組，明確成員分工

全國醫(yī)療保障信息一體化平臺在醫(yī)院落地，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立專班辦公室，由一把手牽頭，相關(guān)科室按職責(zé)劃分形成系統(tǒng)開發(fā)測試、宣傳維穩(wěn)、基礎(chǔ)目錄庫維護(hù)檢查等工作小組。醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)管理改進(jìn)工作由總會計(jì)師負(fù)責(zé)實(shí)施，組成由信息科、收費(fèi)科、財(cái)務(wù)科、物資供應(yīng)中心和臨床科室構(gòu)成的工作團(tuán)隊(duì)。

總會計(jì)師負(fù)責(zé)全面實(shí)施工作，組織協(xié)調(diào)各部門按時(shí)完成責(zé)任范圍內(nèi)的工作任務(wù)；信息科負(fù)責(zé)醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)開發(fā)、測試，以及與微信、支付寶、金稅系統(tǒng)接口工作；收費(fèi)科負(fù)責(zé)物價(jià)政策把控，執(zhí)行收費(fèi)政策以及填報(bào)收費(fèi)報(bào)表；財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)對財(cái)稅政策把控，規(guī)范賬務(wù)處理，維護(hù)醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)目錄及單價(jià)，供應(yīng)商貨款結(jié)算等工作；物資供應(yīng)中心負(fù)責(zé)完善醫(yī)療輔助產(chǎn)品二級庫房管理，聯(lián)系相關(guān)供應(yīng)商開具增值稅專用發(fā)票；臨床科室負(fù)責(zé)提出需求、參與流程測試。團(tuán)隊(duì)成員工作職責(zé)明確，通過經(jīng)驗(yàn)分享、頭腦風(fēng)暴等方法，團(tuán)隊(duì)成員充分發(fā)揮專業(yè)特長，從政策把控、流程梳理、系統(tǒng)開發(fā)、報(bào)表設(shè)計(jì)等多方面建言獻(xiàn)策，明確醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)管理措施。

(二)信息系統(tǒng)建設(shè)

在全國醫(yī)療保障信息一體化平臺實(shí)施前，醫(yī)生通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)為患者下達(dá)醫(yī)療業(yè)務(wù)醫(yī)囑和醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)醫(yī)囑，護(hù)士通過HIS系統(tǒng)查看醫(yī)囑并執(zhí)行。醫(yī)保編碼與院內(nèi)編碼對應(yīng)工作實(shí)施后，在上傳數(shù)據(jù)過程中需要將無國家醫(yī)保編碼的醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)與醫(yī)療業(yè)務(wù)相分離，因此，醫(yī)院需根據(jù)各方需求新建醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)系統(tǒng)。首先，根據(jù)患者需求、臨床需求、行政管理需求制定醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)系統(tǒng)規(guī)劃，經(jīng)多次討論形成系統(tǒng)開發(fā)方案，由醫(yī)院信息中心具體執(zhí)行開發(fā)。醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)系統(tǒng)建成后，醫(yī)生通過該系統(tǒng)下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士通過該系統(tǒng)查看并執(zhí)行，以此達(dá)到對患者醫(yī)療過程的全程照護(hù)，保障醫(yī)療質(zhì)量安全；系統(tǒng)中的費(fèi)用信息可自動傳至收費(fèi)系統(tǒng)，保障收費(fèi)工作和患者繳費(fèi)流程不變；定制統(tǒng)計(jì)報(bào)表，滿足各行政部門業(yè)務(wù)管理需求。

(三)收費(fèi)流程管理

醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)系統(tǒng)中開具并執(zhí)行醫(yī)囑后，收費(fèi)信息會與醫(yī)院HIS系統(tǒng)接口，保障在原繳費(fèi)流程不變的情況下實(shí)現(xiàn)患者自費(fèi)項(xiàng)目收費(fèi)管理，使患者就醫(yī)繳費(fèi)體驗(yàn)不變?；颊呖赏ㄟ^收費(fèi)窗口、微信、VIP充值等多種途徑繳費(fèi)，保障各年齡階段、各學(xué)歷層次患者對不同繳費(fèi)渠道的需求。

（188）淺棕瓦鱗苔 Trocholejeunea infuscate（Mitt.）Verd.熊源新等（2006）；楊志平（2006）

(四)物價(jià)管理

醫(yī)院醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)不在《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》范圍內(nèi)，不屬于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格主管部門監(jiān)督管理職責(zé)，因此，物價(jià)管理采取市場化原則，需報(bào)市場監(jiān)督管理局備案。組織醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)涉及的臨床科室、財(cái)務(wù)成本核算等相關(guān)人員，運(yùn)用作業(yè)成本法核定每項(xiàng)醫(yī)療輔助產(chǎn)品和服務(wù)的成本，將此成本作為定價(jià)基礎(chǔ)，以不高于市場定價(jià)的原則制定醫(yī)療輔助產(chǎn)品和服務(wù)價(jià)格，并向市場監(jiān)督管理局備案，確?；颊吆歪t(yī)院雙方權(quán)益。同時(shí)，為方便廣大人民群眾對價(jià)格進(jìn)行監(jiān)督，醫(yī)院在院內(nèi)展板和微信公眾號上履行物價(jià)公示義務(wù)。

(五)物資二級庫管理

集成醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)與門診二級庫系統(tǒng)，將醫(yī)療輔助產(chǎn)品納入醫(yī)院二級庫管理，目的在于防止耗材出現(xiàn)積壓、浪費(fèi)，使所有收費(fèi)醫(yī)用耗材都能夠追溯到人，合理有效控制成本水平(李娜等，2021)。全面清理醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)涉及的科室和產(chǎn)品，建立二級庫房，完善二級庫中物資基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，對業(yè)務(wù)操作人員進(jìn)行二級庫管理培訓(xùn)，確保業(yè)務(wù)流程平穩(wěn)轉(zhuǎn)換。對醫(yī)療輔助產(chǎn)品實(shí)施二級庫管理，規(guī)范物資收發(fā)存管理，確保物資安全，保證產(chǎn)品具體來源和去向得以追溯，收費(fèi)依據(jù)充分，促進(jìn)醫(yī)院財(cái)務(wù)和成本管理精細(xì)化發(fā)展。

(六)電子發(fā)票與稅務(wù)管理

集成醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)收費(fèi)模塊與金稅系統(tǒng)，患者通過收費(fèi)窗口、微信、VIP劃卡等渠道繳費(fèi)后，繳費(fèi)信息上傳金稅系統(tǒng)，金稅系統(tǒng)自動開具電子發(fā)票推送至醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)系統(tǒng)，醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)系統(tǒng)將發(fā)票推送至微信公眾號，患者可憑就診卡號/二維碼在自助機(jī)或窗口打印電子發(fā)票或在醫(yī)院微信公眾號上獲取發(fā)票自行打印。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)電子發(fā)票自動推送功能，降低財(cái)務(wù)科和收費(fèi)科工作人員工作量，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)和滿意度。

醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)系統(tǒng)中將醫(yī)療輔助服務(wù)和醫(yī)療輔助產(chǎn)品分類，以便稅務(wù)管理。醫(yī)療輔助服務(wù)按照稅法規(guī)定需按6%計(jì)算增值稅銷項(xiàng)稅額，醫(yī)療輔助產(chǎn)品按照規(guī)定需按13%計(jì)算增值稅銷項(xiàng)稅額。此前，醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)為免稅項(xiàng)目，醫(yī)院供應(yīng)商開具的發(fā)票均為增值稅普通發(fā)票，不可抵扣進(jìn)項(xiàng)稅。經(jīng)與相關(guān)供應(yīng)商協(xié)商，將醫(yī)療輔助產(chǎn)品供貨發(fā)票更改為增值稅專用發(fā)票，進(jìn)行合理稅務(wù)管理，保障醫(yī)院經(jīng)濟(jì)權(quán)益。

(七)收費(fèi)報(bào)表設(shè)計(jì)與賬務(wù)處理

為規(guī)范收費(fèi)行為和財(cái)務(wù)處理，對醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)收費(fèi)報(bào)表進(jìn)行設(shè)計(jì)并植入信息系統(tǒng)，形成了“醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)科室收入表”、“醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)科室成本表”和“醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)充值卡余額表”用于滿足會計(jì)處理、成本核算、資金稽核等財(cái)務(wù)管理目的。

根據(jù)《政府會計(jì)準(zhǔn)則制度》和業(yè)務(wù)性質(zhì)，規(guī)范會計(jì)處理如下：

患者辦理醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)充值卡時(shí)：

借：銀行存款/庫存現(xiàn)金

貸：預(yù)收賬款-預(yù)收醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)制卡

患者結(jié)算或直接繳納醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)費(fèi)用時(shí)：

借：預(yù)收賬款-預(yù)收醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)制卡

銀行存款/庫存現(xiàn)金

貸：其他收入(應(yīng)稅)

應(yīng)交增值稅-銷項(xiàng)稅額13%

應(yīng)交增值稅-銷項(xiàng)稅額6%

財(cái)務(wù)部門對醫(yī)療輔助收入收支情況、充值卡消費(fèi)額和余額進(jìn)行稽核，確?；颊吆歪t(yī)院資金安全。

(八)基礎(chǔ)收費(fèi)目錄維護(hù)

醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)實(shí)行目錄管理，僅針對確為醫(yī)療行為所需，且無國家醫(yī)保編碼的服務(wù)和產(chǎn)品。對于醫(yī)院原已開展的服務(wù)和產(chǎn)品，逐步納入醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)管理；對于各臨床科室新申請開展的醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)，由醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部審核，經(jīng)院長辦公會審批，由信息中心部署信息系統(tǒng)，由財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)成本核算，由收費(fèi)科負(fù)責(zé)物價(jià)備案和基礎(chǔ)收費(fèi)目錄維護(hù)。

四、醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)管理措施實(shí)施的結(jié)果

全國醫(yī)療保障信息一體化平臺實(shí)施背景下，公立醫(yī)院無國家醫(yī)保編碼的醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)編碼將不能在醫(yī)院HIS系統(tǒng)中使用，否則會導(dǎo)致醫(yī)保不能審核和結(jié)算，給醫(yī)院帶來重大經(jīng)濟(jì)損失；如果停止開展醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)將導(dǎo)致患者無法獲得全過程的醫(yī)療照護(hù)，無法保障醫(yī)療質(zhì)量安全，降低患者就醫(yī)體驗(yàn)，也會進(jìn)一步縮小醫(yī)院成本補(bǔ)償渠道。因此，將醫(yī)療業(yè)務(wù)和醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)分離管理勢在必行，醫(yī)院需從醫(yī)囑開具和執(zhí)行、收費(fèi)管理、物價(jià)管理、物資管理、發(fā)票管理、稅務(wù)管理、財(cái)務(wù)處理等多方面探索管理方式。自醫(yī)院實(shí)施醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)管理以來，通過醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)服務(wù)產(chǎn)值近百萬元，并逐步將兒童霧化器租賃、護(hù)理墊等服務(wù)納入管理，并逐步改進(jìn)醫(yī)療輔助業(yè)務(wù)流程，達(dá)到了醫(yī)院管理精細(xì)化、患者體驗(yàn)舒適化、醫(yī)療質(zhì)量安全有效保障的目的。