楊錦茹，常浩然，王冠軍，武春燕，胡善菊，井淇,4

1.濰坊醫(yī)學院，a.管理學院；b.公共衛(wèi)生學院，山東濰坊市 261053；2.“健康山東”重大社會風險預測與治理協(xié)同創(chuàng)新中心/濰坊醫(yī)學院，山東濰坊市 261053；3.中國康復健康研究院/濰坊醫(yī)學院，山東濰坊市 261053；4.中國ICF研究院/濰坊醫(yī)學院，山東濰坊市 261053

0 引言

康復是健康服務的重要組成部分，是確保健康的生活方式、促進各年齡段人群的福祉、實現“全民健康覆蓋”的關鍵[1]?！妒澜鐨埣矆蟾妗诽岢隹祻涂梢愿纳茪埣踩说纳眢w功能，滿足基本保健的需要，還可使人們更好地獨立參與社會的經濟、文化活動[2-3]。為應對老齡化和健康發(fā)展的需要，各國加強了殘疾人康復服務的提供，通過提供財政支持以保證每一個殘疾人都有均等的機會獲得康復[4]。在此背景下，為加強殘疾人康復工作，實現殘疾人普遍享有基本康復服務，我國2016 年制定頒布《殘疾人基本康復服務目錄》(以下簡稱《目錄》)，針對視力、聽力、肢體、智力、精神等不同殘疾人群，明確了康復醫(yī)療、康復訓練、輔助器具適配、支持性服務等基本康復服務內容。2021年國務院發(fā)布《“十四五”殘疾人保障和發(fā)展規(guī)劃的通知》(國發(fā)〔2021〕10 號)也提出要“解決好殘疾人最關心、最直接、最現實的利益問題，堵漏洞、補短板、強弱項，完善殘疾人基本康復服務目錄，繼續(xù)實施精準康復服務行動，提升康復服務質量，滿足殘疾人基本康復服務需求?！币虼?，加強基本康復服務提供尤為重要。

殘疾人基本康復服務自實施以來，已使上千萬殘疾人獲益。但距離全面完成“人人享有康復服務”的目標任務還有一定差距[5]。由于人口老齡化加快、社會環(huán)境影響等因素，殘疾人群體仍保持有較大基數。目前我國殘疾人公共服務總量、分布、質量效益等方面仍有待提高，殘疾人康復照護、無障礙等多樣化需求還沒有得到完全滿足[6-7]，欠發(fā)達地區(qū)、農村和基層的殘疾人服務仍然薄弱[8-9]。各地區(qū)特別是發(fā)達地區(qū)的服務效率還不明確。為消除環(huán)境因素的影響，本研究通過構建改進三階段Window DEA 模型，以我國東部地區(qū)10 省(市)為例，分析當前殘疾人基本康復服務的效率，發(fā)現存在的局限和不足，為更好制定政策和發(fā)展策略提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究數據來源于2019 年至2021 年《中國殘疾人事業(yè)統(tǒng)計年鑒》和2019 年至2021 年《中國統(tǒng)計年鑒》。本研究所指“東部地區(qū)”根據《中華人民共和國2021年國民經濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》劃分，包括北京、天津、河北、山東、上海、浙江、江蘇、福建、廣東、海南10省(市)。

1.2 指標選取

世界衛(wèi)生組織《健康服務體系中的康復》中提供了衡量、監(jiān)測康復工作的工具和指標，如“各級衛(wèi)生服務機構提供康復服務的數量”“康復人力數量及其構成”“康復費用預算”等[3]。結合我國基本康復服務工作和資料的可獲得性，本研究選取各省市殘疾人聯合會用于殘疾人康復事業(yè)費用、康復機構數量作為資本投入指標；康復機構在崗人才作為人才投入指標。針對《殘疾人基本康復服務目錄》的各項服務內容、統(tǒng)計口徑差異性，僅選擇“接受基本康復服務人數”“接受輔助器具配備人數”作為產出指標。此外，本研究選取地區(qū)生產總值和殘疾人口數作為環(huán)境變量，以剔除經濟發(fā)展水平和殘疾人口數量對于殘疾人基本康復服務效率的影響。

本研究選取的投入指標、產出指標和環(huán)境指標見表1。

表1 改進三階段Window DEA模型變量定義及說明

1.3 模型構建

1.3.1 第一階段Window DEA模型

Window DEA 是在傳統(tǒng)DEA 模型基礎上建立的一種非參數面板數據的分析方法，將一定寬度的時間段(窗口期)內所有的決策單元(Decision Making Units,DUM)作為參考集。本研究采用基于規(guī)模報酬可變(Variable Return Scale,VRS)的以產出為導向DEABBC模型進行效率分析。BCC模型計算出來的效率值為綜合效率(total efficency,TE)，可以進一步分解為規(guī)模效率(scale efficiency,SE)和純技術效率(pure technical efficiency,PTE)，即：TE=SE×PTE。

1.3.2 第二階段改進SFA隨機前沿分析

SFA 模型利用隨機前沿生產函數，通過對誤差項(包括隨機誤差和管理無效率)的分解計算出調整后的各項投入指標，將所有決策單元調整于相同的外部環(huán)境中，對各省殘疾人基本康復服務效率做出估計。公式如下：

1.3.3 第三階段調整后投入變量的Window DEA效率分析

本研究采用MaxDEAUltra 8.22 軟件、Frontier 4.1軟件對上述模型進行運算。對各項指標的冗余變量進行SFA 回歸，計算出各投入指標調整后的值。用調整后的投入變量和原始數據的產出變量再次納入Window DEA模型估計各省的效率值，與第一階段結果進行比較。

2 結果

2.1 第一階段Window DEA結果

我國東部地區(qū)2018 年至2020 年殘疾人基本康復服務運行效率逐年提高，TE均值為0.70，PTE均值為0.83，SE 均值為0.84。其中北京、浙江TE 為1，處于生產前沿面。河北、山東和海南PTE 為1，殘疾人基本康復服務管理水平較好，資源配置能力較強。見表2。

表2 2018年至2020年我國東部地區(qū)殘疾人基本康復服務效率

2.2 第二階段SFA回歸結果分析

分別以3項投入指標的松弛變量作為被解釋變量，以環(huán)境變量為自變量，得到3 個面板SFA 模型。見表3。

表3 東部地區(qū)殘疾人基本康復服務效率SFA回歸結果

3個模型的單邊廣義似然比檢驗值均通過α=0.05的檢驗水平，說明SFA 模型使用合理。地區(qū)生產總值、殘疾人口數對第一階段我國東部地區(qū)殘疾人基本康復服務效率測量的準確性造成較為顯著的影響。

2.2.1 地區(qū)生產總值

地區(qū)生產總值對殘疾人康復費用、康復機構數量、康復機構在崗人才松弛變量的回歸系數為負數，表明經濟發(fā)展水平的提高使殘疾人基本康復服務各項投入冗余降低，從而提高殘疾人基本康復服務效率。

2.2.2 殘疾人口數

地區(qū)人口數對殘疾人康復費用、康復機構數量、康復機構在崗人才的松弛變量的回歸系數為正數，說明殘疾人口的增加提高了投入變量的冗余。殘疾人口密集的省市，為了滿足殘疾人的康復需求，會相對地增加殘疾人康復費用、康復機構的數量和在崗人才的數量。如若康復資源未得到系統(tǒng)的整合和合理的配置，或者由于殘疾人基本康復服務未得到滿足，就會導致康復資源投入冗余，進而影響某地區(qū)總體殘疾人基本康復服務運行效率的下降。因此，有必要通過公式對原始投入值進行調整。

2.3 第三階段DEA模型結果分析

使用調整后的投入變量和原始產出數據計算我國東部地區(qū)10省(市)2018年至2020年殘疾人基本康復服務的最終效率值。見表4。

表4 調整前后我國東部地區(qū)殘疾人基本康復服務效率

2.3.1 東部地區(qū)殘疾人基本康復服務效率總體情況

經過投入值的調整，第三階段我國東部地區(qū)殘疾人基本康復服務效率發(fā)生了小幅度的提升。說明在地區(qū)發(fā)展水平和殘疾人口數量的影響下，殘疾人基本康復服務效率被低估了。其中，江蘇、山東、廣東在剔除了環(huán)境變量的影響后TE 有所提高；天津、河北、福建在剔除環(huán)境變量后，PTE 下降導致TE 降低；海南資源配置能力較強，但有限資源投入制約了地區(qū)殘疾人基本康復服務效率的提升。

2.3.2 殘疾人基本康復服務效率的省際差異

我國東部地區(qū)殘疾人基本康復服務TE 差距較大，殘疾人基本康復服務總體發(fā)展很不均衡，且地區(qū)間SE差距較大。部分地區(qū)殘疾人基本康復服務資源投入總量不足是引起地區(qū)間發(fā)展不平衡和殘疾人基本康復服務低效率的主要原因。見圖1。

圖1 調整前后東部地區(qū)殘疾人基本康復服務效率雷達圖

2.3.3 省際殘疾人基本康復服務效率類型劃分

按照調整后的東部地區(qū)殘疾人基本康復服務PTE和SE 均值(0.84，0.85)為臨界點，對調整后我國東部地區(qū)10 省(市)殘疾人基本康復服務效率情況進行分類。分類結果見圖2。

圖2 東部地區(qū)殘疾人基本康復服務效率分布圖

第I象限內的地區(qū)PTE和SE均大于東部平均水平。包含地區(qū)有北京、浙江、山東、江蘇、河北、廣東。其殘疾人基本康復服務投入規(guī)模、管理水平和技術手段都居于東部領先水平。福建位于第Ⅱ象限內，其PTE 低于東部平均水平，SE 高于東部平均水平。天津、上海位于第Ⅲ象限內，PTE和SE均低于東部平均水平。海南位于第Ⅳ象限，殘疾人基本康復服務管理水平及資源配置能力處于東部領先水平，但SE 遠低于東部平均水平，投入規(guī)模不合理制約了殘疾人基本康復服務效率的提升。

2.4 無效地區(qū)基本康復資源投入結構調整

本研究以2020年數據為例，通過計算強有效目標值為東部無效地區(qū)的投入結構進行調整，為各地區(qū)今后的發(fā)展提供數據支撐。見表5。

表5 東部地區(qū)殘疾人基本康復服務效率無效DUM強有效投影值

結合前述分析，部分地區(qū)在強有效投入值調整時出現了“規(guī)模效率遞減，但某些投入指標強有效目標值較原始投入增加”的情況，這意味著SE 遞減不是各項投入指標全面縮減規(guī)模，而是調整投入結構，使各部分投入得以協(xié)調、配合。

3 討論

3.1 完善殘疾人社會福利制度，提高殘疾人生活水平

本研究表明，地區(qū)經濟水平對殘疾人基本康復服務效率提升有促進作用，生活水平的提高會促進殘疾人基本康復需求的產生，提高基本康復服務利用率。殘疾人大多是困難群體，尤其是農村殘疾人，更容易面臨返貧風險[11-12]。因此，各省市應根據自身經濟狀況和財政能力有針對性地提高殘疾人群的生活保障水平。完善殘疾人醫(yī)療救助以及以殘疾人生活補貼和重度殘疾人護理補貼為核心的殘疾人福利補貼制度。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，綜合社會發(fā)展水平變化，適時提高殘疾人各項救助水平。

3.2 TE 前沿地區(qū)應實現殘疾人基本康復服務高質量發(fā)展

根據前述分析，北京、河北、山東、浙江、江蘇、廣東等地區(qū)在殘疾人基本康復服務方面取得顯著的成效，政策覆蓋面大，效果較好。在今后的發(fā)展中應當注重提高殘疾人基本康復服務的質量，可根據《國際功能、殘疾和健康分類》的理論模式和方法[13-14]，從殘疾人身體、個體和社會三個層面的功能和需求出發(fā)，整合相關資源，開發(fā)精準的、個別化的康復服務項目，提升精準康復服務水平。有條件的地區(qū)也可根據當地實際情況提高保障標準，擴大保障范圍，實施高于國家規(guī)定水平的殘疾人康復保障措施。

3.3 投入冗余較多的地區(qū)應重點加強資源配置能力

福建殘疾人基本康復服務SE 在2018 年至2019 年得到了較快的發(fā)展，并且保持著較高的水平，殘疾人康復事業(yè)發(fā)展?jié)摿^大，但資源配置能力的薄弱限制其TE 的提升。強有效目標值調整顯示投入資金冗余可以適當減少投入規(guī)模或者優(yōu)化殘疾人基本康復服務資源的配置方向。第一，要融合康復服務體系與衛(wèi)生健康服務體系[15]，借助衛(wèi)生資源擴容下沉這一時機，促進優(yōu)質康復資源擴容下沉到社區(qū)康復機構，提高社區(qū)康復機構硬件配置，為社區(qū)康復機構提供發(fā)展契機。第二，要建設專業(yè)的人才隊伍。建議各省市采用世界衛(wèi)生組織《康復勝任力架構》理論，優(yōu)化康復人才培養(yǎng)機制，組建多學科、高質量、專業(yè)性強的康復人才隊伍[16-17]，并根據當地殘疾人數量、康復需求、各級各類康復機構功能定位以及康復服務規(guī)模合理分配康復人力資源和硬件設施，滿足基本康復服務發(fā)展的需要[18]。另外，要充分利用多種資源，加強對社區(qū)康復人才的培養(yǎng)和康復機構在崗職工的培訓教育，提高康復機構的建設?？祻蛯I(yè)技術人員的培訓以康復基本知識和實用康復技術為重點，提高康復專業(yè)水平和指導能力；社區(qū)康復協(xié)調員的培訓以殘疾識別、康復需求調查及建立康復服務檔案、社會工作方法為重點，提高在社區(qū)和家庭為殘疾人服務的能力。

3.4 資源配置能力與資源規(guī)模同步發(fā)展，逐步縮小地區(qū)間發(fā)展差距

海南資源配置能力較強，但投入規(guī)模有待提升。雖然以較少的投入獲得了相對較高的產出，但較少的資源投入也影響了康復服務的可及性、公平性，與之相似的還有天津市和上海市。今后這些地區(qū)要更加注重基本康復服務的公平性和可及性[19-20]，增加對殘疾人基本康復服務的投入力度，多渠道籌集殘疾人康復資金，鼓勵、引導社會力量通過慈善捐贈等方式幫助殘疾人接受基本康復服務，以落實和支撐殘疾人基本康復服務制度為貧困人口服務。提高基本醫(yī)療保險支付范圍內的康復醫(yī)療費用的補貼比例，提高困難殘疾人的醫(yī)療救助水平?；蚩赏ㄟ^購買服務和提供補貼等方式重點面向困難殘疾人群開展康復服務，滿足困難殘疾人的基本康復需求，進而縮小地區(qū)間發(fā)展水平差距，實現區(qū)域均衡發(fā)展。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。