茆文龍，李業(yè)海

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院骨科，安徽 合肥 238000）

四肢骨折是四肢處骨骼，由于跌倒、車禍或者高空墜落，導(dǎo)致骨連接中斷的狀況，該病以骨骼變形、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)，對(duì)患者生活質(zhì)量造成威脅。臨床中主要是重建局部解剖，改善四肢關(guān)節(jié)功能，在實(shí)際處理的選擇上，以手術(shù)治療為主。傳統(tǒng)針對(duì)四肢骨折采取的是切開復(fù)位經(jīng)鋼板固定手術(shù)方式，雖然技術(shù)成熟且操作簡單，但對(duì)于機(jī)體創(chuàng)傷較大，可引起多種術(shù)后并發(fā)癥，如切開感染、骨折恢復(fù)緩慢等，效果欠佳[1]。隨著微創(chuàng)外科理念的推廣普及，微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)也逐漸被應(yīng)用于四肢骨折的治療中，該手術(shù)方式的主要特點(diǎn)在于微創(chuàng)性，且術(shù)后恢復(fù)迅速；此外，該術(shù)式能夠讓骨折端得到彈性固定，一方面保持骨折端的穩(wěn)定，另一方面刺激骨再生及骨愈合，取得良好效果[2-3]。本研究旨在探討微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定對(duì)四肢骨折患者術(shù)后療效、疼痛及骨密度（BMD）、堿性磷酸酶（ALP）、總Ⅰ型膠原氨基端延長肽（TP Ⅰ NP）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按隨機(jī)數(shù)字表法將安徽醫(yī)科大學(xué)附屬巢湖醫(yī)院2019年1月至2022年2月收治的106例四肢骨折患者分為兩組，各53例。傳統(tǒng)組中男、女患者分別為33、20例；年齡19～65歲，平均（44.96±3.62）歲；致傷原因：交通事故22例，高空墜落21例，運(yùn)動(dòng)損傷10例。微創(chuàng)組中男、女患者分別為36、17例；年齡20～65歲，平均（45.18±3.56）歲；致傷原因：交通事故24例，高空墜落20例，運(yùn)動(dòng)損傷9例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床診療指南：骨科分冊(cè)》[4]中四肢骨折的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)X線、CT檢查確診四肢骨折，有明顯的骨折發(fā)病因素者；具備手術(shù)指征者；凝血功能正常者；具備良好的意識(shí)狀態(tài)，精神正常者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要器官損傷者；伴有四肢腫瘤疾病者；對(duì)手術(shù)治療不耐受者等。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法傳統(tǒng)組患者應(yīng)用傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)式：依據(jù)骨折類型采取相應(yīng)的麻醉方案，成功麻醉之后選擇在骨折部位進(jìn)行切開操作，逐層剝離皮膚及肌肉組織，應(yīng)用C型臂輔助進(jìn)行骨折的復(fù)位操作，鋼板置入后擰緊螺釘，閉合切口予以逐層縫合處理，選擇外包扎固定的方式，無菌操作。

微創(chuàng)組患者采取微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)式。進(jìn)行手術(shù)操作前，應(yīng)用石膏對(duì)骨折端進(jìn)行外固定處理，或者可以進(jìn)行常規(guī)牽引操作，通過牽引處理維持骨折在穩(wěn)定狀態(tài)，需注意預(yù)防組織損傷進(jìn)一步加重。依據(jù)患者四肢骨折病情、骨折類型，可選擇硬膜外或者全身麻醉方案，同時(shí)進(jìn)行X線片的檢查，根據(jù)健肢狀況對(duì)患肢情況評(píng)價(jià)，觀察患肢骨折，針對(duì)患肢長及旋轉(zhuǎn)成角畸形進(jìn)行矯正，矯正后予以骨折復(fù)位處理。骨折端在遠(yuǎn)/近的位置，作一2～3 cm長度切口，借助骨膜剝離子，神經(jīng)下骨膜外分離軟組織，構(gòu)建隧道同時(shí)保留內(nèi)部骨膜，骨折端閉合處理。經(jīng)骨表面將鋼板置入，在C型臂X線機(jī)下，輔助對(duì)鋼板位置合理的處置，在骨折的遠(yuǎn)近端，均置入1枚螺釘。X線機(jī)下，確定骨折的復(fù)位情況，確保鎖緊板正確定位，閉合切口，清潔手術(shù)切口，包扎固定。手術(shù)完成后，兩組患者均予以24 h抗生素抗感染治療，并指導(dǎo)患者進(jìn)行適度康復(fù)訓(xùn)練，通過電話和門診復(fù)查方式進(jìn)行隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①術(shù)后6個(gè)月評(píng)估骨折恢復(fù)優(yōu)良率。優(yōu)：骨折完全愈合，關(guān)節(jié)部位活動(dòng)恢復(fù)到正常狀態(tài)，無成角畸形，旋轉(zhuǎn)＜5°、短縮＜5 mm；良：骨折基本愈合，關(guān)節(jié)的活動(dòng)度基本正常但是存在偶爾疼痛，成角畸形＜5°，5° ≤旋轉(zhuǎn)≤10°，5 mm ≤短縮≤ 10 mm；差：骨折愈合不佳并且存在關(guān)節(jié)活動(dòng)顯著疼痛，成角畸形＞5°，旋轉(zhuǎn)＞10°，短縮＞10 mm[4]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②術(shù)后1、3、7 d采取視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評(píng)價(jià)患者的疼痛程度，分值范圍為0～10分，其中0分表示無痛，10分表示劇烈的疼痛。③術(shù)前、術(shù)后4周BMD及血清PTH、ALP水平，其中BMD應(yīng)用X線測定，采集患者空腹靜脈血5 mL，離心（3 000 r/min，10 min），取血清，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清ALP、TP Ⅰ NP水平。④術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷（GQOLI-74）評(píng)估患者生活質(zhì)量。GQOLI-74評(píng)分[6]包括軀體功能、心理功能、社會(huì)功能、物質(zhì)生活4個(gè)維度，每個(gè)維度分值范圍均為0～100分，分值與生活質(zhì)量水平呈正相關(guān)。⑤比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、固定物脫落、骨延遲愈合、螺釘松動(dòng)）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料（骨折恢復(fù)優(yōu)良率與并發(fā)癥發(fā)生情況）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（VAS 評(píng)分、GQOLI-74 評(píng)分、 BMD 及血清 ALP、TPⅠ NP 水平）均經(jīng)S-W檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，相同時(shí)間點(diǎn)兩組間比較行t檢驗(yàn)，組內(nèi)多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者骨折恢復(fù)優(yōu)良率比較較傳統(tǒng)組，微創(chuàng)組患者總優(yōu)良率上升，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者骨折恢復(fù)優(yōu)良率比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者VAS評(píng)分比較術(shù)后1～7 d兩組患者VAS評(píng)分均呈降低趨勢，且術(shù)后1～7 d微創(chuàng)組均顯著低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較(±s , 分)

表2 兩組患者VAS評(píng)分比較(±s , 分)

注：與術(shù)后1 d比，*P＜0.05；與術(shù)后3 d比，#P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d傳統(tǒng)組 53 5.46±0.85 3.16±0.66*1.82±0.43*#微創(chuàng)組 53 4.52±0.75 2.41±0.51*1.28±0.41*#t值 6.037 6.546 6.617 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者BMD及血清ALP、TP Ⅰ NP水平比較較術(shù)前，術(shù)后4周兩組患者BMD、血清ALP水平均顯著升高，微創(chuàng)組顯著高于傳統(tǒng)組；血清TP Ⅰ NP水平顯著降低，微創(chuàng)組顯著低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者BMD及血清ALP、TP Ⅰ NP水平比較(±s)

表3 兩組患者BMD及血清ALP、TP Ⅰ NP水平比較(±s)

注：與術(shù)前比，△P＜0.05。BMD：骨密度；ALP：堿性磷酸酶；TP Ⅰ NP：總Ⅰ型膠原氨基端延長肽。

組別 例數(shù)BMD(g/cm2) ALP(U/L) TP Ⅰ NP(ng/mL)術(shù)前 術(shù)后4周 術(shù)前 術(shù)后4周 術(shù)前 術(shù)后4周傳統(tǒng)組 53 0.52±0.05 0.65±0.08△ 77.31±1.05 81.41±5.61△ 50.56±1.98 42.15±3.85△微創(chuàng)組 53 0.51±0.05 0.78±0.13△ 77.22±1.03 92.01±5.45△ 50.15±2.16 32.25±3.12△t值 1.030 6.200 0.445 9.866 1.019 14.544 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者GQOLI-74評(píng)分比較較術(shù)前，術(shù)后6個(gè)月兩組患者GQOLI-74評(píng)分均顯著升高，微創(chuàng)組顯著高于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者GQOLI-74評(píng)分比較(±s , 分)

表4 兩組患者GQOLI-74評(píng)分比較(±s , 分)

注：與術(shù)前比，△P＜0.05。GQOLI-74：生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷。

組別 例數(shù)軀體功能 心理功能 社會(huì)功能 物質(zhì)生活術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月傳統(tǒng)組 53 43.51±6.31 53.04±5.62△40.58±6.21 55.04±5.71△44.18±6.71 54.15±5.99△38.02±4.22 47.02±4.51△微創(chuàng)組 53 43.25±6.25 59.12±5.26△40.62±6.12 62.52±5.36△44.25±6.62 62.15±5.81△37.85±4.16 52.36±4.62△t值 0.213 5.750 0.033 6.953 0.054 6.979 0.209 6.021 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較傳統(tǒng)組患者發(fā)生3例切口感染、4例固定物脫落、2例骨延遲愈合、1例螺釘松動(dòng)，總發(fā)生率18.87%（10/53）；微創(chuàng)組患者發(fā)生1例固定物脫落、1例骨延遲愈合，總發(fā)生率為3.77%（2/53）。微創(chuàng)組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.014，P＜0.05）。

3 討論

四肢骨折是因間接暴力或直接暴力作用所致骨折情況，其典型癥狀是骨骼畸形，部分可見骨折移位情況，需要采取合理的手術(shù)方式進(jìn)行干預(yù)。常規(guī)的切開復(fù)位固定方式具有比較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)治療有一定的效果，但手術(shù)切口比較大，對(duì)于周圍局部組織可造成一定創(chuàng)傷，延長患者的恢復(fù)時(shí)間，預(yù)后較差[7]。

近年來，臨床中針對(duì)骨折治療的研究進(jìn)一步深入，針對(duì)骨折的手術(shù)也朝著微創(chuàng)的方向不斷進(jìn)展。微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)經(jīng)軟組織操作可降低損傷，能夠增強(qiáng)患者骨折部位的穩(wěn)定性，且不會(huì)影響患者骨折端附近正常血運(yùn)，進(jìn)而避免損傷患者軟組織與局部滑膜，減輕疼痛，對(duì)促進(jìn)骨折愈合具有顯著作用[8]；而傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大，創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)較為強(qiáng)烈，患者術(shù)后3 d仍多主訴疼痛嚴(yán)重，導(dǎo)致無法開展早期康復(fù)鍛煉，延長臥床時(shí)間，不利于術(shù)后康復(fù)。本研究中，術(shù)后1～7 d兩組患者VAS評(píng)分均呈降低趨勢，且術(shù)后1～7 d微創(chuàng)組均顯著低于傳統(tǒng)組，提示微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定手術(shù)能夠減輕四肢骨折患者術(shù)后疼痛。

相關(guān)研究證實(shí)，BMD主要反映骨骼的質(zhì)量強(qiáng)度，是預(yù)測骨折危險(xiǎn)性的一個(gè)重要指標(biāo)，其水平降低通常指骨強(qiáng)度降低，骨質(zhì)鈣離子丟失，增加骨折風(fēng)險(xiǎn)；ALP主要分布于細(xì)胞膜的結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，促進(jìn)細(xì)胞成熟、鈣化，其水平能夠反映成骨細(xì)胞的分化水平，當(dāng)ALP活性降低時(shí)，骨形成減弱，更易造成骨折；TP Ⅰ NP是骨轉(zhuǎn)化過程中的代謝產(chǎn)物，能夠反映四肢骨折患者Ⅰ型膠原合成速率，成骨細(xì)胞合成減少時(shí)，血清TP Ⅰ NP水平降低[9-10]。上述試驗(yàn)中，較傳統(tǒng)組，術(shù)后4周微創(chuàng)組患者BMD、血清ALP水平均顯著升高；血清TP Ⅰ NP水平顯著降低，提示微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定手術(shù)能夠改善四肢骨折患者骨密度和骨代謝指標(biāo)。分析原因是，傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大，手術(shù)切口較長，且主要采用機(jī)械力學(xué)固定，對(duì)骨折部位血運(yùn)破壞較為嚴(yán)重，影響患者術(shù)后骨折部位的愈合；而微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定手術(shù)的切口于骨折遠(yuǎn)端開放，建立軟組織隧道于深筋膜層與滑膜中間，減少骨膜被損傷的風(fēng)險(xiǎn)，為骨折愈合提供良好的血供；同時(shí)，該術(shù)式固定方式符合生物學(xué)固定理念，固定更加穩(wěn)定，可促進(jìn)骨折恢復(fù)，改善相關(guān)骨代謝指標(biāo)[11]。

此外，本研究中，較傳統(tǒng)組，術(shù)后6個(gè)月微創(chuàng)組患者GQOLI-74評(píng)分顯著升高，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著降低，表明微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定手術(shù)能夠提高四肢骨折患者生活質(zhì)量水平，減少并發(fā)癥，安全性較高。究其原因，傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)中放置鋼板時(shí)醫(yī)源性損傷可能加劇骨折部位周圍軟組織的損傷，易導(dǎo)致骨折愈合不良，增加血腫與感染的風(fēng)險(xiǎn)；而微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定屬于比較全面且整體性高的一種手術(shù)方式，能夠提升固定治療的穩(wěn)定性，同時(shí)降低骨折移位的風(fēng)險(xiǎn)，減輕術(shù)后疼痛，從而提高患者生活質(zhì)量；此外，該術(shù)式能夠盡可能避免對(duì)骨質(zhì)血運(yùn)的壓迫和破壞，為骨折愈合創(chuàng)造有利條件，減少術(shù)后并發(fā)癥[12-13]。

綜上，采取微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療四肢骨折效果良好，內(nèi)固定穩(wěn)定且血運(yùn)保留良好，利于術(shù)后骨折愈合，同時(shí)對(duì)減輕患者疼痛，骨密度、骨代謝的改善，以及生活質(zhì)量的提高有顯著作用，且安全性好，值得推廣。