張偉元，徐成凱

[江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院（徐州醫(yī)科大學(xué)武進(jìn)臨床學(xué)院）普通外科，江蘇 常州 213164]

膽總管結(jié)石是一種常見的肝膽系統(tǒng)性疾病，其是膽汁滯留、膽道感染等多因素共同作用的結(jié)果，臨床表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、腹脹等。臨床對(duì)于結(jié)石直徑超過0.55 cm的膽總管結(jié)石患者通常建議行手術(shù)治療，其中腹腔鏡膽總管探查術(shù)手術(shù)操作較為簡單，可有效避免傳統(tǒng)開腹手術(shù)帶來的醫(yī)源性創(chuàng)傷。腹腔鏡膽總管探查術(shù)術(shù)后通常采用T管引流，可減輕括約肌和膽總管下端水腫，有效預(yù)防膽汁流入肝膽間隙。但T管拔除時(shí)不僅容易導(dǎo)致患者膽道變形或疾病復(fù)發(fā)，還會(huì)引起強(qiáng)烈疼痛感，引起患者不適；而腹腔鏡膽總管探查術(shù)后行一期縫合治療，可在腹腔鏡的幫助下直接對(duì)手術(shù)創(chuàng)口進(jìn)行縫合，減輕了對(duì)機(jī)體的損傷程度，減少體液大量丟失，避免腹部組織器官長時(shí)間暴露于空氣中，有利于促進(jìn)機(jī)體康復(fù)[1-2]。本研究主要分析了腹腔鏡膽總管探查一期縫合與T管引流對(duì)膽總管結(jié)石患者炎癥因子與肝功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2022年1月江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院（徐州醫(yī)科大學(xué)武進(jìn)臨床學(xué)院）收治的120例膽總管結(jié)石患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組。對(duì)照組（60例）患者中男性34例，女性26例；年齡44～77歲，平均（57.23±2.46）歲；病程1～7年，平均（5.24±1.28）年；結(jié)石直徑0.34～1.47 cm，平均（0.81±0.29） cm。觀察組（60例）患者中男性35例，女性25例；年齡44～78歲，平均（57.65±2.34）歲；病程1～7年，平均（5.34±1.31）年；結(jié)石直徑0.30～1.50 cm，平均（0.79±0.30） cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《膽囊良性疾病治療決策的專家共識(shí)（2011版）》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；膽管無畸形、狹窄等病變者膽總管直徑≥ 8 mm者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：化膿性膽管炎或肝腫瘤者；合并肝硬化者；重癥胰腺炎者等?；颊呒凹覍倬押炇鹬橥鈺冶狙芯恳勋@院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法兩組患者均行腹腔鏡膽總管探查術(shù)，術(shù)前禁食8 h，進(jìn)入手術(shù)室后取仰臥位，給予全身麻醉，建立人工氣腹，腹壓為12～14 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），對(duì)患者腹部進(jìn)行穿刺（四孔法），分離膽囊三角，游離出膽囊，使膽總管暴露，并切斷膽囊動(dòng)脈，游離至膽總管與膽囊管交界處，夾閉膽囊管遠(yuǎn)端，牽引膽囊（沿右上方），膽總管暴露之后行腹腔鏡下膽總管探查術(shù)，使用電凝鉤切開膽總管表面無血管部位腹膜，并穿刺膽總管，膽汁流出之后，于膽總管前壁行1.5 cm切口，將5 mm的膽道鏡置于患者腹中，嚴(yán)密探查膽管，利用一次性取石藍(lán)將結(jié)石取出。確認(rèn)膽、胰壺腹括約肌收縮良好，膽總管下段暢通，確保結(jié)石無殘留。

對(duì)照組患者于術(shù)后行T管引流，將合適規(guī)格的乳膠T管置入膽總管，使用4-0可吸收無損傷線間斷縫合膽總管切口處，針距2～3 mm、邊距2 mm，沿T管注水，查看有無膽漏，若存在膽漏，于膽漏處間斷加固縫合，直至無膽漏，沖洗腹腔，于術(shù)后1周行T管造影，若無結(jié)石殘留，出院后繼續(xù)置留T管3周，3周后再次進(jìn)行T管造影，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留可將其拔除。觀察組患者于術(shù)后行一期縫合術(shù)：使用與對(duì)照組相同的可吸收線，采用“8”字縫合法縫合膽總管切口，邊距與針距保持在1.5～2.0 mm，縫合結(jié)束之后，使用干紗布條輕壓切口，確認(rèn)無膽漏之后，在膽總管表面縫合部分噴灑生物膠水，覆蓋表層腹膜，沖洗腹腔。兩組均常規(guī)放置一根負(fù)壓引流管，經(jīng)腹壁將引流管引出體外，7號(hào)絲線固定。術(shù)后觀察患者引流量，當(dāng)引流量持續(xù)＜30 mL/d時(shí)可將引流管拔除，同時(shí)行常規(guī)抗感染治療。所有患者均于術(shù)后隨訪4周。

1.3 觀察指標(biāo)①圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后輸液量、腹腔引流管拔管時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、腸鳴音消失時(shí)間、術(shù)后腹痛消失時(shí)間。②肝功能。分別于術(shù)前、術(shù)后3 d采集所有患者清晨空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速，離心10 min，分離血清，采用全自動(dòng)生化分析儀（洛陽靈達(dá)醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：LD240）檢測血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、γ-谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶（GGT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、總膽紅素（TBiL）、直接膽紅素（DBiL）水平。③炎癥、應(yīng)激指標(biāo)。采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測血清白細(xì)胞介素 -1β（IL-1β）、降鈣素原（PCT）、腎上腺素（AD）水平，血液采集與血清制備方法同②，另取2 mL靜脈血，使用流式細(xì)胞儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：BriCyte E6）檢測血細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）水平，血液采集方法同②。④并發(fā)癥。記錄所有患者術(shù)后膽汁漏、腹腔出血、腹腔感染、肺部感染、結(jié)石殘留等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，并發(fā)癥總發(fā)生率屬于計(jì)數(shù)資料，以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；圍術(shù)期指標(biāo)、肝功能指標(biāo)、應(yīng)激指標(biāo)及炎癥因子指標(biāo)屬于計(jì)量資料，經(jīng)K-S檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊則以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較與對(duì)照組比，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、腹腔引流管拔管時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、腸鳴音消失時(shí)間、術(shù)后腹痛消失時(shí)間均縮短，術(shù)后輸液量降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)后輸液量(mL)腹腔引流管拔管時(shí)間(d)胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(d)腸鳴音消失時(shí)間(h)術(shù)后腹痛消失時(shí)間(h)對(duì)照組60 135.88±15.56 7 751.29±81.34 5.18±0.69 2.84±0.33 20.52±1.86 35.61±5.58觀察組60 93.75±10.42 5 213.56±80.34 2.85±0.36 1.42±0.26 16.43±1.94 26.98±5.29 t值 17.426 171.938 23.190 26.181 11.788 8.694 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者肝功能指標(biāo)水平比較與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血清ALT、AST、GGT、TBiL、DBiL水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肝功能指標(biāo)水平比較(±s)

表2 兩組患者肝功能指標(biāo)水平比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；TBiL：總膽紅素；DBiL：直接膽紅素；GGT：γ- 谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶。

組別 例數(shù) ALT(U/L) AST(U/L) GGT(U/L)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d對(duì)照組 60 186.78±24.47 126.26±20.25* 134.18±18.55 71.45±9.28* 283.78±36.55 186.28±20.25*觀察組 60 187.85±23.54 50.72±7.14* 136.26±19.44 47.62±6.11* 282.74±35.52 121.73±15.11*t值 0.244 27.251 0.600 16.613 0.158 19.789 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) TBiL(μmol/L) DBiL(μmol/L)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d對(duì)照組 60 62.17±12.25 22.67±6.78* 45.37±7.49 19.39±2.35*觀察組 60 63.46±12.37 19.23±6.03* 44.36±6.79 15.36±2.56*t值 0.574 2.937 0.774 8.983 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者炎癥、應(yīng)激指標(biāo)水平比較與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血清IL-1β、AD、PCT及全血WBC水平均升高，但觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清炎癥、應(yīng)激指標(biāo)水平比較(±s)

表3 兩組患者血清炎癥、應(yīng)激指標(biāo)水平比較(±s)

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05。IL-1β：白細(xì)胞介素 -1β；WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；PCT：降鈣素原；AD：腎上腺素。

組別 例數(shù) IL-1β(ng/L) WBC(×109/L) PCT(ng/mL) AD(ng/mL)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d對(duì)照組 60 73.85±10.47 122.16±16.26*6.86±0.81 10.66±1.25* 0.69±0.26 3.29±0.48*120.43±12.98 250.34±12.59*觀察組 60 73.93±10.35 102.67±12.15*6.78±0.84 9.33±1.34* 0.71±0.20 2.04±0.45*118.64±16.38 191.02±16.37*t值 0.042 7.438 0.531 5.622 0.472 14.716 0.663 22.250 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較術(shù)后4周觀察組患者并發(fā)生總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

膽總管結(jié)石可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石與繼發(fā)性膽總管結(jié)石，主要指堵塞在膽總管內(nèi)的結(jié)石。結(jié)石的形成原因大多與膽道感染、膽汁淤積等因素有關(guān)，若治療不及時(shí)，可引起急性膽管炎、急性胰腺炎等。腹腔鏡膽總管探查術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，而常規(guī)術(shù)后將放置T管支撐引流，可降低膽管內(nèi)壓力，避免膽汁流入腹腔，防止腹腔污染。但也有研究表明，使用T管引流會(huì)流失大量膽汁，易造成消化系統(tǒng)異常，影響患者正常生活[4]。

膽汁通常由肝細(xì)胞產(chǎn)生，然后儲(chǔ)存于膽囊中，當(dāng)出現(xiàn)膽結(jié)石、膽囊炎時(shí)，膽汁會(huì)積聚于肝臟中，并對(duì)肝臟造成傷害，導(dǎo)致肝功能異常；且當(dāng)結(jié)石引發(fā)膽道梗阻時(shí)，會(huì)使膽紅素?zé)o法及時(shí)排除，在短時(shí)間內(nèi)大量上升，引起血清TBiL、DBiL水平升高，而ALT、GGT、AST也廣泛存在于機(jī)體肝細(xì)胞中，上述現(xiàn)象發(fā)生時(shí)，三者水平也會(huì)升高，表明肝功能受損嚴(yán)重[5]。臨床常于腹腔鏡膽總管探查術(shù)中行T管引流，但T管引流放置時(shí)間較長，可能會(huì)使大量消化液流失，造成患者肝功能恢復(fù)不佳。腹腔鏡膽總管探查行一期縫合術(shù)，可快速緩解膽總管結(jié)石患者的膽道狹窄，修復(fù)部分被破壞的紅細(xì)胞，恢復(fù)肝臟攝取、排膽汁等功能，且一期縫合治療采用可吸收線對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行縫合，可以避免大量膽汁的丟失，有助于糾正內(nèi)分泌的環(huán)境紊亂，進(jìn)而調(diào)節(jié)TBiL、DBiL等指標(biāo)水平，以改善肝功能[6]。大量膽汁、體液的流失可能會(huì)引起食欲不振、精神萎靡等不良現(xiàn)象，影響術(shù)后恢復(fù)情況，一期縫合術(shù)可以直接將膽管切口縫合，能夠加快患者胃腸功能恢復(fù)進(jìn)程，縮短腸胃功能的恢復(fù)時(shí)間。本結(jié)果中，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、腹腔引流管拔管時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、腸鳴音消失時(shí)間、術(shù)后腹痛消失時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)后輸液量及血清ALT、AST、GGT、TBiL、DBiL水平均低于對(duì)照組，表明腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)可快速恢復(fù)膽總管結(jié)石患者肝功能、腸胃功能，并可縮短患者治療周期。

膽道結(jié)石不僅會(huì)引發(fā)膽道感染，還會(huì)引發(fā)肝內(nèi)發(fā)生炎癥反應(yīng)，引起炎癥因子IL-1β、PCT、WBC水平升高；而機(jī)體受到手術(shù)應(yīng)激會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，增加機(jī)體AD分泌[7]。T管引流在行手術(shù)操作時(shí)，易對(duì)腹腔內(nèi)臟器造成損傷，增加了二次手術(shù)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也加強(qiáng)了炎癥、應(yīng)激反應(yīng)[8]。一期縫合術(shù)術(shù)中腹壁切口較小，在一定程度上抑制了交感神經(jīng)的興奮性，減輕了患者炎癥反應(yīng)程度，且一期縫合術(shù)體現(xiàn)了對(duì)膽道疾病的微創(chuàng)化治療，對(duì)傷口直接縫合使腹腔臟器受到的干擾較小，可以維持各臟器的穩(wěn)定性，減輕對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)，也減少了炎癥損傷[9-10]。T管留置會(huì)刺激膽道組織引起炎癥，而使用一期縫合術(shù)對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行縫合，減少異物對(duì)膽道的刺激，可降低膽道感染、腹腔出血等的發(fā)生概率[11]。本研究中，術(shù)后3 d觀察組患者血清IL-1β、PCT、AD、WBC水平及術(shù)后4周并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對(duì)照組，表明腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)可減輕膽總管結(jié)石患者炎癥、應(yīng)激反應(yīng)，且安全性較高。

綜上，腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)可以加快膽總管結(jié)石患者的治療進(jìn)程，減輕機(jī)體炎癥與應(yīng)激反應(yīng)，快速恢復(fù)肝功能，且安全性較高，值得臨床應(yīng)用推廣。