陳志剛，郭海鋒，徐海飛，王小林

（南通市腫瘤醫(yī)院泌尿外科，江蘇 南通 226006）

前列腺癌是臨床比較常見(jiàn)的男性泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率和死亡率，其發(fā)病率隨著人們消費(fèi)水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變呈逐年遞增趨勢(shì)[1]。雄激素水平與前列腺癌關(guān)系密切，臨床上常采用雄激素剝奪治療前列腺癌，通過(guò)手術(shù)切除或藥物調(diào)節(jié)，減少雄激素的生成，而發(fā)揮抑制腫瘤生長(zhǎng)的作用[2]。營(yíng)養(yǎng)不良、體能狀態(tài)、合并癥指數(shù)高均是前列腺癌患者的重要預(yù)后因素，營(yíng)養(yǎng)不良在腫瘤患者中普遍存在，可導(dǎo)致其免疫功能下降，并對(duì)機(jī)體的恢復(fù)產(chǎn)生不利影響[3]。控制營(yíng)養(yǎng)狀況（CONUT）評(píng)分由血清白蛋白水平、外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)和總膽固醇水平計(jì)算得出，用于評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，有研究報(bào)道，其可作為腫瘤患者預(yù)后的一個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)，并與胰腺癌、胃癌等許多惡性腫瘤患者的預(yù)后相關(guān)[4-5]。而關(guān)于其在前列腺癌患者雄激素剝奪治療預(yù)后中應(yīng)用的研究較少，故本研究旨在探討CONUT評(píng)分對(duì)雄激素剝奪治療前列腺癌患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床預(yù)測(cè)治療效果提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年2月至2020年3月南通市腫瘤醫(yī)院收治的雄激素剝奪治療的98例前列腺癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用泌尿生殖外科疾病診療學(xué)》[6]中的有關(guān)前列腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且術(shù)前均經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)或經(jīng)前列腺穿刺活檢確診為列腺癌者；均接受雄激素剝奪治療者；基礎(chǔ)資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤者；合并急性或嚴(yán)重感染性疾病者；合并全身免疫性疾病者等。本研究獲得南通市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法前列腺癌患者均采用雄激素剝奪治療[7]。隨訪(fǎng)從患者接受雄激素剝奪治療結(jié)束后開(kāi)始，采用門(mén)診隨訪(fǎng)與電話(huà)隨訪(fǎng)的方式對(duì)入組患者進(jìn)行2年隨訪(fǎng)，每3個(gè)月隨訪(fǎng)1次，詳細(xì)記錄患者生存情況。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估方法CONUT評(píng)分主要通過(guò)血清白蛋白（ALB）、總膽固醇（TC）、外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（ALC）進(jìn)行計(jì)算。在患者入院后，抽取空腹靜脈血2 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀[日立高新技術(shù)（上海）國(guó)際貿(mào)易有限公司北京分公司，型號(hào)：7600型]檢測(cè)血清ALB、TC、ALC水平，ALB ≥ 35.0 g/L計(jì)0分，30.0～34.9 g/L計(jì)2分，25.0～29.9 g/L計(jì)4分，ALB＜25.0 g/L計(jì)6分；ALC ≥ 1.60×109個(gè)/L計(jì)0分，（1.20～1.59）×109個(gè)/L計(jì)1分，（0.80～1.19）×109個(gè)/L計(jì)2分，ALC＜0.80×109個(gè)/L計(jì)3分；TC ≥ 180 mg/dL計(jì)0分，140～179 mg/dL計(jì)1分，100～139 mg/dL計(jì)2分，TC＜100 mg/dL計(jì)3分，按照上述標(biāo)準(zhǔn)對(duì)3種指標(biāo)評(píng)分相加，CONUT總分12分，CONUT評(píng)分越高表示患者營(yíng)養(yǎng)不良，不利于患者康復(fù)，分?jǐn)?shù)越低提示營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)正常[8]。并根據(jù)CONUT評(píng)分將患者分為CONUT評(píng)分≥ 3分組、CONUT評(píng)分＜3分組。

1.3 觀察指標(biāo)①統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者臨床一般資料，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、TNM分期[9]、組織類(lèi)型、前列腺癌格利森評(píng)分系統(tǒng)（Gleason）評(píng)分[10]、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、血清前列腺特異抗原（PSA）、腫瘤切緣陽(yáng)性等。Gleason評(píng)分：分為1～5級(jí)，總分10分，分?jǐn)?shù)越低提示腫瘤分化良好，惡性程度較低，分?jǐn)?shù)越高提示腫瘤分化越差，惡性程度高；采集患者入院后靜脈血3 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min后提取血清，采用免疫放射法測(cè)定患者入院后PSA水平。②統(tǒng)計(jì)并對(duì)比隨訪(fǎng)2年CONUT評(píng)分≥ 3分組、CONUT評(píng)分＜3分組前列腺癌患者的生存情況，并繪制生存曲線(xiàn)圖。③分析影響前列腺癌患者雄激素剝奪治療預(yù)后的單因素。④將單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多變量Cox回歸研究，通過(guò)多變量Cox回歸分析法分析影響前列腺癌患者雄激素剝奪治療預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；經(jīng)S-W法檢驗(yàn)計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；采用多變量Cox回歸分析法分析影響前列腺癌患者雄激素剝奪治療預(yù)后的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同CONUT評(píng)分患者的臨床資料比較CONUT評(píng)分≥ 3分組患者TNM分期Ⅲ ～ Ⅳ期、Gleason評(píng)分＞7分、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤切緣陽(yáng)性占比均顯著高于CONUT評(píng)分＜3分組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同CONUT評(píng)分患者的臨床資料比較[ 例(%)]

2.2 不同CONUT評(píng)分前列腺癌患者的生存率分析98例前列腺癌患者雄激素剝奪治療后隨訪(fǎng)2年，共有66例（67.35%）患者存活，其中CONUT評(píng)分≥ 3分組生存率為54.72%（29/53），CONUT評(píng)分＜3分組生存率為82.22%（37/45），CONUT評(píng)分＜3分組患者2年生存率顯著高于CONUT評(píng)分≥ 3分組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.372，P＜0.05），見(jiàn)圖1。

2.3 影響前列腺癌患者雄激素剝奪治療預(yù)后的單因素分析自變量賦值：年齡＜60歲=0， ≥ 60歲=1；BMI＜24 kg/m2=0， ≥ 24 kg/m2=1；TNM分期Ⅰ ～ Ⅱ期=0，Ⅲ ～ Ⅳ期=1；組織類(lèi)型腺癌=0，鱗癌=1；Gleason評(píng)分≤ 7（4+3）分=0，＞7（4+3）分=1；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為無(wú)=0，有=1；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為無(wú)=0，有=1；CONUT評(píng)分＜3分=0， ≥ 3分=1；PSA＜20 μg/L=0， ≥ 20 μg/L=1；腫瘤切緣陽(yáng)性否=0，是=1。單因素分析結(jié)果顯示，TNM分期、Gleason評(píng)分、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、CONUT評(píng)分、腫瘤切緣陽(yáng)性均為前列腺癌雄激素剝奪治療患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR值=2.237、2.309、2.125、2.784、1.958，均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 影響前列腺癌患者雄激素剝奪治療預(yù)后的單因素分析

2.4 影響前列腺癌患者雄激素剝奪治療預(yù)后的多變量Cox回歸分析將單因素分析有差異的指標(biāo)納入多變量Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，TNM分期Ⅲ ～ Ⅳ期、CONUT評(píng)分≥ 3分、Gleason評(píng)分＞7分是前列腺癌患者雄激素剝奪治療預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR值=1.917、3.370、2.020，均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 影響前列腺癌患者雄激素剝奪治療預(yù)后的多變量Cox回歸分析

3 討論

前列腺癌是發(fā)生在前列腺上皮的腫瘤，是男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，一旦前列腺癌細(xì)胞開(kāi)始快速生長(zhǎng)或擴(kuò)散到前列腺外，則提示病情加重。雄激素剝奪治療是前列腺癌的一線(xiàn)治療方案，尤其是晚期前列腺癌患者，主要包括雙側(cè)睪丸切除、使用黃體生成激素釋放激素激動(dòng)劑或拮 抗劑，但由于手術(shù)治療創(chuàng)傷大，故臨床多采用藥物治療，但雄激素剝奪治療易引起營(yíng)養(yǎng)與代謝問(wèn)題[11-12]。因此，臨床上需對(duì)前列腺癌雄激素剝奪治療患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，并尋找一種有效預(yù)測(cè)患者預(yù)后的指標(biāo)。

CONUT評(píng)分是依據(jù)ALB、TC、ALC進(jìn)行計(jì)算得出的一種營(yíng)養(yǎng)狀況篩查工具，其中ALB可直接反映體內(nèi)蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況，其水平下降可導(dǎo)致體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝異常，引起機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)，與腫瘤患者的不良預(yù)后相關(guān)[13-14]。本研究結(jié)果顯示，CONUT評(píng)分≥ 3分組TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、Gleason評(píng)分＞7分、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤切緣陽(yáng)性患者占比均顯著高于CONUT評(píng)分＜3分組，2年生存率顯著低于CONUT評(píng)分＜3分組，可見(jiàn)不同CONUT評(píng)分患者其生存率存在明顯差異性，提示CONUT評(píng)分與患者的臨床特征和預(yù)后情況密切相關(guān)，與王為等[15]研究結(jié)果相符。陳一鳴等[16]研究發(fā)現(xiàn)結(jié)合患者ALB水平可預(yù)測(cè)前列腺癌患者出現(xiàn)去勢(shì)抵抗的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)前列腺癌的預(yù)測(cè)和治療具有指導(dǎo)作用。ALC與癌癥患者的免疫狀態(tài)有關(guān)，晚期癌癥患者ALC減少促進(jìn)癌細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)移，增加腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；TC可反映機(jī)體的能量?jī)?chǔ)備狀態(tài)，與巨噬細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞分化、抗腫瘤免疫應(yīng)答有關(guān)[17-18]。因此，CONUT評(píng)分可用于評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，其評(píng)分較高提示患者有營(yíng)養(yǎng)不良、全身性炎癥及免疫反應(yīng)受損，前列腺癌患者經(jīng)雄激素剝奪治療后可能存在治療耐受性較差和預(yù)后不良。本研究多變量Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，TNM分期Ⅲ ～ Ⅳ期、CONUT評(píng)分≥ 3分、Gleason評(píng)分＞7分均是前列腺癌患者雄激素剝奪治療預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。TNM分期與患者的病情嚴(yán)重程度有關(guān)，故Ⅲ ～ Ⅳ期患者相比于Ⅰ ～ Ⅱ期患者在雄激素剝奪治療后具有更高的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。CONUT評(píng)分≥ 3分，可提示前列腺癌患者的免疫和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差，經(jīng)雄激素剝奪治療后易發(fā)生復(fù)發(fā)和出現(xiàn)去勢(shì)抵抗，導(dǎo)致患者生存率較低。Gleason評(píng)分可反映前列腺癌的組織惡性程度，其評(píng)分越高，則分化越差，腫瘤惡性程度越高[19]。CONUT評(píng)分與前列腺癌患者雄激素剝奪治療預(yù)后密切相關(guān)，其評(píng)分計(jì)算方便，經(jīng)濟(jì)而高效，可成為預(yù)測(cè)前列腺癌患者雄激素剝奪治療預(yù)后的臨床指標(biāo)，幫助指導(dǎo)臨床治療和預(yù)后[20]。

綜上，CONUT評(píng)分與前列腺癌患者臨床和預(yù)后密切相關(guān)，對(duì)于預(yù)測(cè)前列腺癌患者雄激素剝奪治療預(yù)后具有重要的指導(dǎo)價(jià)值，CONUT評(píng)分≥ 3分提示患者有不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，建議臨床提前關(guān)注患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，以促進(jìn)患者康復(fù)。