陳勇 吳顯卿

404600 重慶市奉節(jié)縣人民醫(yī)院，重慶

血液透析是終末期腎病患者首選的治療措施，利用維持性血液透析將腎臟功能代替，從而維持患者正常生理活動(dòng)、延長(zhǎng)生存時(shí)間、提高生活質(zhì)量[1]。近幾年，我國(guó)人口老齡化日益嚴(yán)重，糖尿病、高血壓等慢性病的發(fā)病率居高不下，在不同程度上增加了終末期腎病的發(fā)病率，因此需要實(shí)施血液透析治療的患者也日漸增多[2]。在實(shí)施血液透析過程中可利用的血管通路種類較多，其安全性和透析效果也存在差異[3]。有效且安全的血管通路對(duì)于透析效果的保證、安全性的提升意義重大[4]。本研究旨在分析不同血管通路對(duì)并發(fā)癥發(fā)生情況以及透析充分性的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2020年1-12月重慶市奉節(jié)縣人民醫(yī)院收治的58 例行血液透析患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各29 例。對(duì)照組男18 例，女11 例；年齡32～66 歲，平均(46.56±2.47)歲；疾病類型：慢性腎炎7例，糖尿病腎病10例，高血壓腎病8例，小管間質(zhì)病變1 例，壞死性血管炎癥3 例。觀察組男17例，女12 例；年齡33～67 歲，平均(45.92±2.38)歲；疾病類型：慢性腎炎7例，糖尿病腎病11例，高血壓腎病7例，小管間質(zhì)病變2例，壞死性血管炎癥2例。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 周歲；②血液透析時(shí)間＞3個(gè)月；③自愿參與研究者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①溝通障礙者；②認(rèn)知障礙者；③精神疾病者；④合并惡性腫瘤者；⑤不符合血液透析治療適應(yīng)證者；⑥凝血功能障礙者；⑦合并原發(fā)性血液疾病者；⑧參與其他研究者；⑨中途退出研究者。

方法：對(duì)照組采取頸內(nèi)靜脈帶隧道和滌綸套導(dǎo)管(TCC)通路。TCC 長(zhǎng)度13.6F×36 cm，插管位置位于頸內(nèi)靜脈，采取Seldinger技術(shù)，根據(jù)撕脫型擴(kuò)張導(dǎo)管置管的方式，部分皮下導(dǎo)管長(zhǎng)度13 cm，滌綸套將其固定，保持滌綸套與導(dǎo)管皮膚出口為2～3 cm 的距離。導(dǎo)管留置后，肝素鹽水封管備用。觀察組實(shí)施自動(dòng)體靜脈內(nèi)瘺(AVF)通路。實(shí)施前臂頭靜脈、橈動(dòng)脈端側(cè)吻合術(shù)，吻合口內(nèi)徑7 cm 左右，明確其腕關(guān)節(jié)上方3 cm 位置，在頭靜脈與橈動(dòng)脈中間做一切口，將橈動(dòng)脈與頭靜脈分開，并將頭靜脈遠(yuǎn)端結(jié)扎，橈動(dòng)脈側(cè)壁和頭靜脈斜行切開，利用不吸收縫合線實(shí)施連續(xù)性吻合。

觀察指標(biāo)：①臨床相關(guān)指標(biāo)：尿素、總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、C 反應(yīng)蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白以及高密度脂蛋白。②透析充分性：Kt/V=-In(R-0.08t)+(4-3.5R)UF/W，其中In、R、t、UF、W 分別表示自然對(duì)數(shù)、透析結(jié)束后血尿素氮/透析開始前血尿素氮、透析時(shí)長(zhǎng)、超濾量、體重。③并發(fā)癥發(fā)生情況：感染、血管栓塞。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)均用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以處理；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較：兩組尿素、總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、C 反應(yīng)蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白以及高密度脂蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別n甘油三酯C反應(yīng)血紅蛋白蛋總蛋尿素低密度脂高密度脂(mmol/L)蛋白(mg/L)白(g/L)白(g/L)白(g/L)(mmol/L) 蛋白(mmol/L) 蛋白(mmol/L)觀察組294.31±1.2312.77±24.69 105.30±18.71 41.63±5.09 71.13±7.746.05±3.232.65±0.771.14±0.28±對(duì)照組294.34±1.0812.78±24.4199.03±14.01 40.31±5.03 70.68±7.586.01±3.272.59±0.751.12±0.26 t 0.1930.3371.6951.1660.2611.0590.3210.669 P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

兩組Kt/V 值比較：觀察組、對(duì)照組Kt/V 值分別為1.78±0.83、1.56±0.75，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

討 論

近幾年，我國(guó)急慢性腎功能衰竭的患者不斷增多，導(dǎo)致該病出現(xiàn)的原因包括慢性腎炎、高鈣血癥、紅斑狼瘡等，嚴(yán)重影響患者正常工作以及生活，并且對(duì)其生命安全造成直接威脅。為了延長(zhǎng)患者生存時(shí)間、改善其生活質(zhì)量，臨床常采取血液透析的方式進(jìn)行治療，通過該種方式可將患者體內(nèi)的代謝廢物、水過濾掉，進(jìn)而改善電解質(zhì)平衡，保持酸堿平衡，達(dá)到代替腎功能的目的[5]。然而在臨床治療過程中，因?yàn)檠和肝鲋委煏r(shí)間較長(zhǎng)，其血管通路的情況對(duì)透析充分性以及治療效果可能產(chǎn)生直接影響，并且是并發(fā)癥發(fā)生與否的決定性因素。透析充分性指的是在透析期間，患者身體內(nèi)多余的水分可被有效清除，并且酸堿平衡和水電解質(zhì)平衡得到有效調(diào)整，毒素和代謝廢物及時(shí)排除，所以，血管通路的選擇具有重要作用，對(duì)于增加患者生存時(shí)間以及提高生活質(zhì)量具有重要意義[6]。

血液透析有較多的血管通路，如人工血管內(nèi)瘺、臨床導(dǎo)管、長(zhǎng)期導(dǎo)管、TCC 和AVF 等，其中最常見的就是AVF 及TCC[7]。其中AVF 具有血流量穩(wěn)定、感染率較低、使用時(shí)間較長(zhǎng)等特點(diǎn)，是血液透析患者常用的血管通路[8]。然而在有關(guān)報(bào)告中表示，周圍血管病變患者及老年糖尿病患者，會(huì)使AVF 創(chuàng)建的難度明顯增加[9]。有關(guān)數(shù)據(jù)指出，即使成功進(jìn)行了自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，但內(nèi)瘺不成熟的患者占比＞30%，所以，此類患者需要對(duì)血管通路方式進(jìn)行重新選擇[10]。

本研究結(jié)果表示，AVF 與TCC 具有相當(dāng)?shù)耐肝龀浞中?，但AVF 的安全性更高。AVF 存在栓塞以及感染發(fā)生率低、血流量穩(wěn)定、使用時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)，為現(xiàn)階段不能被替代的永久性血管通路。但是對(duì)于糖尿病腎病患者，存在血管內(nèi)腔狹窄等問題，所以AVF難以構(gòu)建。若不能構(gòu)建AVF，應(yīng)選擇TCC。TCC 存在如下優(yōu)勢(shì)：置管位置較多，置管后就可利用，不需要?jiǎng)用}竊血，實(shí)施透析不需要穿刺，影響血管動(dòng)力學(xué)程度較低等。但是存在如下缺點(diǎn)：感染、栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用可能會(huì)導(dǎo)致中心靜脈狹窄、閉塞，長(zhǎng)時(shí)間的低血流量會(huì)導(dǎo)致透析不充分的情況發(fā)生，對(duì)美觀也會(huì)產(chǎn)生影響。在劉琴[11]的研究中，對(duì)照組患者給予TCC 通路，觀察組給予AVF 通路，結(jié)果顯示，兩組患者Kt/V 值、白蛋白、甘油三酯、C反應(yīng)蛋白、血紅蛋白、尿素、總蛋白指標(biāo)水平接近，說明TCC 和AVF 血管通路在血液透析患者中均可獲得良好的透析充分性。在杜新芝[12]的研究中，對(duì)照組給予TCC，觀察組給予AVF，結(jié)果顯示兩組患者的透析充分性無顯著差異。本研究結(jié)果顯示，兩組尿素、總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、C 反應(yīng)蛋白、甘油三酯、低密度脂蛋白以及高密度脂蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，與上述研究結(jié)果具有一致性，進(jìn)一步說明了兩種通路在透析充分性方面效果相當(dāng)。

導(dǎo)管相關(guān)感染是引起導(dǎo)管失去功能的一個(gè)重要的原因。在深靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管過程中，感染是較常見的并發(fā)癥，主要在隧道或?qū)Ч艹隹谖恢冒l(fā)生，若發(fā)生感染應(yīng)馬上將導(dǎo)管取出，并利用抗生素進(jìn)行封管，從而使導(dǎo)管利用時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)。此外，血管栓塞也是深靜脈長(zhǎng)期留置管中較常見的一種并發(fā)癥，可通過將肝素注入導(dǎo)管內(nèi)、改變導(dǎo)管位置、幫助患者改變體位等方式防止發(fā)生血管栓塞。在李志玲等[13]的研究中，采取AVF 患者的感染發(fā)生率低于給予TCC 的患者，但血栓栓塞發(fā)生率高于給予TCC 的患者，同本次研究結(jié)果存在一定差異。分析原因可能是本研究中所納入的樣本例數(shù)較少，且個(gè)體存在差異，可在日后的研究中增加研究樣本，延長(zhǎng)研究時(shí)間，以此獲得更準(zhǔn)確的結(jié)果，為臨床研究提供更有價(jià)值的依據(jù)。

綜上所述，AVF 和TCC 在血液透析治療過程中均可獲得良好的效果，具有較理想的透析充分性，然而AVF 血管通路發(fā)生并發(fā)癥的概率更低，是首選的長(zhǎng)期血管通路。