裘寶玉 習(xí)建華 羅賢哲 任秋生 王金忠

1 杭州市第九人民醫(yī)院 浙江 杭州 311225

2 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院 浙江 杭州 310003

胃癌是全球范圍內(nèi)名列前茅的惡性腫瘤，位居我國消化系統(tǒng)惡性腫瘤之首。隨著國家對醫(yī)療行業(yè)的大幅度投入，胃癌確診率明顯增加。胃癌根治術(shù)是臨床治療的首選方式，但由于其切除范圍廣，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后常伴隨明顯的體表痛和內(nèi)臟痛。研究表明，電針預(yù)處理可減輕胃癌根治術(shù)患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，減少圍術(shù)期疼痛的發(fā)生率。羥考酮作為一種強(qiáng)效雙阿片類激動(dòng)劑，對緩解圍術(shù)期疼痛具有較好的效果。然而，目前尚無兩者聯(lián)合使用于胃癌根治術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果比較。本研究擬通過觀察電針聯(lián)合羥考酮的效果，探索圍術(shù)期鎮(zhèn)痛新方式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選擇2020年1月到2021年12月收治的初次行腹腔鏡下胃癌根治術(shù)患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前患者經(jīng)過胃鏡活檢及病理組織學(xué)診斷為胃癌，行擇期全麻下胃癌根治術(shù)；②患者穿刺部位無感染；③年齡18～75歲，性別不限，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中腹腔鏡轉(zhuǎn)開放手術(shù)的患者；②長期服用鎮(zhèn)痛藥物的患者；③手術(shù)時(shí)間超過5小時(shí)的患者；④對麻醉藥物過敏的患者；⑤有嚴(yán)重精神疾病，無法配合研究的患者。將患者隨機(jī)分為兩組各30例。觀察組中男23例，女7例；平均年齡（62.3±4.1）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）21.5±2.2；ASA分級I級18例，Ⅱ級12例。對照組中男21例，女9例；平均年齡（63.7±2.9）歲；平均BMI20.9±1.7；ASA分級I級16例，Ⅱ級14例。

1.2 方法：患者手術(shù)當(dāng)天入手術(shù)室后行頸靜脈穿刺及動(dòng)脈穿刺，行常規(guī)生命體征監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)：丙泊芬1.5～2.0mg/kg,枸椽酸舒芬太尼0.3～0.5μg/kg,羅庫溴銨0.6mg/kg。誘導(dǎo)后行氣管插管，機(jī)械通氣，Vt=6～8ml/kg,呼吸頻率10～12次/min。維持呼氣末二氧化碳PETCO235～45mmHg。麻醉維持：丙泊酚6～10mg/(kg·h),瑞芬太尼5～10mg/(kg·h)靶控輸注，間斷追加羅庫溴銨。術(shù)中保持腦電雙頻指數(shù)（BIS）45～55。術(shù)中根據(jù)患者心率、血壓調(diào)整麻醉藥用量，手術(shù)結(jié)束后待患者符合拔管指征且生命體征平穩(wěn)后送至麻醉恢復(fù)室觀察。術(shù)后兩組患者均行羥考酮自控靜脈鎮(zhèn)痛處理，鎮(zhèn)痛泵配方為羥考酮50mg，用0.9%氯化鈉注射液稀釋到100ml，背景輸注劑量為1ml/h，自控鎮(zhèn)靜（PCA）劑量為2ml/次，鎖定時(shí)間為15min。

1.2.1 觀察組：本研究參考中國針灸學(xué)會(huì)穴位圖譜［1］，麻醉誘導(dǎo)前30分鐘，選擇足三里和內(nèi)麻點(diǎn)穴對患者行電針預(yù)處理（連續(xù)波，頻率2/100Hz,電流1mA），以患者能耐受的強(qiáng)度為準(zhǔn)。

1.2.2 對照組：麻醉誘導(dǎo)前30分鐘患者行足三里和內(nèi)麻點(diǎn)穴穿刺，但不予通電處理。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄術(shù)后6、12、24、48h動(dòng)態(tài)和靜態(tài)視覺模擬評分（VAS）,術(shù)后48h羥考酮用量，患者滿意度評分以及術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留等不良事件的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量資料方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者靜態(tài)VAS評分比較：見表1。與對照組比較，觀察組患者在術(shù)后6h以及12h的VAS評分降低（P＜0.05）；兩組患者在術(shù)后24h以及48h的VAS評分無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)靜態(tài)VAS評分比較（±s，分）

表1 不同時(shí)間點(diǎn)靜態(tài)VAS評分比較（±s，分）

注：與對照組比較，#P＜0.05。

組別觀察組對照組48h 2.7±0.3 3.0±0.4例數(shù)30 30 6h 1.6±0.3#2.3±0.2 12h 2.0±0.4#2.8±0.4 24h 2.9±0.3 3.2±0.2

2.2 兩組患者動(dòng)態(tài)VAS評分比較：見表2。與對照組比較，觀察組患者在術(shù)后6h、12h以及24h的VAS評分降低（P＜0.05）；而兩組患者在術(shù)后48h的VAS評分無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)動(dòng)態(tài)VAS評分比較（±s，分）

表2 不同時(shí)間點(diǎn)動(dòng)態(tài)VAS評分比較（±s，分）

注：與對照組比較，#P＜0.05。

組別觀察組對照組例數(shù)30 30 6h 2.5±0.2#3.2±0.3 12h 3.1±0.4#4.0±0.5 24h 3.6±0.3#4.5±0.3 48h 3.0±0.2 3.3±0.3

2.3 兩組患者術(shù)后羥考酮用量及不良事件發(fā)生率比較：見表3。與對照組比較，觀察組患者術(shù)后羥考酮用量下降（P＜0.05）；且惡心嘔吐、尿潴留等不良事件的發(fā)生率也明顯降低（P＜0.05）。

表3 羥考酮用量及不良事件發(fā)生率比較

3 體會(huì)

目前，胃癌是我國位居首位的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，且呈現(xiàn)日益年輕化的趨勢。胃癌根治術(shù)是目前治療胃癌的主要途徑之一，由于術(shù)中涉及的手術(shù)范圍較大，術(shù)后患者往往需要承受來自內(nèi)臟及軀體的劇烈疼痛。近年來隨著腹腔鏡手術(shù)的開展，胃癌根治術(shù)的圍術(shù)期疼痛發(fā)生率較前明顯下降，但仍無法妥善抑制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。因此，選擇良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方式是目前亟待解決的問題之一。

目前常用的胃癌術(shù)后鎮(zhèn)痛方式有超前鎮(zhèn)痛、硬膜外、口服或靜脈注射藥物、神經(jīng)阻滯以及自控鎮(zhèn)痛等。阿片類藥物是麻醉科最常用的控制圍術(shù)期疼痛的藥物。但由于阿片受體分布廣泛，術(shù)后容易產(chǎn)生呼吸抑制、皮膚瘙癢、惡心嘔吐及尿潴留等不良反應(yīng)，為術(shù)后快速康復(fù)帶來影響。因此，多模式鎮(zhèn)痛被廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期急性疼痛的治療，其目的在于有效的控制疼痛的發(fā)生率，并降低術(shù)后阿片類藥物的使用量［2］。

針灸療法是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法之一，因其安全有效、不良反應(yīng)少以及無戒斷性、依賴性等特點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床。有研究表明，電針預(yù)處理可明顯改善胃癌根治術(shù)患者術(shù)中應(yīng)激狀態(tài)以及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。其機(jī)制可能為通過降低患者循環(huán)中炎癥因子的表達(dá)量，亦可通過調(diào)節(jié)下丘腦嗎啡肽水平提高患者的痛閾［3］。本研究參考“穴位刺激圍術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí)”選擇穴位，選擇內(nèi)麻點(diǎn)穴以及足三里穴作為胃癌根治術(shù)患者電針預(yù)處理的位置。結(jié)果發(fā)現(xiàn)電針聯(lián)合羥考酮自控靜脈鎮(zhèn)痛組術(shù)后的24h內(nèi)的疼痛發(fā)生率較單獨(dú)羥考酮自控靜脈鎮(zhèn)痛組明顯降低。且術(shù)后羥考酮的使用量也明顯減少，不良事件的發(fā)生率降低?？梢?，電針預(yù)處理可發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，改善術(shù)后疼痛的發(fā)生率。

綜上所述，電針聯(lián)合羥考酮自控靜脈鎮(zhèn)痛可為胃癌根治術(shù)患者提供更為滿意的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果，是一種值得推廣的多模式鎮(zhèn)痛手段。