徐 哲 謝開紅 莊素芳

1 杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué) 浙江 杭州 310053

3 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

隨著老齡化進程加快，加之高吸煙率、空氣污染等因素影響，慢性阻塞性肺疾病(COPD)防治問題日益突出，肺康復(fù)(PR）對穩(wěn)定期COPD患者的意義已經(jīng)有諸多研究證實，美國胸科協(xié)會和歐洲呼吸協(xié)會將PR定義為：對患者全面評估后，制定個性化的治療方案，包括但不僅限于運動訓(xùn)練、健康教育等，旨在提高長期依從性，促進整體健康水平。目前，國內(nèi)肺康復(fù)接診率偏低，家庭肺康復(fù)勢在必行，中醫(yī)肺康復(fù)具有門檻低、費用低等優(yōu)勢，應(yīng)用與推廣價值較好。因此，本研究在317護遠程督導(dǎo)下對穩(wěn)定期COPD患者行中醫(yī)呼吸導(dǎo)引術(shù)的肺康復(fù)訓(xùn)練，探索適宜性和療效，為中醫(yī)肺康復(fù)的推廣提供科學(xué)依據(jù)。

1 臨床資料

所有患者均于2018年6月～2019年10月在社區(qū)隨機納入，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，處于穩(wěn)定期；②年齡40～80歲；③接受使用APP“317護”，依從性良好；④自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心功能Ⅲ～Ⅴ級并明顯影響日?；顒樱虎诮谛募」Ｋ兰安环€(wěn)定性心絞痛；③關(guān)節(jié)、外周血管及神經(jīng)病變等；④其他可能影響活動能力的疾病?？紤]20%脫落率，經(jīng)計算需納入76例，按1∶1隨機分為兩組。對照組38例，男26例，女12例；平均年齡（66.42±0.07）歲；平均病程（5.15±2.48）年；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）23.92±3.53。觀察組38例，男25例，女13例；平均年齡（65.50±9.27）歲；平均病程（5.48±2.56）年；平均BMI 23.34±3.33。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2 治療方法

2.1 觀察組：①建立健康檔案：包括但不限于性別、年齡、吸煙史、COPD病史、并發(fā)癥等基線資料收集。②常規(guī)治療和健康教育：接受常規(guī)西醫(yī)治療，做好相關(guān)健康宣教。③安全評估：觀察患者進行6分鐘步行試驗(6 min‐ute walk test，6MWT)后呼吸困難程度。④對患者行集體授課與針對性指導(dǎo)。具體包括[1]：松靜站立、兩丹田呼吸、調(diào)理肺腎、轉(zhuǎn)身側(cè)指、摩運腎堂、養(yǎng)氣收功。⑤317護督導(dǎo)：制作中醫(yī)呼吸導(dǎo)引術(shù)圖文及視頻內(nèi)容，將受試者納入虛擬病區(qū)，遠程督導(dǎo)下進一步規(guī)范肺康復(fù)鍛煉。頻率為5天/周（周一至周五），2次/天（上下午各1次），15～20分鐘/次。共12周。

2.2 對照組：常規(guī)呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者行縮唇與腹式呼吸訓(xùn)練，早晚各3～4次，5分鐘/次。每周5天（周一至周五），共12周。建立疾病管理檔案、常規(guī)治療和健康教育。

3 療效觀察

3.1 客觀評價指標(biāo)：①肺功能：肺功能指標(biāo)是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)，也是PR關(guān)鍵性指標(biāo)；②6MWT：由同一研究者嚴(yán)格按照測試標(biāo)準(zhǔn)進行：a.受試者大約在一天中的同一時間進行；b.測試過程中以均勻的音調(diào)提示患者，如：繼續(xù)加油，您還有4分鐘的路程，測試后詢問：“是什么原因讓您無法走得更遠？”并記錄評分[1]。

3.2 主觀評價指標(biāo)：①呼吸困難指數(shù)（modified brit‐ish medical research council,mMRC）：廣泛應(yīng)用于COPD患者呼吸困難癥狀嚴(yán)重程度的評估，可以預(yù)測肺功能下降和未來死亡風(fēng)險。②圣喬治呼吸問卷(St.George’s respiratory questionnaire，SGRQ)：評價COPD患者生活質(zhì)量影響程度。以上量表經(jīng)檢驗均具有良好的信效度。③綜合評價指標(biāo)：BOED指數(shù)綜合了BMI、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、mMRC和6MWT等4項內(nèi)容的評價。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法：使用SPSS 22.0行數(shù)據(jù)雙人錄入、核查、管理和統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，采用兩獨立樣本t檢驗或秩和檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗（或Fisher精確檢驗法）。檢驗水準(zhǔn)為0.05。

3.4 治療結(jié)果：分述如下。

3.4.1 兩組治療前后肺功能比較：見表1。

表1 兩組治療前后肺功能比較（±s，n=38）

表1 兩組治療前后肺功能比較（±s，n=38）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

指標(biāo)FEV1(L)FEV1%FVC(L)FVC%FEV1/FVC組別觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組治療前1.39±0.43 1.19±0.36 54.15±17.95 50.71±22.15 2.27±0.44 1.99±0.44 67.87±15.75 61.25±23.40 60.40±10.17 59.17±7.75治療后1.81±0.44*1.26±0.35 70.63±16.47*52.71±24.68 2.67±0.46*2.01±0.44 79.66±13.29*62.18±21.25 67.58±9.23*62.36±6.74

3.4.2 兩組治療前后6MWT比較：見表2。

表2 兩組治療前后6MWT比較[M(P25,P75)]

3.4.3 兩組mMRC指數(shù)、SGRQ評分、BODE指數(shù)比較：見表3。

表3 兩組mMRC指數(shù)、SGRQ評分、BODE指數(shù)比較

4 體會

中醫(yī)呼吸導(dǎo)引術(shù)將調(diào)形、調(diào)息、調(diào)心融合為一體，所謂“調(diào)形”是指調(diào)節(jié)外部的肢體活動；“調(diào)息”是指調(diào)節(jié)個體的呼吸；“調(diào)心”是指意隨形走，三調(diào)合一蘊涵的中醫(yī)整體觀是區(qū)別于其他肺康復(fù)手段的根本特點[2]。中重度COPD患者存在中高強度PR鍛煉安全性擔(dān)憂，依從性偏低。如本研究中“我的病不會有所改善”該項問題，高達88%的患者抱有消極態(tài)度，而對“運動對我來說是不安全的”，有59%的患者抱有消極態(tài)度。

規(guī)范的肺康復(fù)可顯著提高穩(wěn)定期COPD患者的各項肺功能指標(biāo)，改善其呼吸費力癥狀，提高運動耐力，減慢甚至逆轉(zhuǎn)病情進展，可說是學(xué)界共識。然而受場所、時間、交通等限制，轉(zhuǎn)診肺康復(fù)人數(shù)比例較低，家庭肺康復(fù)是有益的補充性選擇。目前，國內(nèi)外在家庭肺康復(fù)和遠程管理方面均有積極探索，遠程視訊和可穿戴設(shè)備大幅提升可操作性。相對國外，國內(nèi)基本上依然停留在健康教育階段，但隨著數(shù)字和智能設(shè)備發(fā)展與推廣，家庭肺康復(fù)前景廣闊。