邵佳嫻 徐明民 季斌 孫延豹

肩袖損傷是指圍繞在肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌腱因創(chuàng)傷或勞損造成的損傷性病變，也是引起肩周疼痛、肩關(guān)節(jié)功能障礙的常見疾病[1]。研究顯示，25%左右肩袖損傷的患者年齡在60歲以上[2]。目前常用超聲、MRI、X線檢查等方法來診斷該疾病，診斷金標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)節(jié)鏡檢查。肩袖損傷的常用治療方法是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，在手術(shù)之前需對(duì)患者的損傷情況進(jìn)行分析判斷，主要有MRI檢查評(píng)估損傷程度，X線檢查評(píng)估肩峰下間隙數(shù)值[3]。但由于MRI檢查費(fèi)用較高，檢查時(shí)間需要預(yù)約，容易耽誤患者手術(shù)治療；X線檢查雖費(fèi)用不高，但有放射性損害。超聲檢查費(fèi)用低廉，不存在放射性損害，可動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者肩關(guān)節(jié)的病變情況[4-6]?；诖?，筆者對(duì)單側(cè)袖損傷患者采用超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測肩峰下間隙，觀察關(guān)節(jié)鏡術(shù)前超聲檢查評(píng)估損傷情況，為臨床診斷和手術(shù)治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取嘉興市第一醫(yī)院2019年5月至2020年5月收治的行超聲、MRI、X線檢查并經(jīng)肩關(guān)節(jié)鏡檢查證實(shí)為單側(cè)肩袖損傷患者35例（岡上肌腱及肩峰下間隙），男19例，女16例，年齡45～70（59.62±5.62）歲，病程2～30（17.65±4.66）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均有肩部外傷史，肩部明顯疼痛伴結(jié)節(jié)；（2）肩袖損傷為單側(cè)；（3）均能耐受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；（4）所有患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并感染性關(guān)節(jié)炎者；（2）肩部有手術(shù)和畸形者；（3）接受過肩部放射治療者。本研究經(jīng)嘉興市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 由經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任及以上超聲科醫(yī)師對(duì)患者的岡上肌腱及肩峰下間隙進(jìn)行超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測（健側(cè)為對(duì)照）。采用Philips iU Elite彩色多普勒超聲診斷儀，5～12 MHz高頻線陣探頭，360°掃描評(píng)估?；颊呷∽?，手臂懸掛，超聲探頭置于肩峰，超聲探頭長軸與肩峰平行，對(duì)岡上肌腱進(jìn)行橫、縱切面掃描，測量肩峰下間隙數(shù)值，并將盂肱關(guān)節(jié)外展0°、30°、60°、90°測量肩峰肱骨頭的距離（acromiohumeral distance,AHD）、肩峰外側(cè)岡上肌腱的長度（length of lateral supraspinatus tendon of acromion,STL）。AHD正常值為 10～15 mm，5～＜10 mm為狹窄，＜5 mm為肩袖有撕裂。MRI檢查采用飛利浦3.0T MRI儀，對(duì)患者的肩關(guān)節(jié)進(jìn)行橫軸位、斜冠狀位、矢狀位掃描。X線檢查采用西門子1.5T多功能X線機(jī)，檢查時(shí)患者肢體自然下垂，對(duì)肩峰進(jìn)行掃描，在X線片上測量肩峰下間隙數(shù)值。超聲、MRI及X線檢查均于關(guān)節(jié)鏡術(shù)前進(jìn)行。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)對(duì)患者的肩關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查，記錄病變情況。

1.3 觀察指標(biāo) 分別觀察超聲、MRI檢查對(duì)肩袖損傷類型的診斷，包括完全撕裂（超聲檢查示：肌腱連續(xù)性中斷，斷端回縮，無回聲或低回聲貫穿肌腱全層；MRI檢查示：肌腱與肌肉結(jié)合處回縮，肌腱連續(xù)性中斷，肩峰下肌腱炎并與關(guān)節(jié)腔相通）、部分撕裂（超聲檢查示：關(guān)節(jié)面局部、肌腱內(nèi)及滑囊面低回聲或無回聲；MRI檢查示：肌腱變細(xì)或邊緣不規(guī)則，連續(xù)性存在，肌腱關(guān)節(jié)囊面或滑模面破損）、肌腱炎（超聲檢查示：肌腱內(nèi)部回聲不均勻，肌腱腫脹增厚；MRI檢查示：肌腱內(nèi)信號(hào)增加，肌腱腫脹，不累及關(guān)節(jié)囊面或滑膜面）。以關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較超聲和X線檢查所示肩峰下間隙數(shù)值的差異。比較肩袖損傷側(cè)和健側(cè)盂肱關(guān)節(jié)不同外展角度（0°、30°、60°、90°）的AHD和STL值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同檢查方法肩袖損傷類型的診斷 超聲檢查診斷肩袖損傷完全撕裂9例（25.7%），部分撕裂20例（57.1%），肌腱炎6例（17.1%）；MRI檢查診斷肩袖損傷完全撕裂8例（22.9%），部分撕裂21例（60.0%），肌腱炎6例（17.1%）；關(guān)節(jié)鏡檢查診斷肩袖損傷完全撕裂10例（28.6%），部分撕裂20例（57.1%），肌腱炎5例（14.3%），3種檢查方法診斷不同類型結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 超聲與X線檢查所示肩峰下間隙的比較 肩峰下間隙超聲檢測為（9.02±2.31）mm，X線檢測為（8.68±2.33）mm，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 肩袖損傷側(cè)和健側(cè)盂肱關(guān)節(jié)不同外展角度AHD的比較 肩袖損傷側(cè)和健側(cè)盂肱關(guān)節(jié)不同外展角度的AHD比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），隨著盂肱關(guān)節(jié)外展角度增大，AHD減小。與完全撕裂比較，部分撕裂和健側(cè)外展0°、30°、60°、90°AHD均較高（均P＜0.05），健側(cè)外展與部分撕裂 0°、30°、60°、90°AHD比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 肩袖損傷側(cè)和健側(cè)盂肱關(guān)節(jié)不同外展角度AHD的比較（mm）

2.4 肩袖損傷側(cè)和健側(cè)盂肱關(guān)節(jié)不同外展角度STL的比較 肩袖損傷側(cè)和健側(cè)盂肱關(guān)節(jié)在不同外展角度的STL比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），隨著盂肱關(guān)節(jié)外展角度增大，STL減小。與完全撕裂比較，部分撕裂和健側(cè)外展0°、30°、60°、90°STL均較高（均P＜0.05），健側(cè)外展與部分撕裂0°、30°、60°、90°STL比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 肩袖損傷側(cè)和健側(cè)盂肱關(guān)節(jié)不同外展角度STL的比較（mm）

3 討論

肩袖損傷是由于退行性變或嚴(yán)重外傷造成肩關(guān)節(jié)周圍肌腱損傷的疾病，表現(xiàn)為疼痛和關(guān)節(jié)功能障礙[7-8]。對(duì)于肩袖損傷較輕者，經(jīng)過規(guī)范藥療、理療后多數(shù)可以治愈，而嚴(yán)重者一般不能治愈，需要采用手術(shù)治療。目前常用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，治療前需要對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，常用的有MRI、超聲等檢查[9-10]。

超聲檢查可以清晰觀察肩關(guān)節(jié)，對(duì)運(yùn)動(dòng)的肌腱實(shí)行動(dòng)態(tài)連續(xù)監(jiān)測，觀察肩袖連續(xù)性的中斷情況，根據(jù)肌腱的變化判斷撕裂的狀況，以評(píng)估肩袖損傷的程度[11]。MRI檢查雖然無創(chuàng)，對(duì)肩袖損傷的診斷率較高，但因肩袖撕裂后有液體滲入，MR信號(hào)會(huì)受到影響，呈現(xiàn)低信號(hào)表現(xiàn)；高世杰[12]研究表示，MRI耗時(shí)較長，費(fèi)用高，也不能進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測。而關(guān)節(jié)鏡檢查具有準(zhǔn)確率高、病變顯示清晰的特點(diǎn)，可準(zhǔn)確診斷肩袖損傷的部位和關(guān)節(jié)面的磨損情況，但屬于有創(chuàng)方式。X線檢查有一定的輻射損害，部分圖像難以辨認(rèn)可導(dǎo)致評(píng)估出現(xiàn)偏差[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超聲檢查診斷肩袖損傷完全撕裂9例，部分撕裂20例，肌腱炎6例；MRI檢查診斷肩袖損傷完全撕裂8例，部分撕裂21例，肌腱炎6例；關(guān)節(jié)鏡診斷肩袖損傷完全撕裂10例，部分撕裂20例，肌腱炎5例，3種檢查方法診斷不同類型結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），與Jayawardena等[14]研究結(jié)果相似。肩峰下間隙超聲檢查為（9.02±2.31）mm，X線檢查為（8.68±2.33）mm，提示超聲檢查肩峰下間隙準(zhǔn)確性較高。隨著盂肱關(guān)節(jié)外展角度增大，AHD減小、STL減小，與完全撕裂比較，部分撕裂和健側(cè)外展0°、30°、60°、90°AHD、STL均較高，表明超聲檢查可動(dòng)態(tài)監(jiān)測肩袖損傷。超聲對(duì)關(guān)節(jié)輔助結(jié)構(gòu)和軟組織具有較高的分辨率，不但能在肌腱運(yùn)動(dòng)下進(jìn)行觀察，還可明確肌腱有無撕裂和撕裂類型。一些研究結(jié)果顯示，超聲檢查對(duì)肩袖損傷診斷準(zhǔn)確率為 93.4%[15]、91.23%[16]、90.25%[17]，與本研究結(jié)果相近。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡術(shù)前超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測能有效評(píng)估單側(cè)肩袖損傷患者的損傷情況，為診斷和手術(shù)治療提供依據(jù)。但由于本研究樣本量較小，對(duì)于肩袖損傷行關(guān)節(jié)鏡術(shù)前的評(píng)估有限，如肩峰下間隙屬于三維，通過二維超聲檢測無法獲得確切的數(shù)值，因此，對(duì)于肩袖損傷患者術(shù)前的評(píng)估還需更大樣本量的研究。