樓毅 齊廣偉 馬陽陽

血管瘤樣纖維組織細胞瘤（angiomatoid fibrous histiocytoma,AFH）是一種組織起源尚不十分明確的較罕見的中間型間葉源性腫瘤，好發(fā)于四肢淺表部位或深部軟組織，腫塊常位于有正常淋巴結的部位，臨床常表現為皮下或真皮深層緩慢生長的無痛性腫塊，可被誤診為血腫或血管源性腫瘤，其影像學表現也缺乏特異性。因此，本研究收集7例兒童AFH，探討其臨床特征、病理特征、免疫表型、分子遺傳學特征、診斷、鑒別診斷、治療及預后，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 收集2012年8月至2022年8月復旦大學附屬兒科醫(yī)院收治的7例AFH患兒的臨床資料，診斷均由2位高年資病理醫(yī)師作出并再次復核，觀察其臨床特征、病理特征、免疫表型、分子遺傳學特征、診斷、鑒別診斷、治療及預后。

1.2 方法

1.2.1 病理組織學檢測 采用HE染色。切除的腫塊經10%中性甲醛固定，常規(guī)脫水透明、石蠟包埋、4 μm厚切片、常規(guī)HE染色，光鏡下觀察病理組織學形態(tài)。

1.2.2 免疫表型檢測 采用免疫組化En Vision二步法，使用羅氏全自動免疫組化檢測儀，嚴格按照試劑盒說明書操作，以PBS代替一抗作為陰性對照，并設立陽性對照，檢測抗體為Ki-67（克隆號：MIB1）、上皮細胞膜抗原（epithelial membrane antigen,EMA）（克隆號：UMAB57）、簇分化抗原（cluster of differentiation,CD）34（克隆號：QBEnd 10）、CD68（克隆號：KP-1）、CD99（克隆號：EP8）、結蛋白（Desmin，克隆號：EP15）、β-連環(huán)蛋白（β-catenin，克隆號：EP35）、平足蛋白（podoplanin,PDPN）（克隆號：D2-40）、肌漿蛋白（Myogenin，克隆號：F5D）、波形蛋白（Vimentin，克隆號：EP21）、α-平滑肌肌動蛋白（α-smooth muscle actin,α-SMA）（克隆號：UMAB237）、S-100（克隆號：15E2E2+4C4.9）、角蛋白（cytokeratin，CK）（克隆號：AE1/AE3）等均購自北京中杉金橋生物技術有限公司；棕黃色染色為陽性。

1.2.3 尤文氏肉瘤斷點區(qū)域1（Ewing Sarcoma breakpoint region 1,EWSR1）基因斷裂檢測 采用熒光原位雜交（fluorescent in situ hybridization,FISH）法。探針購自杭州安必平醫(yī)藥科技有限公司，FISH結果由2位病理學專家判讀。陽性結果判定：每例患兒計數100個以上的腫瘤細胞核，＞20%的細胞核內出現紅綠信號分離距離＞2個信號直徑時判讀為陽性。

2 結果

2.1 一般情況 7例患兒中，男女比例為3∶4；發(fā)病年齡1～10歲，中位年齡7歲；腫瘤最大徑1.2～5.0 cm，中位最大徑1.5 cm；腫瘤均位于軀干或四肢，見表1。

表1 7例AFH患兒一般情況、治療及預后情況

2.2 影像學結果 2例腫塊位于深部軟組織，5例腫塊位于皮下淺表部位；所有患兒均顯示為邊界清楚的圓形或類圓形腫塊；MRI示病灶T1WI為等低信號，T2WI為高信號（圖1），抑脂后仍呈高信號，增強后病灶實性區(qū)明顯強化，例4腫塊內可見液-液平面。

圖1 MRI示例5右前臂見類圓形腫塊

2.3 巨檢特征 腫塊境界清楚，包膜完整，切面灰白灰褐，質地稍韌，1例（例4）局部可見囊實性區(qū)，囊內可見血性液體。

2.4 組織學特征 腫瘤周邊可見纖維性假包膜，包膜內見慢性炎癥細胞浸潤帶，主要為淋巴細胞和漿細胞，炎癥細胞常形成套樣結構，可與外層的纖維性假包膜相融合（圖2a，見插頁）；短梭形、卵圓形腫瘤細胞呈結節(jié)狀或不規(guī)則片狀分布，可見合體樣生長方式（圖2b，見插頁），核分裂象易見（圖2c，見插頁）；腫瘤內含有多灶性的出血性囊腔，無內皮細胞內襯，為假血管性腔隙（圖2d，見插頁）。

圖2 AFH組織學檢查所見（a：腫瘤周邊可見纖維性假包膜，包膜內可見炎癥細胞浸潤帶，HE染色，×40；b：腫瘤細胞呈合體樣生長方式，HE染色，×200；c：腫瘤細胞核分裂像易見，HE染色，×200；d：腫瘤內見假血管性腔隙，HE染色，×200）

2.5 免疫表型 腫瘤細胞彌漫表達Vimentin（7/7），局灶表達EMA（5/7）（圖3a，見插頁）、CD99（4/7）、Desmin（4/7）（圖3b，見插頁）、CD68（3/7），Ki-67指數 5%～15%，腫瘤內微血管表達CD34、假血管性腔隙不表達CD34，β-catenin、PDPN、Myogenin、α-SMA、S-100、CK等也不表達。

圖3 AFH免疫表型檢查所見（a：腫瘤細胞局灶表達EMA；En Vision法，×100；b：腫瘤細胞局灶表達Desmin；En Vision法，×100）

2.6 FISH檢測結果 例3、例5患兒觀察到EWSR1基因的斷裂（圖4，見插頁），其余患兒未做FISH檢測。

圖4 EWSR1原位雜交，紅色信號和綠色信號分離

2.7 治療及隨訪 所有患兒的腫瘤均手術完整切除，隨訪時間為17～112個月，中位隨訪時間71個月。2例患兒失訪，所有隨訪患兒均未復發(fā)或轉移，見表1。

3 討論

AFH是一種生物學行為呈低度惡性或中間性的軟組織腫瘤，Enzinger在1979年以“血管瘤樣惡性纖維組織細胞瘤（angiomatoid malignant fibrous histiocytoma,AMFH）”來描述此腫瘤[1]。目前由于其鏡下形態(tài)尚溫和、預后尚好，已不再定為惡性，并且其瘤細胞分化方向尚不完全明確，WHO將其歸類在分化方向未定的中間型腫瘤內。AFH可以發(fā)生在各個年齡段，但通常以青少年或兒童多見，中位年齡為21歲[2-3]。雖然多數文獻報道AFH女性發(fā)病稍多，但也有文獻報道男性多見[3]，本研究報道男女發(fā)病比3∶4，女性稍多。AFH主要好發(fā)于四肢，其次好發(fā)于身體軀干與頭頸部，病變多發(fā)生在肘窩、腋窩、腹股溝等存在正常淋巴結的部位；少數病例還可以發(fā)病于顱內、肺、腹膜后、乳腺及氣管等罕見部位或器官[4-7]；本研究報道4例發(fā)生于四肢，1例發(fā)生于軀干，1例發(fā)生于腋窩，1例發(fā)生于腹股溝，均為AFH好發(fā)部位。

AFH臨床表現多為孤立性緩慢生長的無痛性腫塊，臨床上易誤診為腱鞘囊腫、血腫或淋巴結等良性病變。少數患兒可有發(fā)燒、盜汗、食欲不振、體重減輕、貧血等癥狀[8]。超聲檢查和MRI檢查是評估軟組織占位最常見的影像學檢查方法。AFH超聲檢查往往表現為實性或囊實性的低回聲團。由于AFH可有瘤內出血、囊變及含鐵血黃素沉積，MRI表現也是多樣化的，多數患兒為T1WI呈低信號、T2WI呈高信號的實性或囊實性占位，增強后可見明顯的強化。部分患兒可以見瘤內液-液平面，這提示腫塊囊內血液有分層現象，高信號顯示單純的血清成分，低信號顯示含鐵血黃素的沉積[9]。盡管這種影像學特征對診斷AFH有一定的作用，但這些特征在諸如血腫、外傷、脈管畸形、血管瘤及滑膜肉瘤等軟組織病變中都可以出現，因此，其影像學檢查不具有特異性。

AFH具有獨特的組織學特征：（1）多結節(jié)的生長模式，腫瘤性實質由結節(jié)狀或不規(guī)則片狀分布的短梭形及卵圓形組織細胞樣細胞組成，可見獨特的合體樣生長模式；（2）具有較厚的纖維假包膜，可有含鐵血黃素沉積；（3）腫瘤周邊可見慢性炎癥細胞浸潤帶，主要為淋巴細胞和漿細胞，炎癥細胞常形成套樣結構，可與外層的纖維性假包膜相融合；（4）腫瘤內含有多灶性的出血性囊腔，無內皮細胞內襯，為假血管性腔隙。此外，AFH還有一些少見的組織學特征，如出現明顯的硬化、多形性瘤細胞、神經束膜瘤樣生長模式、間質內多量嗜酸性粒細胞浸潤及富于黏液性基質[10-11]。

AFH主要分子遺傳學特征為具有t(2;22)(q33;q12)易位導致的EWSR1-環(huán)磷腺苷效應元件結合蛋白1（cAMP-response element binding protein 1,CREB1）基因融合，部分患兒有t(12;22)(q13;q12)易位導致的EWSR1-激活轉錄因子1（activating transcription factor 1,ATF1）基因融合及t(12;16)(q13;p11)易位導致的肉瘤融合（fused in sarcoma,FUS）-ATF1基因融合,但需要注意的是，EWSR1基因斷裂重排可以出現在諸如軟組織透明細胞肉瘤及肺原發(fā)性黏液性肉瘤等腫瘤中[12]。免疫組化特征為腫瘤細胞恒定表達間葉源性標志物Vimentin，瘤細胞還可表達EMA、CD99、Desmin及CD68等標志物，但這些標志物均無特異性。

兒童AFH需與其他好發(fā)于軟組織的良、惡性腫瘤鑒別。（1）良性纖維組織細胞瘤（benign fibrous histiocy-toma,BFH），其好發(fā)于皮膚真皮內，組織學上主要由卵圓形或短梭形的瘤細胞呈交織狀或編織狀排列組成，瘤內?？梢娕菽瓨咏M織細胞及含鐵血黃素沉著，AFH需與BFH中硬化性血管瘤和動脈瘤樣纖維組織細胞瘤亞型鑒別，此兩個亞型均可見瘤內血管樣腔隙，但BFH瘤細胞Desmin、EMA、CD99均陰性，且EWSR1及FUS基因斷裂重排陰性，可以幫助鑒別診斷。（2）嬰兒型/先天性纖維肉瘤（infantile/congenital fibrosarcoma,IFS/CFS），是好發(fā)于嬰幼兒的中間性或低度惡性軟組織腫瘤，由短梭形腫瘤細胞呈交織狀或魚骨樣排列，或由原始的小圓形或卵圓形小細胞實性片狀排列，部分患兒可見到腫瘤內血管瘤樣排列結構，兒童AFH需與此亞型鑒別，IFS/CFS具有t(12;15)(p13;q25)導致的ETV6-3型神經營養(yǎng)性酪氨酸激酶受體（neurotrophic tyrosine receptor kinase3,NTRK3）基因融合有助于兩者鑒別[13]。（3）滑膜肉瘤（synovial sarcoma,SS），同樣好發(fā)于四肢，但主要發(fā)病于關節(jié)旁軟組織，有文獻報道AFH與SS有形態(tài)學重疊且均表達1型分裂蛋白轉導素樣增強子（transducin-like enhancer 1,TLE1）[14]，AFH需與梭形細胞型SS鑒別，關鍵是尋找SS的上皮樣區(qū)域，同時其具有SS18（SYT）-SSX融合性基因，這有助于鑒別。（4）炎性肌纖維母細胞性腫瘤（inflammatory myofibroblastic tumor,IMT），其同樣好發(fā)于青少年與兒童，形態(tài)上主要由纖維母細胞及肌纖維母細胞組成，呈束狀或旋渦狀排列，間質內可有大量的淋巴細胞、漿細胞等炎癥細胞浸潤，可有生發(fā)中心的形成，瘤內同樣可見組織細胞樣細胞。文獻報道AFH與IMT同樣可以表達間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase,ALK）[15]，這可能會造成潛在的診斷陷阱，組織學不典型尤其是小活檢標本時要注意兩者鑒別，EWSR1基因斷裂重排的檢測有助于兩者的鑒別。

AFH生物學行為偏惰性，其生長緩慢，切除后復發(fā)率較低（2%～12%），遠處轉移則更加罕見，治療上以局部手術廣泛切除為主，罕見的不能完全切除或遠處轉移的患兒可以輔以化療或放療。亦有文獻報道使用托珠單抗治療AFH相關副腫瘤綜合征[16]，但托珠單抗與AFH腫瘤進展及預后的關系尚不明確，這需要進一步的研究探索。

總之，兒童AFH具有偏惰性的生物學行為，其具有獨特的組織學生長模式，準確認識和診斷AFH具有重要的臨床治療和預后判斷價值。臨床醫(yī)生需關注兒童腫瘤發(fā)病譜系特點，分析臨床表現和影像學檢查特征，綜合判斷形態(tài)學、免疫表型及FISH法進行EWSR1基因斷裂檢測，綜合考慮來準確診斷AFH。