李慶 李小燕 牟蕓 陳旭姣 鄭哲嵐

血液透析（簡(jiǎn)稱血透）雖能提高終末期慢性腎病患者的生存期，但其心血管病事件的發(fā)病率明顯高于普通人群，相關(guān)研究顯示血透患者的主要死亡原因是心源性猝死和復(fù)發(fā)性心力衰竭[1]。壓力-應(yīng)變環(huán)（pressure-strain loop,PSL）技術(shù)源于1979年Suga教授[2]采用侵入性心導(dǎo)管插管的方式記錄壓力-容量環(huán)對(duì)心肌做功的研究，并在2012年由Russell等[3]提出根據(jù)肱動(dòng)脈收縮壓估計(jì)的左心室壓力曲線與斑點(diǎn)追蹤技術(shù)相結(jié)合來(lái)表示無(wú)創(chuàng)心肌做功，在國(guó)內(nèi)外研究中評(píng)估心肌能量代謝、識(shí)別肥厚型心肌病、預(yù)測(cè)冠心病及評(píng)價(jià)心臟在同步化療療效方面得到廣泛應(yīng)用[3-9]。本研究采用PSL對(duì)血透患者左心室心肌做功進(jìn)行評(píng)估，并分析各參數(shù)對(duì)心肌受損的預(yù)測(cè)價(jià)值，探討PSL在臨床診治中的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2021年10至12月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院血透中心規(guī)律血透（3次/周）且在血透完成后1～2 h內(nèi)行超聲心動(dòng)圖檢查的患者79例。納入標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)腎病引起的慢性腎衰竭，包括腎小球腎炎、糖尿病腎病、多囊腎、狼瘡性腎炎和高血壓腎病等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并先天性心臟病、冠心病、心肌梗死、瓣膜病、心律失常及圖像質(zhì)量差者。血透患者根據(jù)透析時(shí)間分為低透析齡組51例（透析齡≤5年）和高透析齡組28例（透析齡＞5年）；根據(jù)左心室質(zhì)量指數(shù)（left ventricular mass index,LVMI）和左心室壁相對(duì)厚度（left ventricular relative wall thickness,LVRWT）分4個(gè)亞組（LVMI以男性≥108.5 g/m2、女性≥99.4 g/m2為增大標(biāo)準(zhǔn)，LVRWT以男性≥0.51，女性≥0.49為增大標(biāo)準(zhǔn)[10]）：正常構(gòu)型組20例（LVMI和LVRWT均正常）、向心性重構(gòu)組10例（LVMI正常，LVRWT增大）、向心性肥厚組19例（LVMI和LVRWT均增大）、離心性肥厚組30例（LVMI增大，LVRWT正常）；根據(jù)透析是否充分分為：透析充分組50例（尿素清除率達(dá)到1.2或尿素下降率達(dá)到65%）和透析不充分組29例；根據(jù)血壓是否正常分為血壓正常組43名和高血壓組36例（收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。另選取同期同年齡段的53名健康體檢者作為對(duì)照組，心電圖、超聲心動(dòng)圖及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均無(wú)異常。本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（IIT20220133B），所有受試者均知情同意。

1.2 方法 采用GE Vivid E95超聲診斷儀，M5S心臟探頭，探頭頻率1.5～4.5 MHz。記錄患者基本信息，包括：年齡、性別、肱動(dòng)脈血壓、BMI、腎小球?yàn)V過(guò)率、血肌酐、透析前后尿素氮、血清鈣磷濃度、Hb、白蛋白，計(jì)算尿素下降率及校正后鈣磷乘積。

1.2.1 圖像采集 囑患者左側(cè)臥位，連接心電圖，根據(jù)美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)指南標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量常規(guī)超聲心動(dòng)圖參數(shù)，包括左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter,LVEDd）、室間隔舒張末期厚度（interventricular septal thickness,IVSd）及左心室后壁舒張末期厚度（left ventricular diastolic posterior wall thickness,LVPWd），計(jì)算 LVRWT=（IVSd＋LVPWd）/LVEDd及LVMI=0.8×1.04×[（IVSd＋LVPWd＋LVEDd）3-LVEDd3]＋0.6；采用雙平面Simpson法測(cè)量左心室舒張末期容量（left ventricular end-diastolic volume,LVEDV）及左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction,LVEF）；采集左心室流出道和二尖瓣口血流頻譜；存儲(chǔ)左心室心尖三腔、四腔和兩腔動(dòng)態(tài)圖3個(gè)心動(dòng)周期，各測(cè)值取其平均值。

1.2.2 圖像分析 將動(dòng)態(tài)圖導(dǎo)入EchoPAC 203工作站，點(diǎn)擊AFI自動(dòng)識(shí)別左心室心內(nèi)膜及室壁輪廓,依次完成三腔、四腔、兩腔圖像分析得到左心室整體縱向應(yīng)變（global longitudinal strain,GLS）絕對(duì)值，進(jìn)入Myocardiac Work模式確定主動(dòng)脈瓣開(kāi)放及關(guān)閉時(shí)間并輸入血壓，得到左心室壓力應(yīng)變曲線圖和心肌做功參數(shù)，包括心肌整體做功指數(shù)（global myocardial work index,GWI）、整體有用功（global constructive work,GCW）、整體無(wú)用功（global myocardial wasted work,GWW），計(jì)算整體做功效率（global myocardial work efficiency,GWE）=GCW/（GCW+GWW）[2]。

1.2.3 重復(fù)性檢驗(yàn) 根據(jù)研究對(duì)象序列號(hào)隨機(jī)抽取50例患者，由同一位主治醫(yī)師和另一位主任醫(yī)師重新分析對(duì)比作為觀察者內(nèi)及觀察者間重復(fù)性檢驗(yàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組間比較方差齊時(shí)采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用t'檢驗(yàn)；多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。正態(tài)分析的各參數(shù)間相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)，非正態(tài)分布的各參數(shù)間相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)。繪制ROC曲線，比較各參數(shù)對(duì)左心室心肌受損的預(yù)測(cè)效能。采用組內(nèi)的相關(guān)系數(shù)（ICC）評(píng)價(jià)觀察者內(nèi)及觀察者間的一致性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血透組和對(duì)照組基本資料的比較 血透組收縮壓、血肌酐、鈣磷乘積均高于對(duì)照組，腎小球?yàn)V過(guò)率、Hb、白蛋白均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），而兩組間性別、年齡、BMI比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 血透組和對(duì)照組基本資料的比較

2.2 血透組和對(duì)照組常規(guī)超聲心動(dòng)圖及心肌應(yīng)變的比較 血透組LVDd、LVEDV、LVRWT、LVMI均高于對(duì)照組，LVEF及GLS絕對(duì)值均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 血透組和對(duì)照組常規(guī)超聲心動(dòng)圖及心肌應(yīng)變的比較

2.3 血透組和對(duì)照組心肌做功參數(shù)的比較 血透組GWW高于對(duì)照組，GWI、GCW、GWE均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），且GWW增加率遠(yuǎn)大于GWI及GCW的降低率，見(jiàn)表3、圖1。

圖1 心肌做功圖（a：正常對(duì)照組；b：血透組）

表3 血透組和對(duì)照組心肌做功比較

2.4 血透組不同亞組心肌做功參數(shù)的比較 GWW、GWE在低透析齡和高透析齡組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；GWE、GWW在左心室不同構(gòu)型亞組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；GWI、GWE在透析充分與不充分亞組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；GWW在血壓正常與高血壓亞組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），GWE差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)圖2。

圖2 血透組中不同亞組心肌做功參數(shù)GWW、GWE對(duì)比

2.5 各參數(shù)對(duì)左心室心肌受損的預(yù)測(cè)效能 GWE和GWW是預(yù)測(cè)心肌受損有意義的參數(shù)，靈敏度分別為0.848、0.810，特異度分別為1.000、0.962，最佳截?cái)嘀捣謩e為94.5%、109.5 mmHg%，見(jiàn)表4、圖3。

圖3 心肌做功預(yù)測(cè)左心室心肌受損效能的ROC曲線

表4 心肌做功參數(shù)預(yù)測(cè)左心室心肌受損

2.6 各參數(shù)間的相差性 心肌做功參數(shù)GWI、GCW、GWW均與肱動(dòng)脈收縮壓均呈正相關(guān)（r=0.666、0.745、0.478，均P＜0.01），GWE與GLS絕對(duì)值、LVEF均呈正相關(guān)（r=0.700、0.520，均P＜0.01），見(jiàn)圖4。

圖4 LVEF、GLS絕對(duì)值與GWE相關(guān)性的散點(diǎn)圖

2.7 重復(fù)性檢驗(yàn) 心肌做功各參數(shù)GWI、GWC、GWW、GWE在觀察者內(nèi)變異系數(shù)ICC分別為0.956、0.956、0.923、0.956，在觀察者間變異系數(shù)ICC分別為0.936、0.946、0.958、0.969。

3 討論

血透是尿毒癥患者的主要替代療法，以往研究表明，血透雖可改善患者的生存質(zhì)量，但營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的缺乏、礦物質(zhì)代謝紊亂及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定仍然會(huì)引起心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變[11]。LVEF和心肌應(yīng)變?cè)u(píng)估左心室收縮功能具有負(fù)荷依賴性，當(dāng)患者后負(fù)荷增高時(shí)會(huì)低估心肌真實(shí)的收縮能力[12]。而尿毒癥患者最常見(jiàn)的心血管合并癥之一便是高血壓[13]。PSL則不受后負(fù)荷的影響，它是結(jié)合斑點(diǎn)追蹤測(cè)量的心肌應(yīng)變，用壓力-應(yīng)變AUC直觀反映心肌做功[14]。Roberta等[15]指出PSL能反映不同血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)下的心肌做功，能更客觀地評(píng)估左心室整體力學(xué)和性能。

本研究發(fā)現(xiàn)血透患者的腎小球?yàn)V過(guò)率、Hb及白蛋白明顯低于對(duì)照組，血壓、肌酐和鈣磷乘積均高于對(duì)照組，相對(duì)室壁厚度、左心室大小及心肌質(zhì)量也大于對(duì)照組，LVEF、心肌應(yīng)變及心肌做功各參數(shù)均較對(duì)照組差，說(shuō)明血透療法糾正營(yíng)養(yǎng)不良及高血壓、降低尿毒癥毒素及礦物質(zhì)代謝的效果有限，長(zhǎng)期病理狀態(tài)引起心肌及微血管的損傷及重塑，并最終導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)的改變及心肌功能明顯受損，與Tomonari等[16]研究結(jié)果相符。在不同亞組間，高透析齡組GWE低于低透析齡組，在左心室不同構(gòu)型組GWW及GWE差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，GWE隨著左心室構(gòu)型加重而減低，GWW相反變化，可能由于長(zhǎng)期動(dòng)靜脈內(nèi)瘺分流引起心輸出量及心肌血流灌注的波動(dòng)從而損傷心肌細(xì)胞，造成心肌做功的降低，且長(zhǎng)期血透引起營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的丟失亦可影響心肌的代謝，為了對(duì)抗長(zhǎng)期壓力負(fù)荷下左心室的重構(gòu)，心肌能量損耗增加，做功效率降低，提醒臨床應(yīng)盡可能地縮短透析齡及穩(wěn)定血壓，改善左心室重構(gòu)，保護(hù)心肌功能；透析充分組GWE顯著高于透析不充分組說(shuō)明充分透析能減輕尿毒癥毒素對(duì)心肌的損害，提高心肌做功效率；高血壓組GWW顯著高于正常血壓組，但GWE無(wú)明顯變化，說(shuō)明后負(fù)荷增加心肌無(wú)效功增加，但做功效率并不受影響。相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，GWE與GLS絕對(duì)值、LVEF呈正相關(guān)，且與血壓無(wú)相關(guān)性，說(shuō)明隨著心肌受損加重，心肌收縮能力下降，PSL可以較早發(fā)現(xiàn)血透患者心肌收縮功能受損且心肌做功效率不受血壓影響，與以往研究結(jié)果一致[17]。ROC曲線結(jié)果顯示，當(dāng)GWE＜94.5%時(shí)提示血透患者心肌做功效率下降，靈敏度0.848，特異度1.000；GWW＞109.50 mmHg%提示血透患者心肌無(wú)用功增加，靈敏度為0.810，特異度為0.962，可及時(shí)提醒臨床治療時(shí)加以保護(hù)和應(yīng)對(duì)處理。

本研究的局限性：（1）部分患者接受過(guò)甲狀旁腺切除術(shù)，對(duì)結(jié)果可能有影響；（2）為單中心小樣本的研究，還有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究。

綜上所述，血透患者左心室心肌受損明顯，充分透析患者心肌受損得到改善，PSL可以有效的定量評(píng)估血透患者的左心室心肌功能，為評(píng)價(jià)心肌做功提供可靠的定量指標(biāo)，且不受后負(fù)荷影響，為臨床診治提供可靠依據(jù)。