王 瑩，蘇園園

（上海工程技術(shù)大學(xué)，上海 201600）

一、相關(guān)背景

在2016年8月20日召開(kāi)的全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上，習(xí)近平總書(shū)記闡述了推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的重大意義，做出了加快推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的重大部署。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2019年年底，全國(guó)60周歲及以上老年人口共25 388萬(wàn)，占總?cè)丝诘?8.1%，其中65周歲及以上老年人口17 603萬(wàn)，占總?cè)丝诘?2.6%。我國(guó)已進(jìn)入了人口老齡化加快發(fā)展期，老年人的治療看護(hù)需求日益突出，完成“健康老齡化”成為一項(xiàng)緊要的社會(huì)發(fā)展任務(wù)。醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合的新型養(yǎng)老形式恰是迎合了老齡社會(huì)健全發(fā)展的方針，它是以基本養(yǎng)老服務(wù)為基礎(chǔ)，在供應(yīng)生活照料、進(jìn)行心靈慰藉的基礎(chǔ)上，偏重提升疾病診療護(hù)理、健康檢查、大病康復(fù)、臨終關(guān)懷等療養(yǎng)服務(wù)質(zhì)量的服務(wù)方法。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為目前醫(yī)療和養(yǎng)老界廣泛關(guān)注的議題，不管在學(xué)術(shù)鉆研領(lǐng)域還是在國(guó)家決策高度，都成為關(guān)鍵內(nèi)容。自1999年起，我國(guó)開(kāi)始步入老齡化社會(huì)，且老齡化進(jìn)程高于世界平均水平。老年人口持續(xù)上升以及老年病的頻發(fā)，使得對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的需求上升。按照供需數(shù)據(jù)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的供給小于需求，供需處于失衡狀態(tài)。龐大的人口數(shù)量和不斷提升的撫養(yǎng)比對(duì)未來(lái)的養(yǎng)老工作提出了新的要求。老年人口的不斷增多以及老年病頻發(fā)，會(huì)導(dǎo)致空巢老人和自理能力較差的老年人進(jìn)一步增加，若沒(méi)有充足的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行保障，老年人自身的生命質(zhì)量會(huì)降低，增加家庭負(fù)擔(dān)，甚至?xí)l(fā)社會(huì)矛盾。

目前，學(xué)界關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的供需矛盾問(wèn)題的探討主要從以下兩個(gè)方面展開(kāi)。首先，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀方面。第一，基于供給視角。鄧大松、李玉嬌（2018）認(rèn)為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合所存在的供給瓶頸包括政策支持不足、制度供給缺位；韓蘊(yùn)琪、謝舜（2017）在通過(guò)文獻(xiàn)研究后得出，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政府行為存在的問(wèn)題包括資金支持不夠、資源整合力度不大、相關(guān)制度缺失和管理混亂現(xiàn)象，需要進(jìn)行供給側(cè)改革；黃坤、方永勝（2019）認(rèn)為，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)存在的問(wèn)題包括制度政策不完善、人才短缺、投資成本高、可持續(xù)供給資金供給不足、供給主體單一、評(píng)估機(jī)制缺失、資源利用率低；上述學(xué)者都認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的供給瓶頸包括制度碎片化以及政府職能的不明確，本文將借鑒上述學(xué)者的觀點(diǎn)，同時(shí)結(jié)合缺乏專業(yè)人才團(tuán)隊(duì)這個(gè)角度來(lái)研究醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的供給問(wèn)題。第二，基于需求視角。鄧大松、李玉嬌（2017）認(rèn)為，當(dāng)今醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的需求困境包括支付能力有限及有效需求和需求層次化遞進(jìn)與市場(chǎng)匹配度下降。對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求問(wèn)題，本文在總結(jié)鄧大松、李玉嬌的觀點(diǎn)基礎(chǔ)上，又提出了傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念的影響以及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式產(chǎn)生的費(fèi)用不能納入醫(yī)保報(bào)銷體系這兩個(gè)角度進(jìn)行論述。其次，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的優(yōu)化對(duì)策研究方面。董慧慧（2019）指出，要完善社會(huì)保險(xiǎn)制度、加大資源投入提升醫(yī)護(hù)服務(wù)水平、轉(zhuǎn)變養(yǎng)兒防老傳統(tǒng)觀念以及進(jìn)行規(guī)范化管理；李鳳月、董申琪（2017）認(rèn)為，要加大政策支持力度、規(guī)范醫(yī)療行為，將社會(huì)資本引入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合最初起源于發(fā)達(dá)國(guó)家，人口老齡化形勢(shì)嚴(yán)峻以及傳統(tǒng)的供給方式無(wú)法滿足人們需求的實(shí)際情況，推動(dòng)了政府對(duì)“醫(yī)”和“養(yǎng)”的整合。同春芬、王珊珊（2016）指出，在國(guó)外的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)制研究中，英國(guó)、日本、美國(guó)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面有較為典型的研究成果。具體來(lái)說(shuō)，其成果主要有以下三點(diǎn)：英國(guó)關(guān)于綜合照料項(xiàng)目的研究、日本關(guān)于長(zhǎng)期介護(hù)保險(xiǎn)的研究和美國(guó)關(guān)于PACE計(jì)劃的研究。宋嚴(yán)（2020）指出，英國(guó)采用醫(yī)養(yǎng)整合的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，美國(guó)所采用的是以社區(qū)養(yǎng)老為主的模式，而日本所采用的是醫(yī)療轉(zhuǎn)型的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。上述學(xué)者都認(rèn)為應(yīng)通過(guò)完善制度進(jìn)行優(yōu)化，在此從改善醫(yī)保報(bào)銷體系，構(gòu)建新時(shí)代養(yǎng)老觀念和加強(qiáng)專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)這幾方面加以論述。

國(guó)外醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究比較成熟，無(wú)論是發(fā)展中國(guó)家還是發(fā)達(dá)國(guó)家，老年人口數(shù)量增多是必然趨勢(shì)，同時(shí)隨著生活水平的提高，人們對(duì)于養(yǎng)老服務(wù)要求提高，所以對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的研究顯得格外重要。在該模式下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)有完善的產(chǎn)業(yè)鏈和服務(wù)鏈，支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)品牌化、連鎖化、規(guī)模化、集群化發(fā)展，形成一批產(chǎn)業(yè)鏈長(zhǎng)、覆蓋領(lǐng)域廣、競(jìng)爭(zhēng)力強(qiáng)、經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益顯著的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和產(chǎn)業(yè)集群。

二、投資集團(tuán)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的問(wèn)題分析

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的主體是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在該模式下，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)針對(duì)入住老人除提供生活照料和文體活動(dòng)之外，還設(shè)置了包括診療、護(hù)理、康復(fù)、健康教育、健康體檢與評(píng)估、日常保健、心理輔導(dǎo)等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)健康會(huì)所、介護(hù)中心，通過(guò)與第三方和周邊醫(yī)院建立合作機(jī)制，并對(duì)接醫(yī)院老年科，為老人定期提供個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)已基本實(shí)現(xiàn)了“小病不出養(yǎng)老院，大病不出醫(yī)院”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)特色。但是在機(jī)構(gòu)運(yùn)行過(guò)程中，很難達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，在分析集團(tuán)式投資醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的現(xiàn)狀后，將主要問(wèn)題歸納為以下四個(gè)方面。

（一）制度碎片化，政府機(jī)構(gòu)職權(quán)不明確

根據(jù)對(duì)該醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目情況的分析來(lái)看，主要的問(wèn)題就是對(duì)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)內(nèi)的養(yǎng)老服務(wù)還缺乏制度、法律和政策的支持。在政府各部門(mén)之間，尤其是民政部門(mén)、衛(wèi)生部門(mén)和財(cái)政部門(mén)等缺乏有效地溝通和協(xié)調(diào)，機(jī)構(gòu)內(nèi)部松散，沒(méi)有形成一定的協(xié)作機(jī)制。尤其是在一些失能失智或者臥床殘疾的老年人需要緊急服務(wù)時(shí)，不能做到及時(shí)救助，工作效率較低。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)制中，涉及社保、衛(wèi)生、民政三條主線，然而就目前的協(xié)作情況來(lái)看，這三條主線呈現(xiàn)分立的狀態(tài)。這樣的狀況導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式受制度分設(shè)、財(cái)政分割等因素的制約，使得各部門(mén)在政策的調(diào)整和落實(shí)上存在一定的分歧。

（二）資源整合力度不大，缺乏專業(yè)的人員和團(tuán)隊(duì)

在該模式下，醫(yī)護(hù)人員的構(gòu)成呈以下特征：一是由于工作強(qiáng)度較大、工資待遇比較低，所以使得招聘到的護(hù)理人員學(xué)歷層次偏低，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)很難聘請(qǐng)到高學(xué)歷的專業(yè)護(hù)理人員。二是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的人員崗位面臨吸引力不足且人才流失率較高的困境，導(dǎo)致具有高級(jí)專業(yè)素質(zhì)的護(hù)理人員較少且流失嚴(yán)重。養(yǎng)老行業(yè)的特征是風(fēng)險(xiǎn)大、投入多、利潤(rùn)較低，再加上一些醫(yī)療服務(wù)的保障、設(shè)備的購(gòu)買以及聘請(qǐng)醫(yī)護(hù)人員的工資，成本投入十分大?，F(xiàn)階段，由于政策的滯后效應(yīng)，我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的供給主體較為單一，大多數(shù)的供給主體為公有機(jī)構(gòu)，民營(yíng)力量投入不足，積極性不高。加之政府對(duì)于公有機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)有很多財(cái)政和政策上的支持，無(wú)論是在設(shè)備的購(gòu)置還是在醫(yī)護(hù)人員工資的支出等方面都有財(cái)政補(bǔ)助。然而，對(duì)于民營(yíng)等其他類型的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還未建立有效的資金投入機(jī)制，從而導(dǎo)致民營(yíng)性質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的服務(wù)積極性不高。

（三）收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較高

集團(tuán)式投資醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較高，這對(duì)于收入水平不高、收入來(lái)源較少的老年人來(lái)說(shuō)是一筆不小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致眾多老年人即便需要這些養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)，也會(huì)放棄入住較為專業(yè)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，這一現(xiàn)象使得養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)際購(gòu)買量較低，人員入住率低，有效需求不足，不能有效地緩解人口老齡化。同時(shí)，老年人在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)所產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)不能進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷，老人在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中所產(chǎn)生的費(fèi)用只能由個(gè)人的養(yǎng)老金或者子女出資承擔(dān)，這種醫(yī)保制度不完善的現(xiàn)象導(dǎo)致很多老年人在選擇養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)會(huì)心存顧慮，選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的人數(shù)極大減少。

（四）受傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念的影響

在傳統(tǒng)觀念中，“養(yǎng)兒防老”是養(yǎng)老的主要形式。大多數(shù)人認(rèn)為生兒育女的主要原因，就是希望自己年老時(shí)能夠老有所依，認(rèn)為老人在年輕時(shí)的默默付出，是希望自己年老之后兒女能承擔(dān)贍養(yǎng)自己的責(zé)任。于是社會(huì)上會(huì)有這樣一種觀念：將老人送到養(yǎng)老院，就是不孝的行為，被送進(jìn)養(yǎng)老院的老人也會(huì)受到周圍人的議論。這一觀念也直接影響著養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的進(jìn)一步發(fā)展，阻礙著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合制度的落實(shí)。

三、完善集團(tuán)式投資醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的對(duì)策

從分析現(xiàn)狀問(wèn)題可以得出，影響集團(tuán)式投資醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)發(fā)展的因素主要有制度缺失、人才隊(duì)伍建設(shè)落后、服務(wù)定位不夠明晰、傳統(tǒng)觀念的影響。因此，在完善集團(tuán)式投資醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)發(fā)展的對(duì)策方面，也分別針對(duì)上述四個(gè)方面，探討如何進(jìn)一步改善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀。

（一）明確政府職權(quán)，加快制度落實(shí)

相關(guān)部門(mén)需要明晰管理權(quán)限，避免“多龍治水”現(xiàn)象。首先，對(duì)于政府來(lái)說(shuō)，要扮演好收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)“裁判員”這一角色，同時(shí)要在理念方面堅(jiān)持人人共享養(yǎng)老服務(wù)這一原則，在實(shí)踐方面擴(kuò)大養(yǎng)老補(bǔ)貼的這一范疇。在這一過(guò)程中，政府既要不斷地去吸收一定的社會(huì)力量參與到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)當(dāng)中去，也要加強(qiáng)對(duì)于相關(guān)配套措施的準(zhǔn)備，防止“缺位”現(xiàn)象的發(fā)生，政府還需要在尊重市場(chǎng)規(guī)律，推動(dòng)市場(chǎng)配置醫(yī)養(yǎng)資源、發(fā)展醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)的同時(shí)，保障老年人的基本權(quán)利，確保他們能夠享受到相對(duì)公平的待遇。同時(shí)，還要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)行為的監(jiān)督檢查，建立符合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)構(gòu)考核體系。

（二）加大資源整合和投入力度，加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)

要合理分配醫(yī)養(yǎng)結(jié)合資源，從提高養(yǎng)老服務(wù)人才的質(zhì)量和數(shù)量方面著手。首先，要在高校中創(chuàng)新老年服務(wù)專業(yè)，進(jìn)行護(hù)理技能的精準(zhǔn)定位，并且在招生和就業(yè)時(shí)給予一定優(yōu)惠政策，比如招生時(shí)減免部分學(xué)費(fèi)、畢業(yè)后可以參考“大學(xué)生村官”的待遇方式，提高社會(huì)對(duì)該職業(yè)的認(rèn)同度，培養(yǎng)合格的養(yǎng)老護(hù)理人員。加強(qiáng)對(duì)工作人員的社會(huì)保障，維護(hù)職工合法權(quán)益。其次，應(yīng)注重對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員的技能考核，在機(jī)構(gòu)內(nèi)部要定期進(jìn)行知識(shí)技能的競(jìng)賽和實(shí)操訓(xùn)練并進(jìn)行考核，考核成績(jī)及格的員工可以得到一定獎(jiǎng)勵(lì)，獲得職業(yè)滿足感。解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的用人問(wèn)題時(shí)，在利用機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)理資源的基礎(chǔ)上可以通過(guò)結(jié)合其他社會(huì)資源的方式，成立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作人員培訓(xùn)基地。最后，每一位勞動(dòng)者的勞動(dòng)都是有價(jià)值的，這種價(jià)值可以是物質(zhì)上的也可以是精神上的，應(yīng)適度提高機(jī)構(gòu)工作人員的待遇水平，確保養(yǎng)老護(hù)理人員的工資不低于社會(huì)平均工資水平，建立公平的工資機(jī)制，穩(wěn)定養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的人才隊(duì)伍。

（三）明確服務(wù)定位

我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)在不斷地發(fā)展，人們對(duì)于養(yǎng)老問(wèn)題的重視程度也在不斷提升。我國(guó)人民對(duì)于養(yǎng)老模式的選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式轉(zhuǎn)變，但是這種模式在不斷發(fā)展的過(guò)程中，需要循序漸進(jìn)，還需要結(jié)合每個(gè)省份的實(shí)際情況逐步發(fā)展。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合制度的推進(jìn)，取決于醫(yī)保政策的完善，例如當(dāng)老年人在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，這部分費(fèi)用是否能夠納入醫(yī)保報(bào)銷的范圍。要想把醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷體系，相關(guān)部門(mén)就應(yīng)更加明確在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中提供醫(yī)療服務(wù)的重要性，同時(shí)加強(qiáng)規(guī)范化建設(shè)，以此來(lái)提高養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)的協(xié)調(diào)發(fā)展。

（四）加大宣傳力度，構(gòu)建新時(shí)代養(yǎng)老觀念

受傳統(tǒng)觀念影響，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展緩慢，要通過(guò)社會(huì)輿論的力量逐漸轉(zhuǎn)變國(guó)民養(yǎng)老觀念，構(gòu)建新時(shí)代養(yǎng)老觀念。進(jìn)入新時(shí)代，隨著全面小康社會(huì)的到來(lái)，老年人需要的不僅是物質(zhì)的滿足，更多的是精神價(jià)值的實(shí)現(xiàn)，所以只有從內(nèi)心去理解，才能有更多的人去接受機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，從而進(jìn)一步推進(jìn)養(yǎng)老方式改革。

總之，集團(tuán)式投資醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的發(fā)展順應(yīng)了老齡化發(fā)展潮流，如何提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的有效供給顯得格外重要。這不僅要政府從制度上不斷進(jìn)行完善，同時(shí)也需要社會(huì)組織、個(gè)人等共同配合，從而推動(dòng)集團(tuán)式投資醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)向更高水平發(fā)展。